第七节阴津不足型便秘 (2)
治验：郭某，女，52岁，以“间断性大便干结18年，加重5天”为主诉就诊。自述18年前因情志内伤等因素，经常出现大便干结，肠鸣矢气，腹胀纳呆，曾多次到医院就诊，Ｂ超、结肠镜检查无异常发现，对症治疗后，症状时轻时重，5天前，因与家人生气，大便4天未行，欲便不得出，腹中胀痛，心烦不安，前来就诊，体检：左下腹轻度压痛，舌质红苔黄腻，脉滑数。检查：血常规、腹部Ｂ超均正常。辨证分析：患者忧愁思虑，脾伤气结，导致腑气郁滞，肠道失润，传导失职，糟粕内停，不得下行而发本病。治宜泻热导滞，润肠通便。麻子仁丸加味：麻子仁20g，芍药15g，厚朴15g，枳实12g，杏仁12g，大黄6g，蜂蜜15g，甘草9g。3剂，水煎，早、晚分次温服，3天后复诊患者自述服药1剂，大便如羊屎，虽有大便欲出，但努挣乏力，查舌红，苔黄腻，脉弦滑，在上方基础上去枳实，加黄芪30g，陈皮20g，白术12g，以增加补中益气之功效，5剂续服。第三次复诊，自述症状明显减轻，饮食增加，腹胀消失，软便2天一行，查舌质淡，苔薄黄，脉弦，在上方基础上改芍药12g，厚朴9g，杏仁12g，大黄3g，连服8剂，症状消失，随访1年无复发。
［体会］ 便秘在《伤寒论》中有“脾约” “阳结” “阴结”之称，是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。便秘直接原因不外热、实、冷、虚四种，胃肠积热者发为热秘，气机郁滞者发为实秘，阴寒积滞者发为冷秘，气血阴阳不足发为虚秘。而且便秘总以虚实为纲，实者病机在于邪滞胃肠，壅塞不通；虚者病机在于肠失温润，推动无力；虚实之间又常转化，虚实夹杂。其辨证也不外虚实两类，在治法上实者宜通泻，虚者宜润补，虚实之间应标本兼治。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约麻子仁丸主之。”方中麻子仁润肠通便为主药，辅以杏仁降气润肠，芍药养阴和里，大黄苦寒、攻下实热，厚朴苦辛温，消胀除满，枳实苦微寒，破结消痞，三药分量俱从轻减，更取质润多脂之麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通、津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力，使下不伤正，诸药合用，共奏润下缓通之功。
［方源］ 孟磊．麻子仁丸加味治疗便秘57例．河南中医，2004；24（7）：15
4．生地黄白术桃花汤
［方药］ 生地黄、白术各30g，枳实、桃花各10g（如缺桃花，可用桃叶或桃皮、桃仁）。
［用法］ 水煎服，每日1剂，早、晚各1次温服，7天为1个疗程。
［功效］ 增液补气，通调大便。
［应用］ 临床治疗116例，治愈：大便每天1次，性状无异常，排解无不适，在停药半年以后大便仍保持正常96例；好转：大便每天1次，性状无异常，但停药30天以后又见排便困难2例；无效：服药时大便次数和症状正常，但停药后便秘又复发8例。总有效率93.1%。
