第一节肺 系 疾 病 (7)
综合历代医家观点，认为本病病理变化的主要脏器以肺为主，涉及脾、肾，后期累及心。因此，哮喘发作期病多在肺，以邪实为主，证分寒性、热性、外寒内热、肺实肾虚；久病正气不足，临床常出现肺、脾、肾三脏虚弱，气、阴、阳不足的现象，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的证候。
病案一
蒋某，男，12岁。
1986年10月7日就诊：患者咳喘8天。1周来咳喘发作较甚，服氨茶碱、气喘片未能控制。鼻塞流涕，咳嗽气急胸闷，咳痰不畅，难以平卧，苔薄白而滑，脉浮细而数。风寒外束，痰饮内伏，肺失宣降。治拟疏风散寒，宣肺化痰平喘。
处方：麻黄6克，杏仁9克，甘草5克，荆芥9克，防风9克，僵蚕9克，蝉蜕4克，炙紫苏子9克，莱菔子9克，白芥子4克，紫菀9克，百部9克，细辛2克。
3剂后咳减喘平。再予原方，去白芥子、细辛、防风，加白前9克，前胡9克，桔梗45克。连服14剂，哮喘完全平复。
按语：王公正认为，哮喘病人多为过敏体质，气道里高反应性。然在诸多致敏因子中，以对寒冷过敏为最甚，故治疗哮喘首先散寒解表，宣肺达邪。张子和所谓“凡解表者，皆汗法也”。此顺其生机，祛邪外达，切忌寒凉止遏。方中麻黄乃发汗大将，平喘圣药，合二虫（僵蚕、蝉蜕）有解痉平喘抗过敏之用；紫苏子、莱菔子、白芥子豁痰下气；荆芥、防风疏风解表；紫菀、百部润肺止咳；细辛温肺化饮；杏仁润利气机；甘草调药。王公正认为，小儿过敏乃“因病致虚，因虚致敏”，只要病邪祛除，生机恢复，过敏自除。（《古今名医临证金鉴·王公正》）
病案二
姜某，男，7岁。
初诊：1个月前因接触敌敌畏（农业杀虫药，现已停止生产）而哮喘，夜间重，不能平卧，端肩，大汗淋漓。曾服中西药均无效，而入我院。查体见发育营养一般，呼吸急促，轻度鼻煽，无发绀，轻度桶状胸。叩诊清音，双肺满布喘鸣音，无湿啰音，心腹正常，肝肋下15厘米，剑下45厘米，无叩压痛。肝功能正常，白细胞14818×109／L，中性粒细胞047，嗜酸粒细胞017。西医诊断为支气管哮喘。中医辨证为肺蕴痰热，失其肃降。当肃肺降逆，清化痰热。
处方：青黛3克，白果9克，百合9克，紫菀9克，紫苏子6克，莱菔子6克，五倍子6克。
二诊：服上药4剂后，喘患稍见好转，但夜间仍重，依前方加减。
处方：青黛3克，白果12克，百合9克，紫苏子6克，寒水石9克。
三诊：服上药3剂后。喘明显减轻，精神食欲好转，双肺听诊有少许喘鸣音。
处方：青黛3克，白果2克，百合9克，莱菔子6克，紫苏子6克。4剂。
四诊：呼吸平稳，喘憋消失，带药出院。
处方：青黛3克，白果2克，百合9克，乌梅9克，寒水石9克。
按语：此例患儿因阵发性哮喘1个月，用中西药无效而住院。入院时，王鹏飞老医生认为，患儿属肺蕴痰热，失其肃降而喘。予肃肺降逆清化痰热。服中药7剂，喘明显好转，哮喘未大发作，服11剂药后呼吸平稳出院。方中用紫苏子、莱菔子降逆化痰平喘；因肺为娇脏，用紫苏子、莱菔子因泄肺气太甚，故用白果护肝敛肺，白果配紫苏子或莱菔子，一降一敛，降气而不伤肺；紫菀辛苦微温，辛而不燥，温而不补，润肺下气，化痰定喘；后用百合、乌梅，可固肺生津。（《王鹏飞儿科临床经验选·哮喘》）
