第五节脾肺气虚型便秘 (2)
［用法］ 每日1剂，水煎，分2次服。
［功效］ 补气养血，导滞通便。
［应用］ 临床治疗50例，治愈（2天以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期内无复发）30例；有效（3天以内排便，便质转润，排便欠畅）18例，无效（症状无改善）2例，总有效率为96%。
［体会］ 便秘虽分虚实两端，但慢性功能性便秘以虚秘为主，尤多见于气虚夹气滞、脾虚肾虚、阴亏肠燥者。由于便秘的实质是大肠传导功能失常至腑气不通，故治疗该病不能脱离通降腑气的原则，同时又须注意到攻下的泻药，对慢性便秘虽可获得一时之效，但难以根除，用则通，停则秘，日久则耗伤正气，使脏腑更虚，津液更竭，便秘更甚，造成痼疾更加难愈。我们通过实践体会到，在治疗慢性功能性便秘中，必须注重调补脾之气阴，增强肺之肃降，兼顾肾之温煦，滋养肠道津液，突出一个“润”字，从而达到补气养血润燥、缓下导滞通便的目的，故在归芪枳术三仁汤方中，以黄芪补气，当归养血润燥，重用白术补脾、运化牌阳，枳实行气导滞，用三仁润肠通便。
焦树德认为，火麻仁偏于脾与大肠血分，生津润燥，增液缓脾而滑肠通便；郁李仁偏于脾与大肠气分，通幽散结，行大肠气而导滞润肠；杏仁泥偏治大肠气秘。现代药理研究证明：黄芪、白术、当归对肠管平滑肌有兴奋作用，可改善肠管平滑肌的血循环；枳实能促进肠蠕动，弛缓肠平滑肌，老年人习惯性便秘一般用量在6～10g，不宜过大。饮食起居对该病尤其显得十分重要，故在治疗中及治愈之后，均应引导患者加强自我调护，其中包括生活起居有常，尽可能做到少卧床多走动，膳食合理有规律，多食一些含纤维素的蔬菜、水果，做到忌烟戒酒，忌食辛辣刺激之物，避免情绪紧张，保持良好愉悦的心情，并根据自身情况进行适量的体质锻炼，以利于流通气血，促进排便。
［方源］ 吕美农，等．归芪枳术三仁汤治疗慢性功能性便秘50例．江西中医药，2003；34（7）：23
5．宣肺通便汤
［方药］ 苏子、杏仁、白蒺藜、蔓荆子、白前、紫菀各10g，瓜蒌仁、柏子仁各15g。
［加减］ 伴胸脘痞闷加郁金12g、薤白10g，夜寐不安加酸枣仁15g、远志10g，肥胖者加鸡内金10g、神曲12g，肝阳上亢加夏枯草、杭菊花各6g，阳虚者加肉苁蓉、锁阳各10g，阴虚、血虚者加当归、石斛各12g，病程较长者加桃仁10g。
［用法］ 每日1剂，水煎早晚分服。部分患者在必要时加用开塞露。
［功效］ 宣肺行气，宽中通便。
［应用］ 临床治疗78例，痊愈29例，有效44例，无效5例，总有效率94%。一般服药10～30剂。
［体会］ 习惯性便秘主要是由于肠道传导无力或失于濡润引起，临床治疗常用攻下法如三承气汤，或用润下法如火麻仁丸、润肠丸，或用增液法如增液汤、增液承气汤，或用破气法如六磨汤，或用温润法如济川煎等。不外“通法”或“润法”两大类，但对较顽固的习惯性便秘效果并不满意。习惯性便秘好发于活动量较小、长期伏案久坐之人。多因肺气易于郁滞，宣肃功能不利。肺与大肠相表里，因此，开宣肺气，使肺气得以宣发肃降，才能维持大肠腑气的通降功能，使大便得以顺利排出。宣肺通便汤可宣肺理气，故治疗习惯性便秘有明显效果。
［方源］ 林亚琳，等．宣肺通便汤治疗习惯性便秘78例．实用中医药杂志，2005；21（9）：534
6．通便荡肠汤
［方药］ 黄芩10～15g、炒大黄5～10g（后下）、生白术15～30g、炒莱菔子15～30g、杏仁泥6～12g、桃仁泥6～12g、炒槟榔8～15g、天花粉15～30g、芒硝3～6g（冲服）、生甘草3～6g。
［用法］ 每剂药水煎2次，每次20分钟，将2次药液混合400ml，分2次口服（饭后1小时为宜），早晚各服200ml。
［功效］ 健脾益肺，滋阴养胃，润肠通便。
［应用］ 临床治疗30例，治愈20例，显效8例，有效2例，无效0例，总有效率100%。
