书城养生便秘防治一本通
12343400000015

第15章 气机郁滞型便秘 (1)

第四节气机郁滞型便秘 (1)

主症:大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛。

兼症:嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满。

舌脉:舌苔薄腻,脉弦。

一、治疗要义

大便干结,排便滞涩不畅,胸膈不适,为肝郁气滞,肝气失调的见症;肝郁气滞,疏泄失常,影响脾的运化,故见嗳气纳呆。舌苔薄腻,脉弦均为气滞之象。

治法:疏肝理气,清热导滞。

二、代表方剂

1.六磨汤

[组成] 枳实12g,槟榔10g,木香8g,沉香6g,乌药8g,大黄6g(水煎服)。

[功效] 行气通便。

[主治] 气滞便秘。症见大便秘结,欲便不得,嗳气频作,胸胁痞满,甚则腹中胀痛,纳食减少,舌苔黄腻,脉弦。

[方析] 本方主证多因情志不和,肝脾气滞,以致大肠传导失常,症见大便秘结,欲便不得。腑气不通,则气不得下行而上逆,故见嗳气频作。气机郁滞,胸胁痞满。脾气郁滞,肠胃气阻,运化失职,则纳食减少。糟粕内停,气滞不通,则腹中胀痛。苔黄腻为积滞内停,脉弦为气郁不舒。

本证以气机郁滞,肠失传导为主要病机,治宜行气导滞。方中枳实入、脾、胃、大肠,行气之力较猛,能下气导滞,消痞除满,为方中君药。槟榔辛散苦泄,行气消积,又能缓泻通便,助枳实消导之力;大黄苦寒沉降,泻下通便,加强攻积之力,2味为方中臣药。佐以木香理气和中,乌药顺气畅中,沉香降气调中,3味疏通胃肠气机,腑气得通,传导复常,而糟粕自降,为方中佐药。诸药合用,行气通腑之中兼以泻下攻积,使气行而便通。

2.大柴胡汤

[组成] 柴胡12g,黄芩8g,半夏8g,生姜12g,大黄6g,枳实9g,芍药12g,甘草6g(水煎服)。

[功效] 和解少阳,内泻热结。

[主治] 少阳、阳明和病,症见往来寒热,胸胁苦满,郁郁微烦,呕不止,心下痞硬或心下满痛,大便不解或协热下痢,舌苔黄,脉弦有力。

[方析] 少阳证为热入少阳,正邪相争,枢机不利,症见往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干目眩等,治当用和解少阳之法。今医反用下法,为误治,其症除呕吐加剧,心烦加重,又添心下痞硬或心下满痛,大便不解或协热下痢。心下,阳明胃之居所。痞硬、满痛为里实之象。此由误下伤中,少阳热邪不得解而内传阳明,形成阳明热结。里热增盛,故烦躁加重。阳明热结,使中焦气滞,胃气上逆,传导失常,故呕不止,心下痞硬或满痛,大便不解或协热下利。热结于阳明,故苔黄脉弦有力。

本证少阳邪气不解,兼见阳明里实。少阳证宜和解之法,而阳明热结却非下不除。因此本证治疗和解与泻下并用,内外兼顾。但因此证中热结较轻,未成真正的阳明腑实之证,泻下不宜太峻。方中柴胡、黄芩相伍,一散一清,和解少阳,祛半表半里之邪,共为君药。大黄味苦沉降,力猛善行,荡涤肠胃,泻热通便;枳实行气导滞,既能散结除痞,又助大黄通便泻下,二者为伍,轻下阳明热结,共为臣药。生姜加倍,配合半夏,增强降逆止呕之功。因其为阳明里实,正气不虚,恐用补益助邪,故去掉小柴胡汤中甘温补益的人参、甘草,加芍药养阴泄热,缓急止痛,配大黄治里实腹痛;配枳实,调理气血,除心下满痛。大枣健脾和胃,调和药性,既防热邪入里伤阴,又能缓和大黄、枳实破泄之力,防祛邪伤正。全方少阳、阳明兼顾,而以和解少阳为主,泻下阳明热结为辅,符合少阳、阳明合病的病证治疗需要。