病案三
朱某，男，9岁。
1963年9月13日就诊。患哮喘已5年，经常发作。近又感邪引起宿哮复发，喘咳甚剧，痰多而黏，舌红苔薄白，脉浮数。为肺热兼有表邪。治拟疏解清热。
处方：麻黄3克，杏仁6克，生白果7枚，桑白皮6克，紫苏子6克，紫菀6克，款冬花9克，姜半夏9克，橘红3克，清甘草24克，黄芩45克。3剂喘平。
按语：本例属外感风寒，内蕴痰热之哮病，治以千金定喘汤。方中麻、杏、苏、夏疏表化痰，紫菀、款冬、桑皮、黄芩清热润肺，白果降气定喘，橘红、甘草和中顺气。服3剂后，其喘即止。若无痰热者，则桑皮、黄芩之类恒用。（《幼科刍言·董廷瑶》）
病案四
谈某，男，6岁。
初诊：哮喘4年，受寒必发。近日来咳嗽，痰多白沫。昨夜立喘不能平卧，微恶寒，舌白，脉浮数。此是外感风寒，内伏痰浊所致。拟温肺化痰。小青龙汤加减治之。
处方：川桂枝45克，白芍9克，五味子3克，干姜24克，茯苓9克，杏仁9克，瓜蒌皮9克，姜半夏9克，陈皮45克，甘草3克。2剂。
二诊：进药以后，咳嗽反增，入夜气急未平。湿痰久留，肺肾两虚，非温不可。仍用前法，加用厚朴、黑锡丹，肺肾两顾。
处方：桂皮45克，白芍9克，厚朴3克，五味子3克，干姜24克，杏仁9克，黑锡丹9克，茯苓9克，姜半夏9克，枇杷叶9克，甘草3克。3剂。
三诊，哮喘略平，咳嗽痰多，夜寐有汗，舌白，脉转濡滑。肺肾之气纳降无能。再投温化宣肺。
处方：桂枝3克，白芍9克，厚朴3克，五味子24克，干姜24克，杏仁9克，黑锡丹9克，茯苓9克，炙紫菀45克，枇杷叶9克。3剂。
四诊：咳止喘平，夜寐多汗，手足常冷，舌白，脉濡。肺气宣后，气阴两伤。转用补气固表敛汗。
处方：太子参9克，黄芪9克，牡蛎3克，五味子24克，炒白术9克，浮小麦9克，麻黄根9克，大枣9枚。3剂。
按语：本例是外感风寒，内伏痰饮所致之哮喘，通常以解表化饮为治。但是病迁延已久，肺、脾、肾虚，还防过分发展，有耗阴伤阳之弊。故方用小青龙汤去麻、辛二味加用厚朴、杏仁法，化湿平喘；再加黑锡丹肺肾两顾，哮喘平静；后转用牡蛎散补气固表敛汗，标本兼顾。（《上海老中医经验选编·陈景文》）
病案五
王某，女，10岁。
初诊：哮喘反复发作8年，加重1周。刻诊：咳嗽、哮喘兼作，动则喘甚，有时不能平卧，痰多色白，面白神倦，眼神不灵，胸闷气促，纳食不馨，二便正常，苔白舌淡而润，脉沉细。证属肺脾肾素禀不足，久病正虚。当以健脾益肾为要，佐以肃肺化痰。
处方：山茱萸10克，熟地黄6克，核桃10克，黄芪10克，炙麻黄6克，杏仁6克，紫苏子6克，法半夏6克，五味子6克，茯苓6克，陈皮3克，甘草2克。5剂。
另紫河车粉20克。每服2克，每日2次。
二诊：药后哮喘显著减轻，精神大振，纳食增加。嘱原方继服10日，隔日1剂，以巩固疗效。
