书城医学儿科临证医案
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第14章 肺 系 疾 病 (7)

第一节肺 系 疾 病 (7)

综合历代医家观点,认为本病病理变化的主要脏器以肺为主,涉及脾、肾,后期累及心。因此,哮喘发作期病多在肺,以邪实为主,证分寒性、热性、外寒内热、肺实肾虚;久病正气不足,临床常出现肺、脾、肾三脏虚弱,气、阴、阳不足的现象,表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的证候。

病案一

蒋某,男,12岁。

1986年10月7日就诊:患者咳喘8天。1周来咳喘发作较甚,服氨茶碱、气喘片未能控制。鼻塞流涕,咳嗽气急胸闷,咳痰不畅,难以平卧,苔薄白而滑,脉浮细而数。风寒外束,痰饮内伏,肺失宣降。治拟疏风散寒,宣肺化痰平喘。

处方:麻黄6克,杏仁9克,甘草5克,荆芥9克,防风9克,僵蚕9克,蝉蜕4克,炙紫苏子9克,莱菔子9克,白芥子4克,紫菀9克,百部9克,细辛2克。

3剂后咳减喘平。再予原方,去白芥子、细辛、防风,加白前9克,前胡9克,桔梗45克。连服14剂,哮喘完全平复。

按语:王公正认为,哮喘病人多为过敏体质,气道里高反应性。然在诸多致敏因子中,以对寒冷过敏为最甚,故治疗哮喘首先散寒解表,宣肺达邪。张子和所谓“凡解表者,皆汗法也”。此顺其生机,祛邪外达,切忌寒凉止遏。方中麻黄乃发汗大将,平喘圣药,合二虫(僵蚕、蝉蜕)有解痉平喘抗过敏之用;紫苏子、莱菔子、白芥子豁痰下气;荆芥、防风疏风解表;紫菀、百部润肺止咳;细辛温肺化饮;杏仁润利气机;甘草调药。王公正认为,小儿过敏乃“因病致虚,因虚致敏”,只要病邪祛除,生机恢复,过敏自除。(《古今名医临证金鉴·王公正》)

病案二

姜某,男,7岁。

初诊:1个月前因接触敌敌畏(农业杀虫药,现已停止生产)而哮喘,夜间重,不能平卧,端肩,大汗淋漓。曾服中西药均无效,而入我院。查体见发育营养一般,呼吸急促,轻度鼻煽,无发绀,轻度桶状胸。叩诊清音,双肺满布喘鸣音,无湿啰音,心腹正常,肝肋下15厘米,剑下45厘米,无叩压痛。肝功能正常,白细胞14818×109/L,中性粒细胞047,嗜酸粒细胞017。西医诊断为支气管哮喘。中医辨证为肺蕴痰热,失其肃降。当肃肺降逆,清化痰热。

处方:青黛3克,白果9克,百合9克,紫菀9克,紫苏子6克,莱菔子6克,五倍子6克。

二诊:服上药4剂后,喘患稍见好转,但夜间仍重,依前方加减。

处方:青黛3克,白果12克,百合9克,紫苏子6克,寒水石9克。

三诊:服上药3剂后。喘明显减轻,精神食欲好转,双肺听诊有少许喘鸣音。

处方:青黛3克,白果2克,百合9克,莱菔子6克,紫苏子6克。4剂。

四诊:呼吸平稳,喘憋消失,带药出院。

处方:青黛3克,白果2克,百合9克,乌梅9克,寒水石9克。

按语:此例患儿因阵发性哮喘1个月,用中西药无效而住院。入院时,王鹏飞老医生认为,患儿属肺蕴痰热,失其肃降而喘。予肃肺降逆清化痰热。服中药7剂,喘明显好转,哮喘未大发作,服11剂药后呼吸平稳出院。方中用紫苏子、莱菔子降逆化痰平喘;因肺为娇脏,用紫苏子、莱菔子因泄肺气太甚,故用白果护肝敛肺,白果配紫苏子或莱菔子,一降一敛,降气而不伤肺;紫菀辛苦微温,辛而不燥,温而不补,润肺下气,化痰定喘;后用百合、乌梅,可固肺生津。(《王鹏飞儿科临床经验选·哮喘》)