三、临床效方

1.四逆散加味

[方药] 柴胡10g,白芍15g,枳实15g,炙甘草6g,杏仁12g,白术30g。

[加减] 腹胀者加木香6g,厚朴15g;火热甚者加黄芩10g,栀子12g;津亏者加麦冬15g,玄参12g;阳虚甚加肉苁蓉20g,牛膝15g;气喘胸闷加桔梗12g,全瓜蒌20g。

[用法] 每日1剂,水煎,分2次服。连续治疗1~2周。

[功效] 疏肝理脾,行气通便。

[应用] 临床治疗42例,经过上述治疗2周后,治愈34例,占80.95%;好转6例,占14.28%;未愈2例,占4.76%;总有效率为95.23%。

[体会] 四逆散为张仲景《伤寒杂病论》方,由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成,主治“少阴病,四逆,其或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”。其原本用于阳气郁遏于内、不能通达四末所致的“阳厥”症。方中柴胡既可疏肝解郁,运转枢机,又可升清阳以使郁热外透;枳实破滞气、除痞塞,行气散结以增强疏畅气机之效;柴胡配枳实升清降浊,和顺气机,布达阳气。芍药酸收,入肝和血,养血敛阴,与柴胡相配,一升一敛,使郁邪透解而不伤阴;甘草健脾和中、调和诸药,与芍药相配,又可柔肝缓急以解少腹疼痛。全方药性平和,共奏透邪解郁、疏肝理脾、宣畅阳气之功。临床使用此方加减化裁,可广泛应用于因肝脾不调、肝郁气滞所致的各种病证。《丹溪心法·六郁》指出:“气血冲和,百病不生,一有拂郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。

”说明情志变化,失其常度,往往导致气机郁滞而变生多种病证。便秘一症,证为肝脾不调,实乃因于此:肝脾木土相克,“土得木而达”;肝为藏血之脏,脾为生血之源;肝藏血赖脾之运化以供养,脾之运化又赖肝之疏泄以畅通;二者的关系,首先取决于肝的功能,肝气疏泄调畅,则脾胃升降适度;若肝气郁结,疏泄不及,气机不能推动水谷在肠胃中运行,为肝脾不调,水谷精微及糟粕积滞而见便秘、脘腹胀闷、纳呆。另外,肝气郁结、肝脾不调还必然导致肺胃气机通降失常;肺主气且与大肠相表里,胃气以通降为顺,肺胃气机通降失常,必然会导致大肠传导异常而出现便秘;反之,便秘也会反过来加重肺胃气机上逆,进而加重肝气郁结,形成恶性循环。因此,在治疗便秘时使用四逆散加味方,针对其肝气郁结、肝脾不调的病机,采用疏肝理脾的治疗方法,兼顾其肺胃失降的病机变化,务使气机流转,则不通便而便自通矣。

[方源] 吴克强.四逆散加味治疗便秘42例疗效分析.现代医药卫生,2005;21(14):1878

2.二白通便汤

[方药] 白术30g,白芍30g,黄芪15g,当归10g,防风10g,甘草6g。病情顽固者加莱菔子15~20g。

[用法] 上药先以凉水浸泡15分钟后再水煎温服。连续服用20天为1个疗程。

[功效] 益气补阴,疏肝润肠。

[应用] 临床治疗92例,痊愈42例,显效29例,有效15例,无效6例,总有效率为93.48%。

治验:林某,女,62岁。自诉15年前开始便秘,大便3~5天1次,甚时逾周,排出艰难,粪块干燥,初时服果导片、大黄苏打片、火麻仁丸等有效,后加用开塞露通便方可,现用上药鲜能奏效。此次就诊已9日未解大便,颇以为苦,伴头晕目眩,形体消瘦,面懒言,胃纳呆少,舌淡、苔薄白,脉细弱。证属虚秘,气阴两亏。处方:白术30g,白芍30g,黄芪15g,莱菔子15g,防风10g,当归10g,甘草6g。服药第二天排出大量大便,先干硬后软溏,顿觉舒爽,后上方去莱菔子连服10天,每日能解大便1次,纳食增多,诸症减轻,连服至20天后停药观察,60天后仍保持大便每日1行,为条状软便,诸症大减,随访半年未见复发,诸症消失。