按语：此例患儿体禀素弱，加之患病日久，其正已溃散，精气内伤可想而知，故喘虽属急性发作，也属真虚假实，肺肾失其常度。因此，给予增补摄纳以益其下，再佐宣肺化痰之品疏泄其上，如斯则痰涎自少而喘自平。如被其喘急痰鸣之假象所迷惑，滥用祛痰定喘之品，势必正气更溃，而致病生他变。（《古今名医临证金鉴·秦廉泉》）
病案六
王某，男，13岁。
初诊：哮喘10年，反复发作，咳嗽气喘，夜间尤甚，咳痰不畅，胸闷脉细，舌苔花剥。此肺肾并亏。拟三子贞元饮加减。
处方：紫苏子6克，刀豆6克，五味子3克，当归6克，熟地黄12克，炙甘草12克，百合9克，地枯萝9克。5剂。
二诊：药后喘平，痰量增多，胸闷瘥，夜寐安，胃纳增，脉舌如前。药已奏效，前方加佛耳草9克。5剂。
三诊：近因天气寒冷，受凉后哮喘复发，但症状较前为轻，面赤肢冷，舌红脉细滑，续予前方加减。
处方：紫苏子6克，刀豆6克，五味子3克，炙甘草12克，百合9克，地枯萝9克，白前9克，南沙参9克，苦杏仁9克。5剂。
按语：肺为气之主，肾为气之根，肺虚则气无所主，肾虚则气不摄纳。今咳嗽气喘，久发不已，病在肺、肾。魏长春的自拟验方三子贞元饮，去白芥子、莱菔子，加五味子、刀豆敛肺气，纳肾气，服后咳喘俱减，病情缓解。作者虽未明申为阴虚之证，但据舌红，苔花剥，脉细，哮喘10年反复发作，咳喘夜间尤甚，判定应为肺肾阴虚。（《中国百年百名中医临床家丛书·魏长春》）
病案七
患者，女，13岁。
2003年11月29日初诊：因喘憋、咳嗽1年，加重10天，来我科就诊。患者1年来反复咳嗽，喘憋，胸闷，10天前因感冒后症状加重，咳嗽，痰多，色黄质黏，不易咳出，有时痰中带血，恶寒无发热。在当地医院多次住院治疗，诊断为支气管哮喘，服用沙丁胺醇（舒喘灵）、海珠异丙肾上腺素（喘息定）、氨茶碱、激素及抗生素治疗，症状仍反复发作。患者纳食甘，睡眠欠佳，大、小便正常；月经规则，本次月经2003年11月27日，正经期第3天，量多，有血块，白带量多、色黄；舌质红，舌边有齿痕，前1/3薄白微黄苔，后2/3白黄腻稍厚苔；脉弦滑数。辨证为痰热阻肺，肺炎宣肃，湿热带下。治以清热化痰宣肺，疏肝健脾。
处方：黄芩10克，半夏10克，葶苈子15克（包煎），紫菀12克，桑白皮15克，地骨皮15克，杏仁10克，炙麻黄8克，甘草4克，板蓝根15克，白术10克，生薏苡仁30克，柴胡10克，白芍12克，太子参30克，女贞子10克，墨旱莲15克，紫草15克，珍珠母30克（先煎）。7剂。水煎服，每日2次。
12月9日二诊： 患者喘憋已平息，仍有轻微咳嗽，睡眠正常，纳食不甘，大小便正常，舌质淡红，薄白苔，脉弦滑。上方加减治疗2周。随访8个月，病情平稳，咳喘未发。