病案三

朱某,男,9岁。

1963年9月13日就诊。患哮喘已5年,经常发作。近又感邪引起宿哮复发,喘咳甚剧,痰多而黏,舌红苔薄白,脉浮数。为肺热兼有表邪。治拟疏解清热。

处方:麻黄3克,杏仁6克,生白果7枚,桑白皮6克,紫苏子6克,紫菀6克,款冬花9克,姜半夏9克,橘红3克,清甘草24克,黄芩45克。3剂喘平。

按语:本例属外感风寒,内蕴痰热之哮病,治以千金定喘汤。方中麻、杏、苏、夏疏表化痰,紫菀、款冬、桑皮、黄芩清热润肺,白果降气定喘,橘红、甘草和中顺气。服3剂后,其喘即止。若无痰热者,则桑皮、黄芩之类恒用。(《幼科刍言·董廷瑶》)

病案四

谈某,男,6岁。

初诊:哮喘4年,受寒必发。近日来咳嗽,痰多白沫。昨夜立喘不能平卧,微恶寒,舌白,脉浮数。此是外感风寒,内伏痰浊所致。拟温肺化痰。小青龙汤加减治之。

处方:川桂枝45克,白芍9克,五味子3克,干姜24克,茯苓9克,杏仁9克,瓜蒌皮9克,姜半夏9克,陈皮45克,甘草3克。2剂。

二诊:进药以后,咳嗽反增,入夜气急未平。湿痰久留,肺肾两虚,非温不可。仍用前法,加用厚朴、黑锡丹,肺肾两顾。

处方:桂皮45克,白芍9克,厚朴3克,五味子3克,干姜24克,杏仁9克,黑锡丹9克,茯苓9克,姜半夏9克,枇杷叶9克,甘草3克。3剂。

三诊,哮喘略平,咳嗽痰多,夜寐有汗,舌白,脉转濡滑。肺肾之气纳降无能。再投温化宣肺。

处方:桂枝3克,白芍9克,厚朴3克,五味子24克,干姜24克,杏仁9克,黑锡丹9克,茯苓9克,炙紫菀45克,枇杷叶9克。3剂。

四诊:咳止喘平,夜寐多汗,手足常冷,舌白,脉濡。肺气宣后,气阴两伤。转用补气固表敛汗。

处方:太子参9克,黄芪9克,牡蛎3克,五味子24克,炒白术9克,浮小麦9克,麻黄根9克,大枣9枚。3剂。

按语:本例是外感风寒,内伏痰饮所致之哮喘,通常以解表化饮为治。但是病迁延已久,肺、脾、肾虚,还防过分发展,有耗阴伤阳之弊。故方用小青龙汤去麻、辛二味加用厚朴、杏仁法,化湿平喘;再加黑锡丹肺肾两顾,哮喘平静;后转用牡蛎散补气固表敛汗,标本兼顾。(《上海老中医经验选编·陈景文》)

病案五

王某,女,10岁。

初诊:哮喘反复发作8年,加重1周。刻诊:咳嗽、哮喘兼作,动则喘甚,有时不能平卧,痰多色白,面白神倦,眼神不灵,胸闷气促,纳食不馨,二便正常,苔白舌淡而润,脉沉细。证属肺脾肾素禀不足,久病正虚。当以健脾益肾为要,佐以肃肺化痰。

处方:山茱萸10克,熟地黄6克,核桃10克,黄芪10克,炙麻黄6克,杏仁6克,紫苏子6克,法半夏6克,五味子6克,茯苓6克,陈皮3克,甘草2克。5剂。

另紫河车粉20克。每服2克,每日2次。

二诊:药后哮喘显著减轻,精神大振,纳食增加。嘱原方继服10日,隔日1剂,以巩固疗效。

按语:此例患儿体禀素弱,加之患病日久,其正已溃散,精气内伤可想而知,故喘虽属急性发作,也属真虚假实,肺肾失其常度。因此,给予增补摄纳以益其下,再佐宣肺化痰之品疏泄其上,如斯则痰涎自少而喘自平。如被其喘急痰鸣之假象所迷惑,滥用祛痰定喘之品,势必正气更溃,而致病生他变。(《古今名医临证金鉴·秦廉泉》)