治验：胡某，男，68岁。大便干结，排解困难已6年多，每3～5天甚至1周1次大便。曾叠用大黄、果导片、开塞露、****等中西医方药治疗，只可缓解一时之苦，一停药便每每久蹲0.5～1小时仍不便，乏力努挣，多需用手指抠出。来诊时已7天未排便，苦不堪言，精神疲困，腰腿软弱，食欲不振。诊见面色少华，唇干，舌淡苔白，脉细无力。此乃年越六旬，肾脾虚亏，阴液干涸，中气不足，大肠传导阻滞所致。诊断：习惯性便秘。治当滋肾健脾，增液补气，通调大便。药用：生地黄、白术各40g，枳实、白桃花各10g。每日1剂，水煎2次，早、晚分服。1剂服完后8小时即排便，便后周身畅爽。连服7剂，大便正常，每日1次。日渐纳增，心旷神怡，腰腿轻便。守原方调理1周收功。随访3年，大便正常。
［体会］ 方中君药生地黄滋肾阴，增津液，润脾土而“长肌肉” “润皮肤荣泽”。臣药白术健脾补气，“生津” “质滋润”，“所以妙处，在于多脂”，使干燥坚硬之大便变调变软，有良好的通便作用，并不引起腹泻。据现代药理研究，白术有“促进肠胃分泌的作用” “便胃肠分泌旺盛，蠕动增速”，大剂量应用，作用尤为显著。枳实宽中下气，能使胃肠运动的收缩节律增加，佐生地黄以行气导滞。李东垣重用白术配枳实为枳术丸，能健脾胃，消气滞，除痞满。使用桃花性味苦平，缓下消积，导泻行水，对肠壁无刺激性，且不腹痛。又能疏通经络，活血消斑，滋润肌肤，“令人好颜色”。现代医学研究，桃花所含主要成分有山柰酚、香豆精、三叶豆苷等，能扩张末梢毛细血管，改善血液循环，促进营养和氧供给。一般认为白桃花入药为好，桃叶、桃皮、桃仁皆性味苦平，能润燥滑肠，通润大便，可作为桃花的代用品。惟桃仁活血祛瘀，孕妇忌服。全方组成用药君臣契合，水土和济，增液补气，通调大便，兼具润肤养颜之功。
［方源］ 翁工清．生地黄白术桃花汤治疗习惯性便秘116例．辽宁中医杂志，2002；29（2）：88
5．舒通汤
［方药］ 玄参30g，麦冬、生地黄各24g，杏仁、枳壳各6g，大黄3g，火麻仁、郁李仁各12g。
［用法］ 每日1剂，水煎服，早、晚各服1次，连服10天为1个疗程。
［功效］ 滋阴生津、润肠通便。
［应用］ 临床治疗230例，治愈125例，治愈率54.3%，显效96例，无效9例，总有效率96.1%。此法见效较慢，但远期疗效可靠，内服后腹部无不适感。
治验：王某，女，53岁。大便干结10余年，努挣难解，伴****疼痛，出鲜血，于2004年4月25日来门诊初诊。10年来，一直大便干燥，3～4日解1次，每次排便痛苦不堪，伴有心烦口干、腹胀腹痛、坐卧不宁，曾服番泻叶只图一时之快，又服火麻仁丸、三黄片等药，疗效不显。舌红少苔，脉细数。证属：阴虚火旺之便秘。处以舒通汤水煎频服，每日1剂，并嘱患者多食新鲜蔬菜水果。服药7剂后复诊，症状减轻，大便变软易解，但仍3～4日解1次。又服药10剂，并嘱其每天按时蹲厕，排便1次，培养良好的排便习惯。10剂药服完后，大便正常，易解出，1日1次，半年后诸症消失。随访1年，效果显著，大便正常。
［体会］ 慢性便秘，属中医“便秘”范畴，其病位在大肠，由大肠传导功能失常，脏腑、津液、气血不足所致，但与肺、脾胃及肾的关系甚为密切。肺与大肠相表里，肺失宣肃，腑气壅滞，津液不布，肺气虚推动无力，则大肠传送无力；脾失健运，糟粕内停，郁久化火，耗伤津液；肾亏温煦无权，不能蒸化津液温润肠道；血虚肠道失滋失润；津液不足，无水行舟诸多因素造成大肠传导失职，而致便秘；通下肠道积滞，调整脏腑气血阴阳平衡，为便秘总的治则。舒通汤中重用玄参养阴生津、清热润肠为主药；辅以麦冬、生地黄滋阴润燥、养阴清热，以增加肠道阴液，润泽大肠，具有养阴清热，润肠通便之功；杏仁具有通宣肺气，润肠通便，有提壶揭盖之效；枳壳行气除满，消痞通腑；大黄泄热润肠；火麻仁、郁李仁富含油脂，质地油润，而具滑利下行之性，能润燥滑肠，缓下秘结。本方妙在寓泻于补，以补药之体做泻药之用，既可攻实，又可防虚，适用于“无水舟停”之证。诸药合用，共奏滋阴生津、润肠通便之效。
