第四节气机郁滞型便秘 (1)
主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。
兼症：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。
舌脉：舌苔薄腻，脉弦。
一、治疗要义
大便干结，排便滞涩不畅，胸膈不适，为肝郁气滞，肝气失调的见症；肝郁气滞，疏泄失常，影响脾的运化，故见嗳气纳呆。舌苔薄腻，脉弦均为气滞之象。
治法：疏肝理气，清热导滞。
二、代表方剂
1．六磨汤
［组成］ 枳实12g，槟榔10g，木香8g，沉香6g，乌药8g，大黄6g（水煎服）。
［功效］ 行气通便。
［主治］ 气滞便秘。症见大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔黄腻，脉弦。
［方析］ 本方主证多因情志不和，肝脾气滞，以致大肠传导失常，症见大便秘结，欲便不得。腑气不通，则气不得下行而上逆，故见嗳气频作。气机郁滞，胸胁痞满。脾气郁滞，肠胃气阻，运化失职，则纳食减少。糟粕内停，气滞不通，则腹中胀痛。苔黄腻为积滞内停，脉弦为气郁不舒。
本证以气机郁滞，肠失传导为主要病机，治宜行气导滞。方中枳实入、脾、胃、大肠，行气之力较猛，能下气导滞，消痞除满，为方中君药。槟榔辛散苦泄，行气消积，又能缓泻通便，助枳实消导之力；大黄苦寒沉降，泻下通便，加强攻积之力，2味为方中臣药。佐以木香理气和中，乌药顺气畅中，沉香降气调中，3味疏通胃肠气机，腑气得通，传导复常，而糟粕自降，为方中佐药。诸药合用，行气通腑之中兼以泻下攻积，使气行而便通。
2．大柴胡汤
［组成］ 柴胡12g，黄芩8g，半夏8g，生姜12g，大黄6g，枳实9g，芍药12g，甘草6g（水煎服）。
［功效］ 和解少阳，内泻热结。
［主治］ 少阳、阳明和病，症见往来寒热，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下痞硬或心下满痛，大便不解或协热下痢，舌苔黄，脉弦有力。
［方析］ 少阳证为热入少阳，正邪相争，枢机不利，症见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干目眩等，治当用和解少阳之法。今医反用下法，为误治，其症除呕吐加剧，心烦加重，又添心下痞硬或心下满痛，大便不解或协热下痢。心下，阳明胃之居所。痞硬、满痛为里实之象。此由误下伤中，少阳热邪不得解而内传阳明，形成阳明热结。里热增盛，故烦躁加重。阳明热结，使中焦气滞，胃气上逆，传导失常，故呕不止，心下痞硬或满痛，大便不解或协热下利。热结于阳明，故苔黄脉弦有力。
本证少阳邪气不解，兼见阳明里实。少阳证宜和解之法，而阳明热结却非下不除。因此本证治疗和解与泻下并用，内外兼顾。但因此证中热结较轻，未成真正的阳明腑实之证，泻下不宜太峻。方中柴胡、黄芩相伍，一散一清，和解少阳，祛半表半里之邪，共为君药。大黄味苦沉降，力猛善行，荡涤肠胃，泻热通便；枳实行气导滞，既能散结除痞，又助大黄通便泻下，二者为伍，轻下阳明热结，共为臣药。生姜加倍，配合半夏，增强降逆止呕之功。因其为阳明里实，正气不虚，恐用补益助邪，故去掉小柴胡汤中甘温补益的人参、甘草，加芍药养阴泄热，缓急止痛，配大黄治里实腹痛；配枳实，调理气血，除心下满痛。大枣健脾和胃，调和药性，既防热邪入里伤阴，又能缓和大黄、枳实破泄之力，防祛邪伤正。全方少阳、阳明兼顾，而以和解少阳为主，泻下阳明热结为辅，符合少阳、阳明合病的病证治疗需要。
三、临床效方
1．四逆散加味