病案六

王某,男,13岁。

初诊:哮喘10年,反复发作,咳嗽气喘,夜间尤甚,咳痰不畅,胸闷脉细,舌苔花剥。此肺肾并亏。拟三子贞元饮加减。

处方:紫苏子6克,刀豆6克,五味子3克,当归6克,熟地黄12克,炙甘草12克,百合9克,地枯萝9克。5剂。

二诊:药后喘平,痰量增多,胸闷瘥,夜寐安,胃纳增,脉舌如前。药已奏效,前方加佛耳草9克。5剂。

三诊:近因天气寒冷,受凉后哮喘复发,但症状较前为轻,面赤肢冷,舌红脉细滑,续予前方加减。

处方:紫苏子6克,刀豆6克,五味子3克,炙甘草12克,百合9克,地枯萝9克,白前9克,南沙参9克,苦杏仁9克。5剂。

按语:肺为气之主,肾为气之根,肺虚则气无所主,肾虚则气不摄纳。今咳嗽气喘,久发不已,病在肺、肾。魏长春的自拟验方三子贞元饮,去白芥子、莱菔子,加五味子、刀豆敛肺气,纳肾气,服后咳喘俱减,病情缓解。作者虽未明申为阴虚之证,但据舌红,苔花剥,脉细,哮喘10年反复发作,咳喘夜间尤甚,判定应为肺肾阴虚。(《中国百年百名中医临床家丛书·魏长春》)

病案七

患者,女,13岁。

2003年11月29日初诊:因喘憋、咳嗽1年,加重10天,来我科就诊。患者1年来反复咳嗽,喘憋,胸闷,10天前因感冒后症状加重,咳嗽,痰多,色黄质黏,不易咳出,有时痰中带血,恶寒无发热。在当地医院多次住院治疗,诊断为支气管哮喘,服用沙丁胺醇(舒喘灵)、海珠异丙肾上腺素(喘息定)、氨茶碱、激素及抗生素治疗,症状仍反复发作。患者纳食甘,睡眠欠佳,大、小便正常;月经规则,本次月经2003年11月27日,正经期第3天,量多,有血块,白带量多、色黄;舌质红,舌边有齿痕,前1/3薄白微黄苔,后2/3白黄腻稍厚苔;脉弦滑数。辨证为痰热阻肺,肺炎宣肃,湿热带下。治以清热化痰宣肺,疏肝健脾。

处方:黄芩10克,半夏10克,葶苈子15克(包煎),紫菀12克,桑白皮15克,地骨皮15克,杏仁10克,炙麻黄8克,甘草4克,板蓝根15克,白术10克,生薏苡仁30克,柴胡10克,白芍12克,太子参30克,女贞子10克,墨旱莲15克,紫草15克,珍珠母30克(先煎)。7剂。水煎服,每日2次。

12月9日二诊: 患者喘憋已平息,仍有轻微咳嗽,睡眠正常,纳食不甘,大小便正常,舌质淡红,薄白苔,脉弦滑。上方加减治疗2周。随访8个月,病情平稳,咳喘未发。

按语:方中黄芩燥湿清热,长于清泻肺火,半夏配黄芩清肺化痰,治疗痰热阻肺,为君药;葶苈子、地骨皮、桑白皮均能清泻肺热,葶苈子又能下气平喘,通泻大便;紫菀润肺下气,消痰止咳,温润不燥;杏仁止咳平喘,润肠通便;脾的运化功能正常,则痰湿不生,因此佐以白术、生薏苡仁健脾祛湿,防止生痰;肺的宣发肃降,有赖于肝的疏泄,只有肝的疏泄功能正常,气机调畅,才能保证肺的出入有序,宣降有度,故用柴胡配白芍疏肝柔肝,调畅气机;痰热易于伤阴,肺阴充足,肺的功能才能正常,肾为一身阴液之根本,因而用女贞子、墨旱莲滋补肾阴而养肺阴,养阴而不滋腻,且有化痰作用。合方可协调各脏腑功能,使痰热消,气机畅,咳嗽止。(《郭赛珊治疗痰热阻肺型咳嗽的经验·哮喘》)