［体会］ 习惯性便秘属于祖国医学脾约范畴。《伤寒论》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，则大便硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”由此推知麻子仁丸是为阳明燥结的轻证而设。而临床所见习惯性便秘多为肺脾气虚，津液不足，燥热内结，传导失司的慢性病证。故针对该证自拟通便荡肠汤进行治疗。方中以通为主，通补结合。其中黄芩善长清肺之火，配大黄泻下实热，药涤肠胃，泻热通便；生白术为健脾之要药，益气助运，配炒莱菔子，改善降气除胀通便而不伤阴，以助胃肠运化传导，此四味为君药。杏仁泥降肺气润肠通便，配桃仁活血化瘀，润肠通便；天花粉滋阴养胃，润肠通便，配芒硝软坚散结，导滞通便；此四味药为臣药。槟榔降气导滞，为佐药。甘草补脾润肺，解毒缓急调和诸药，为使药。诸药相合，共奏健脾益肺，滋阴养胃，润肠通便，行气导滞，活血软坚之功效。
［方源］ 李桂香．通便荡肠汤治疗便秘30例临床观察．内蒙古中医药，2005；（3）：9
7．枳术丸加味
［方药］ 生白术15～30g，枳实12g。
［加减］ 气虚甚者加炙黄芪15g，党参12g；阴虚津亏者加火麻仁15g，何首乌12g；肾阳虚者加肉桂3g。
［用法］ 上方，每日1剂，水煎服。连服1个月。
［功效］ 健脾、益气、通便。
［应用］ 临床治疗29例，治愈：大便正常，自觉症状消除；显效：便秘症状明显改善，有时服用一般性泻药；有效：便秘症状改善，仍需经常服用一般性泻药；无效：停药后又感大便困难，与治疗前相似，需服泻药或手助排便。疗程满1个月，停药3个月后随访。治愈14例；显效8例；有效4例；无效3例。
［体会］ 直肠弛缓型改变所致便秘，发病率高，尤以经产妇及中老年女性多见，除主症表现外，多伴神疲乏力、舌淡苔薄、脉虚等虚证表现。病在肠腑，实根在脏腑，大肠具有传导排泄的作用，而****具有调节和控制排便的功能，大肠传导功能的实现，除本身的腔道平坦、通畅外，还有赖于脏腑气血的调畅，只有脏腑气血旺盛，血脉调和，大肠才能传导有序，排泄正常。便秘病位在大肠，但与肺脾肾，尤以脾脏关系密切。脾主运化、升清，此处的升清包含两层意思，一是指精微物质输布全身，二是指脾具有升清固脱作用。直肠黏膜脱垂、会阴下降、直肠前突等所致的出口梗阻型便秘，则常由脾的升清回脱乏力所致，故脾虚常可导致便秘。
中气亏虚使肠道传输乏力，虽有便意但临厕努挣无力，挣则汗出、气短，大便并不干燥，但排出困难。这类便秘治疗的关键是健脾；另外，大肠的“变化出焉”，本人认为是小肠泌别清浊功能的继续，是胃的降浊功能的延伸，大肠的传导功能异常，与小肠有一定关系。而小肠功能，主要体现于脾的运化和传输方面，因此脾的功能如何，直接影响到大肠的“变化出焉”。治疗便秘，要从整体考虑，若单纯泻下润肠，只能治标不治本，泻药用之过久，还可损伤大肠，加重便秘。本病属于本虚标实之疾，扶正的同时，还要通导肠道积滞。枳术丸的应用，恰合其理。白术能健脾补肺，若生用则还具有润肠的作用。对于虚证便秘，要重用白术，“白术为治疗气虚便秘的专药”。根据现代药理研究，白术有促进肠胃分泌的作用，使胃肠分泌旺盛，蠕动增进，这可能就是白术通便的机制所在。枳实能行气导滞，现代研究认为，枳实能促进肠蠕动。
［方源］ 刘艳歌，等．枳术丸加味治疗虚证便秘29例．辽宁中医学院学报，2002；4（4）：281
8．补阳还五汤加味
［方药］ 生黄芪30～60g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，广地龙10g，丹参20g，桃仁10g，红花5g，白术30g，炒枳实15g，炒柴胡5g，槟榔15g，炙甘草3g。
［用法］ 每日1剂，分2次服。15天为1个疗程。1个疗程后判定疗效。服药期间同时指导患者进行适当的体育锻炼、腹式呼吸、缩肛和腹部按摩，并嘱多食新鲜水果、蔬菜杂粮，养成定时排便的习惯。