按语：方中黄芩燥湿清热，长于清泻肺火，半夏配黄芩清肺化痰，治疗痰热阻肺，为君药；葶苈子、地骨皮、桑白皮均能清泻肺热，葶苈子又能下气平喘，通泻大便；紫菀润肺下气，消痰止咳，温润不燥；杏仁止咳平喘，润肠通便；脾的运化功能正常，则痰湿不生，因此佐以白术、生薏苡仁健脾祛湿，防止生痰；肺的宣发肃降，有赖于肝的疏泄，只有肝的疏泄功能正常，气机调畅，才能保证肺的出入有序，宣降有度，故用柴胡配白芍疏肝柔肝，调畅气机；痰热易于伤阴，肺阴充足，肺的功能才能正常，肾为一身阴液之根本，因而用女贞子、墨旱莲滋补肾阴而养肺阴，养阴而不滋腻，且有化痰作用。合方可协调各脏腑功能，使痰热消，气机畅，咳嗽止。（《郭赛珊治疗痰热阻肺型咳嗽的经验·哮喘》）
病案八
白某，男，12岁。
2002年4月27日初诊：哮喘5年，近2日复喘，咳嗽有黄痰，昼轻夜重，舌质红，舌根部淡黄腻苔，脉细滑数。听诊：心肺正常。辨证为痰热蕴肺，外感风寒。治法：清热化痰，疏风散寒，降气平逆。
处方：麻黄3克，射干10克，辛夷6克，黄芩10克，瓜蒌20克，浮海石15克，法半夏10克，鱼腥草30克，败酱草15克，苦桔梗6克，生甘草6克，冬瓜子10克，旋覆花10克，赭石20克，五味子10克，白果6克，野菊花10克，枇杷叶10克。6剂，水煎服。
二诊：6日后咳喘明显减轻，痰少不黄，舌红苔黄，脉滑略数。再以原方加减15剂后，诸症消除。观察1年，未复发。（《北京中医·周耀庭治疗哮喘病的经验》）
病案九
孙某，女，4岁。
1991年6月13日初诊：频繁咳嗽1周。患儿1周前因外感引起咳嗽频作，痰多，喉鸣，时有喘促，憋气，伴纳呆，便秘，小便黄赤。曾在某医院拍胸片诊断为支气管哮喘。服用蜜炼川贝膏及止咳化痰中药无效而就诊。现症见咳嗽喘促，喉鸣纳呆，便秘，溲赤，既往曾患支气管炎。患儿面色不华，神情紧张，两目发红，微突，呼吸急促，三凹征，咽部微红；扁桃体Ⅰ度肿大；心率120次/分，律整；两肺布满干鸣音及痰鸣音；舌红苔白厚，脉滑数。血常规：白细胞136×109／L，中性粒细胞068，淋巴细胞032。胸透：两肺纹理明显增粗，有模糊阴影。西医诊断为支气管哮喘。中医诊断为哮喘肺胃热盛型。
处方：焦山楂12克，焦神曲12克，焦麦芽12克，半夏6克，陈皮6克，炒莱菔子6克，连翘9克，桔梗8克，杏仁8克，前胡8克，炙枇杷叶10克，山豆根10克，射干9克，佩兰10克，黄芩9克。水煎服，取汁150毫升。
二诊：服上药3剂，精神霍然，病情大减。现症偶咳，睡眠前微喘，但时间短暂。饮食、二便可，舌质淡红苔白，脉滑数。继前方加葶苈子6克，百部8克，薏苡仁10克，以增利湿化痰止咳之力。3剂而愈。（《临床中医家马新云·哮喘》）
按语：此患儿曾因外感诱发咳嗽频作，痰多喉鸣，时有喘促，伴纳呆，便秘，小便黄赤。本属脾胃热盛，应予清热和胃在先，配以利咽解毒，宣肺止嗽为法。而某院予蜜炼川贝膏服用实为病重药轻，故疗效甚微。视其病证处以焦山楂、焦神曲、焦麦芽、半夏、陈皮、炒莱菔子、连翘以清热和胃，消导通下，给邪以出路，祛热源之根；配以桔梗、杏仁、前胡、炙枇杷叶宣肺化痰止咳，同时炙枇杷叶又有和胃通降，消食降逆之效；山豆根、射干为利咽解毒，消肿止痛之要药；佩兰取其芳香醒脾化湿，以助消导健脾之力；黄芩不仅清肺泻火，燥湿止咳，又有内消外解之力。故使哮喘病而愈。（《临床中医家·马新云》）
（刘海鹏付鹏）