病案八

白某,男,12岁。

2002年4月27日初诊:哮喘5年,近2日复喘,咳嗽有黄痰,昼轻夜重,舌质红,舌根部淡黄腻苔,脉细滑数。听诊:心肺正常。辨证为痰热蕴肺,外感风寒。治法:清热化痰,疏风散寒,降气平逆。

处方:麻黄3克,射干10克,辛夷6克,黄芩10克,瓜蒌20克,浮海石15克,法半夏10克,鱼腥草30克,败酱草15克,苦桔梗6克,生甘草6克,冬瓜子10克,旋覆花10克,赭石20克,五味子10克,白果6克,野菊花10克,枇杷叶10克。6剂,水煎服。

二诊:6日后咳喘明显减轻,痰少不黄,舌红苔黄,脉滑略数。再以原方加减15剂后,诸症消除。观察1年,未复发。(《北京中医·周耀庭治疗哮喘病的经验》)

病案九

孙某,女,4岁。

1991年6月13日初诊:频繁咳嗽1周。患儿1周前因外感引起咳嗽频作,痰多,喉鸣,时有喘促,憋气,伴纳呆,便秘,小便黄赤。曾在某医院拍胸片诊断为支气管哮喘。服用蜜炼川贝膏及止咳化痰中药无效而就诊。现症见咳嗽喘促,喉鸣纳呆,便秘,溲赤,既往曾患支气管炎。患儿面色不华,神情紧张,两目发红,微突,呼吸急促,三凹征,咽部微红;扁桃体Ⅰ度肿大;心率120次/分,律整;两肺布满干鸣音及痰鸣音;舌红苔白厚,脉滑数。血常规:白细胞136×109/L,中性粒细胞068,淋巴细胞032。胸透:两肺纹理明显增粗,有模糊阴影。西医诊断为支气管哮喘。中医诊断为哮喘肺胃热盛型。

处方:焦山楂12克,焦神曲12克,焦麦芽12克,半夏6克,陈皮6克,炒莱菔子6克,连翘9克,桔梗8克,杏仁8克,前胡8克,炙枇杷叶10克,山豆根10克,射干9克,佩兰10克,黄芩9克。水煎服,取汁150毫升。

二诊:服上药3剂,精神霍然,病情大减。现症偶咳,睡眠前微喘,但时间短暂。饮食、二便可,舌质淡红苔白,脉滑数。继前方加葶苈子6克,百部8克,薏苡仁10克,以增利湿化痰止咳之力。3剂而愈。(《临床中医家马新云·哮喘》)

按语:此患儿曾因外感诱发咳嗽频作,痰多喉鸣,时有喘促,伴纳呆,便秘,小便黄赤。本属脾胃热盛,应予清热和胃在先,配以利咽解毒,宣肺止嗽为法。而某院予蜜炼川贝膏服用实为病重药轻,故疗效甚微。视其病证处以焦山楂、焦神曲、焦麦芽、半夏、陈皮、炒莱菔子、连翘以清热和胃,消导通下,给邪以出路,祛热源之根;配以桔梗、杏仁、前胡、炙枇杷叶宣肺化痰止咳,同时炙枇杷叶又有和胃通降,消食降逆之效;山豆根、射干为利咽解毒,消肿止痛之要药;佩兰取其芳香醒脾化湿,以助消导健脾之力;黄芩不仅清肺泻火,燥湿止咳,又有内消外解之力。故使哮喘病而愈。(《临床中医家·马新云》)

(刘海鹏付鹏)