［方源］ 李清，等．舒通汤治疗慢性便秘230例．陕西中医，2006；27（3）：305
6．加味五仁丸
［方药］ 桃仁15g，杏仁15g，柏子仁20g，松子仁20g，郁李仁20g，陈皮10g，肉苁蓉15g，牛膝15g，当归15g，瓜蒌仁10g，蜂蜜适量。
［用法］ 上药按一定比例粉碎过筛，炼蜜为丸，丸重10g，每次1丸，每日2～3次，温开水送服。该药由本院制剂室提供，服此药期间，停用其他药物，以20天为1个疗程，均服药后观察1疗程。
［功效］ 润肠通便。
［应用］ 临床治疗120例，痊愈48例，显效57例，有效13例，无效2例。
［体会］ 方中用质润多脂的杏仁为君，入肝、大肠经，以滋肠燥且降肺气，而利大肠传导之职。桃仁为臣，入肝、大肠经，破血行瘀、润燥滑肠，主治血燥便秘。柏子仁、郁李仁、松子仁、肉苁蓉、瓜蒌仁脂润，调脾和胃、补肾益精、润肠通便，共为佐药。复以当归养血和血、润燥滑肠，治肠燥便难，赤痢后重。陈皮，理气行滞，气行则大肠得以运化。牛膝入肾经，散瘀血、补中续绝助十二经气，治心腹之诸痛，疗脐下坚结，炼蜜为丸，更能助其润下之功。诸药合用，润肠通便而不伤津液，所谓“增水行舟，提壶揭盖”之法。
［方源］ 李师，等．加味五仁丸治疗便秘120例．辽宁中医杂志，2004；31（4）：318
7．养阴润燥汤
［方药］ 火麻仁30g，郁李仁、麦冬、玄参各20g，桃仁、厚朴、枳实、杏仁各15g。
［加减］ 热秘加生大黄（后下），气秘加槟榔、木香，虚秘属气虚者加党参、黄芪，血虚者加当归、生地黄，阳虚者加肉苁蓉、牛膝。
［用法］ 开始3～5日用汤剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次200ml左右。见效后改为丸剂，每次15g，早晚各1次，5～7天为1个疗程。
［功效］ 活血祛淤，润燥通便。
［应用］ 临床治疗58例，显效（排便通畅，便软、1～2天1次，随访1年未复发）38例，占65.5%。好转（便润，排便顺通但排便时间无规律时有轻度复发）19例，占32.8%。无效（症状无明显改善）1例，占1.7%。总有效率98.3%。最短治疗2个疗程，最长5个疗程。
治验：李某，女，40岁。习惯性便秘10年以上，近来更甚，每3～5日要服导泻药才能排便，粪如球状，口苦咽干，痞闷纳差，舌苔薄腻，脉弦。属肝脾不和，津亏液耗，内有积滞。治宜增液养阴，行气导滞。给予养阴润燥汤加大黄、槟榔、木香，水煎服，日3次，服2剂后大便软，排便通顺，口苦咽干、痞闷纳差症状减轻，原方去大黄再进3剂，诸症除，排便通畅，间日1次，再进2剂汤药后，以上药为末蜜制为丸，每次15g，每日2次，服2个疗程，随访1年未复发。
［体会］ 习惯性便秘病机为热伤阴液，津液亏耗，或素体阴虚，或气血不足，传导失常。治疗如单用泻法必更伤阴，因此治当增液养阴、润肠通便，佐以行气消痞祛淤。养阴润燥汤方中火麻仁、郁李仁、杏仁润肠通便，麦冬、玄参、养阴补虚润燥，厚朴、枳实行气燥湿、散结消痞，桃仁活血祛淤通便。诸药合用能润燥通便又不伤阴耗正，收增水行舟之功，故能获效。
［方源］ 唐祖华．养阴润燥汤治疗习惯性便秘58例．实用中医药杂志，2005；21（12）：735
8．加味乌芍枳术汤