[体会] 便秘(虚秘)相当于现代医学中之慢性单纯性便秘,引起本病的原因有多种,以气阴两虚多见,病及脾、肺、肝三脏,若用硝、黄等药攻下,虽取一时之效,但损其津液,犯虚之戒而燥结愈甚。从其虚秘的病因病理看,当为脾肺气阴亏虚,肝失疏泄畅达所致。盖因脾肺气阴两虚,气虚推导无力。阴虚则液少津涸,肠道失润,而肝失疏泄则无以助清阳上升,浊阴下降。治疗上以阴足以润,气足以运为旨,健脾益气补阴,疏肝润肠通便。方用白术健脾益气;白芍柔肝疏肝;两药大剂量合用则大滋脾阴以润肠通导;配黄芪以助补脾肺之气,增传导之力;配当归以收养阴补血润肠之功;加用防风助气运行,清升浊降而便通;又暗合玉屏风散意助肺之开合,用甘草以调和诸药。诸药合用,则脾健运,肺开合,肝疏泄,气充津足,传导有力,大便通畅。对虚秘病情顽固者加用莱菔子,清代名医张锡纯力荐此药:“无论或生或炒,皆能顺气开郁,消胀除满。”其性味甘平,不致如大黄悍利之品耗气伤阴,但其总为行气破气之品,久服必伤正气,应中病即止。

[方源] 童良康.二白通便汤治疗便秘(虚秘)92例.湖南中医杂志,1999;15(3):51

3.瓜芍灵汤

[方药] 木瓜5~10g,白芍20~60g,威灵仙15~30g。

[加减] 舌红苔黄加黄芩10g,金银花20g;阵发性腹痛加甘草10g;****坠胀、便后不减加厚朴10g,木香4g;羊粪样便加火麻仁、肉苁蓉、当归各20g;失眠加酸枣仁10g,夜交藤30g。

[用法] 水煎服,每日2~3次,7天为1个疗程。可间断或连续服用,视病情的转归而停药。

[功效] 行气通便。

[应用] 临床治疗31例,治愈(排便正常,伴随症状消失)16例;显效(大便频率增加,便质硬度减轻,伴随症状基本消失)10例;好转(便质干结改善,伴随症状有好转)5例;无效0例。

治验:患者,男,36岁。痔疮术后便秘6天。使用开塞露塞肛,口服麻油、液状石蜡解便1次,出现虚脱样反应,其后使用无效。现恶心、不思饮食,肛周针刺样疼痛,便秘;使用曲马朵等镇痛药和普鲁卡因肛周封闭,每日静脉滴注头孢曲松等无效。遂邀内科会诊。痛苦面容,辗转反侧,呻吟不止,舌边红、苔黄厚、其上如菌丛生,食无味、吞难咽,脉弦数为湿热积滞,脾虚胃实,清阳不升,胃浊不降,大肠传导失常。治宜清热泻火,和胃调脾,行气润下。方用瓜芍灵汤加减,药用黄芩12g,金银花、白芍、火麻仁、肉苁蓉、当归各20g,威灵仙15g,厚朴9g,熟大黄6g。2剂,并停止使用抗生素和其他通便药物。服药后食甘有味,缓下便通,****疼痛顿减,仅述便时气虚,饮食尚少,舌苔白稍腻,前方去大黄减厚朴加党参,再服2剂病愈。

[体会] 便秘原因有湿热积滞,津枯肠燥,气虚无力,肺气失宣,升降失常,传导失调;常用升、降、润、养等法治疗。瓜芍灵汤滋阴养血,和胃调脾,促进胃肠蠕动,恢复大肠传导功能。方中木瓜气香味酸,酸能入肝,香能醒脾,化食和胃,滋生胃津,独具宣通功能;白芍养血敛阴,平肝抑阳,柔肝止痛;威灵仙宣通五脏,通闭解结。

[方源] 陈义方等.瓜芍灵汤治疗便秘31例.实用中医药杂志,2002;18(11):12

4.新加六磨汤

[方药] 枳壳10~30g,槟榔10~15g,莱菔子10~30g,胖大海10~15g,海藻10~15g,玄明粉3~5g(冲服)。

[加减] 热秘胖大海、海藻、玄明粉重用;气秘枳壳、槟榔、莱菔子重用;气虚便秘加黄芪30g;血虚便秘加当归30g;冷秘加肉苁蓉30g。