［方药］ 柴胡10g，白芍15g，枳实15g，炙甘草6g，杏仁12g，白术30g。
［加减］ 腹胀者加木香6g，厚朴15g；火热甚者加黄芩10g，栀子12g；津亏者加麦冬15g，玄参12g；阳虚甚加肉苁蓉20g，牛膝15g；气喘胸闷加桔梗12g，全瓜蒌20g。
［用法］ 每日1剂，水煎，分2次服。连续治疗1～2周。
［功效］ 疏肝理脾，行气通便。
［应用］ 临床治疗42例，经过上述治疗2周后，治愈34例，占80.95%；好转6例，占14.28%；未愈2例，占4.76%；总有效率为95.23%。
［体会］ 四逆散为张仲景《伤寒杂病论》方，由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成，主治“少阴病，四逆，其或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。其原本用于阳气郁遏于内、不能通达四末所致的“阳厥”症。方中柴胡既可疏肝解郁，运转枢机，又可升清阳以使郁热外透；枳实破滞气、除痞塞，行气散结以增强疏畅气机之效；柴胡配枳实升清降浊，和顺气机，布达阳气。芍药酸收，入肝和血，养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁邪透解而不伤阴；甘草健脾和中、调和诸药，与芍药相配，又可柔肝缓急以解少腹疼痛。全方药性平和，共奏透邪解郁、疏肝理脾、宣畅阳气之功。临床使用此方加减化裁，可广泛应用于因肝脾不调、肝郁气滞所致的各种病证。《丹溪心法·六郁》指出：“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。
”说明情志变化，失其常度，往往导致气机郁滞而变生多种病证。便秘一症，证为肝脾不调，实乃因于此：肝脾木土相克，“土得木而达”；肝为藏血之脏，脾为生血之源；肝藏血赖脾之运化以供养，脾之运化又赖肝之疏泄以畅通；二者的关系，首先取决于肝的功能，肝气疏泄调畅，则脾胃升降适度；若肝气郁结，疏泄不及，气机不能推动水谷在肠胃中运行，为肝脾不调，水谷精微及糟粕积滞而见便秘、脘腹胀闷、纳呆。另外，肝气郁结、肝脾不调还必然导致肺胃气机通降失常；肺主气且与大肠相表里，胃气以通降为顺，肺胃气机通降失常，必然会导致大肠传导异常而出现便秘；反之，便秘也会反过来加重肺胃气机上逆，进而加重肝气郁结，形成恶性循环。因此，在治疗便秘时使用四逆散加味方，针对其肝气郁结、肝脾不调的病机，采用疏肝理脾的治疗方法，兼顾其肺胃失降的病机变化，务使气机流转，则不通便而便自通矣。
［方源］ 吴克强．四逆散加味治疗便秘42例疗效分析．现代医药卫生，2005；21（14）：1878
2．二白通便汤
［方药］ 白术30g，白芍30g，黄芪15g，当归10g，防风10g，甘草6g。病情顽固者加莱菔子15～20g。
［用法］ 上药先以凉水浸泡15分钟后再水煎温服。连续服用20天为1个疗程。
［功效］ 益气补阴，疏肝润肠。
［应用］ 临床治疗92例，痊愈42例，显效29例，有效15例，无效6例，总有效率为93.48%。
治验：林某，女，62岁。自诉15年前开始便秘，大便3～5天1次，甚时逾周，排出艰难，粪块干燥，初时服果导片、大黄苏打片、火麻仁丸等有效，后加用开塞露通便方可，现用上药鲜能奏效。此次就诊已9日未解大便，颇以为苦，伴头晕目眩，形体消瘦，面懒言，胃纳呆少，舌淡、苔薄白，脉细弱。证属虚秘，气阴两亏。处方：白术30g，白芍30g，黄芪15g，莱菔子15g，防风10g，当归10g，甘草6g。服药第二天排出大量大便，先干硬后软溏，顿觉舒爽，后上方去莱菔子连服10天，每日能解大便1次，纳食增多，诸症减轻，连服至20天后停药观察，60天后仍保持大便每日1行，为条状软便，诸症大减，随访半年未见复发，诸症消失。