［功效］ 补气健脾，活血化瘀。
［应用］ 临床治疗40例，年龄最大的89岁，最小的68岁，平均71岁；病程最短者3个月，最长者12年以上。所有病例均有如下特点：①3日以上解大便1次，时硬时软。②便时艰难，排便时间延长，多伴有腹部坠胀不适，食欲不振，头晕目眩，神疲乏力。③排除肠道器质性病变。治愈（2天内排便1次，便时通畅，3个月内无复发）20例，好转（3天内排便1次，排便通畅）18例，无效2例（症状无改善，其中1例为中风患者）。
［体会］ 老年人低张力性便秘主要由于排列的相关肌群如膈肌、腹壁肌、肛提肌和肠管平滑肌等动力低下所致，是老年常见病。中医论治便秘有虚、实之分，虚秘主要有气虚、血虚、肾虚之分，老年低张力性便秘主要属于脾肺气虚便秘，肺主一身之气，司肃降，与大肠相表里，肺气不降则大肠蠕动无力，大便艰行；脾主运化，为生化之源，输布精微，生养肌肉，脾虚则运化无力，生化不足，精微少而失布，大肠弛缓，气虚易滞。老年人每多血瘀、气虚淤滞互为因果，从而形成恶性循环。治宜补气健脾，活血化瘀。方以补阳还五汤加味治疗。方中黄芪大补元气；白术健脾助运；当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、地龙活血化瘀，润肠通便；槟榔行气导滞；甘草调和诸药。补气药对提高排便肌群的张力有益，活血化瘀可使肠道血供改善，肠黏膜营养增加，提高末梢神经的敏感性和肠黏膜的应急能力。
［方源］ 施轶．补阳还五汤加味治疗老年低张力性便秘40例．湖南中医杂志，2005；21（1）：32
9．益气养阴汤
［方药］ 太子参25g，党参15g，沙参15g，麦冬15g，熟地黄25g，女贞子18g，玄参12g，牛膝15g，枳实12g，厚朴9g。
［用法］ 每日取上方1剂，加水500ml煎至300ml，分2次服，7剂为1个疗程。
［功效］ 益气、养阴、通便。
［应用］ 临床治疗36例，治愈：排便顺畅，质软成形，每天1次；好转：排便较原易解，但仍有排不尽感或仍稍费力，大便2～3天1次；无效：服药后便秘症状无缓解。本组病例以服药1疗程后判断疗效，治愈6例占17%，好转28例占78%，无效2例占5%。总有效率达95%。
［体会］ 本病的病位在大肠。大肠者，传导之腑，以通为顺，而其与肺、脾、肝、肾均有关系。肺热下移大肠，日久伤津耗气而成便秘；脾虚运化失常，糟粕内停，则大便难行；肝郁化火，火盛伤津，肠道失润，大便难通；肾主五液，司二便，肾精亏虚，肠津涩少，传导失司而见便秘。故根据临床观察与总结使用益气养阴汤内服，取太子参补肺生津养血，党参补气健脾，沙参、麦冬养肾生津养阴润肺，牛膝、生地黄滋补肝、肾之阴，玄参归肺、胃、肾经，养阴并清肠道淤滞之热毒，枳实调理脾气、通降胃肠，配合厚朴，共奏通下散结之功。诸药合用，共奏益气养阴通便之效，对便秘日久气虚津亏肠燥者，效果理想。少数伴有脾阳不足肾阳亏虚者，适当配合白术、肉苁蓉、锁阳温润通便，可达温通之功，临症仍须详辨方可取得疗效。
［方源］ 谭红．益气养阴汤治疗习惯性便秘36例．四川中医，2004；22（4）：40
四、典型病案
验案1
罗某，男，40岁。1994年4月10日初诊。
平时身体尚可，唯不耐烦劳。备课讲课任务较忙，即感不能胜任。曾经有过胃病，治疗已见改善。饮食睡眠均可，但总似缺乏兴趣，懒得多动。近年有个隐疾，大便秘结，解时甚为困难，粪便不干硬，就是后重，粪阻****，解不出来。努挣无力，甚时一次排便，要几次如厕，才能得解。粪便大多先结后溏，有时粪块很大，亦不坚硬。一次排便，曾经汗出淋漓，似乎得病一番，需得卧床休息。有种特殊现象，便前如得肠鸣，连连矢气，或者小便畅利，腹中即觉宽展，大便亦能较为顺利。几经求治，未见效果。不能吃通便泻下药，否则大便即随之泄泻，不能自控，而泻后仍又秘结。