［体会］ 便秘（虚秘）相当于现代医学中之慢性单纯性便秘，引起本病的原因有多种，以气阴两虚多见，病及脾、肺、肝三脏，若用硝、黄等药攻下，虽取一时之效，但损其津液，犯虚之戒而燥结愈甚。从其虚秘的病因病理看，当为脾肺气阴亏虚，肝失疏泄畅达所致。盖因脾肺气阴两虚，气虚推导无力。阴虚则液少津涸，肠道失润，而肝失疏泄则无以助清阳上升，浊阴下降。治疗上以阴足以润，气足以运为旨，健脾益气补阴，疏肝润肠通便。方用白术健脾益气；白芍柔肝疏肝；两药大剂量合用则大滋脾阴以润肠通导；配黄芪以助补脾肺之气，增传导之力；配当归以收养阴补血润肠之功；加用防风助气运行，清升浊降而便通；又暗合玉屏风散意助肺之开合，用甘草以调和诸药。诸药合用，则脾健运，肺开合，肝疏泄，气充津足，传导有力，大便通畅。对虚秘病情顽固者加用莱菔子，清代名医张锡纯力荐此药：“无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满。”其性味甘平，不致如大黄悍利之品耗气伤阴，但其总为行气破气之品，久服必伤正气，应中病即止。
［方源］ 童良康．二白通便汤治疗便秘（虚秘）92例．湖南中医杂志，1999；15（3）：51
3．瓜芍灵汤
［方药］ 木瓜5～10g，白芍20～60g，威灵仙15～30g。
［加减］ 舌红苔黄加黄芩10g，金银花20g；阵发性腹痛加甘草10g；****坠胀、便后不减加厚朴10g，木香4g；羊粪样便加火麻仁、肉苁蓉、当归各20g；失眠加酸枣仁10g，夜交藤30g。
［用法］ 水煎服，每日2～3次，7天为1个疗程。可间断或连续服用，视病情的转归而停药。
［功效］ 行气通便。
［应用］ 临床治疗31例，治愈（排便正常，伴随症状消失）16例；显效（大便频率增加，便质硬度减轻，伴随症状基本消失）10例；好转（便质干结改善，伴随症状有好转）5例；无效0例。
治验：患者，男，36岁。痔疮术后便秘6天。使用开塞露塞肛，口服麻油、液状石蜡解便1次，出现虚脱样反应，其后使用无效。现恶心、不思饮食，肛周针刺样疼痛，便秘；使用曲马朵等镇痛药和普鲁卡因肛周封闭，每日静脉滴注头孢曲松等无效。遂邀内科会诊。痛苦面容，辗转反侧，呻吟不止，舌边红、苔黄厚、其上如菌丛生，食无味、吞难咽，脉弦数为湿热积滞，脾虚胃实，清阳不升，胃浊不降，大肠传导失常。治宜清热泻火，和胃调脾，行气润下。方用瓜芍灵汤加减，药用黄芩12g，金银花、白芍、火麻仁、肉苁蓉、当归各20g，威灵仙15g，厚朴9g，熟大黄6g。2剂，并停止使用抗生素和其他通便药物。服药后食甘有味，缓下便通，****疼痛顿减，仅述便时气虚，饮食尚少，舌苔白稍腻，前方去大黄减厚朴加党参，再服2剂病愈。
［体会］ 便秘原因有湿热积滞，津枯肠燥，气虚无力，肺气失宣，升降失常，传导失调；常用升、降、润、养等法治疗。瓜芍灵汤滋阴养血，和胃调脾，促进胃肠蠕动，恢复大肠传导功能。方中木瓜气香味酸，酸能入肝，香能醒脾，化食和胃，滋生胃津，独具宣通功能；白芍养血敛阴，平肝抑阳，柔肝止痛；威灵仙宣通五脏，通闭解结。
［方源］ 陈义方等．瓜芍灵汤治疗便秘31例．实用中医药杂志，2002；18（11）：12
4．新加六磨汤
［方药］ 枳壳10～30g，槟榔10～15g，莱菔子10～30g，胖大海10～15g，海藻10～15g，玄明粉3～5g（冲服）。
［加减］ 热秘胖大海、海藻、玄明粉重用；气秘枳壳、槟榔、莱菔子重用；气虚便秘加黄芪30g；血虚便秘加当归30g；冷秘加肉苁蓉30g。