第2章 汗证 (2)
十二、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：辨证论治《中医内科学·汗证》：“自汗多由气虚不固、营卫不和，盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法。”自汗、盗汗是汗证较为常见的两种表现，因此辨明其阴阳虚实即为汗证的辨证关键。一般来说，汗证属虚者多，如自汗多属气虚、盗汗多属阴虚；但也有实证，如因肝火、湿热等邪热所致者则属实证。辨证时尤需注意的是证型的虚实转变，对于病程久者、或病变重者更是如此。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚，或阴阳两虚之证。邪热郁蒸，病久伤阴，则见虚实兼夹之证。对于表现为虚候的汗证当根据证候的不同，酌情选用益气、养阴、补血、调和营卫等治法；对于实证者则应清肝泄热，化湿和营；对于虚实夹杂者，应根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。
第二节 名家经验精粹
一、江映青益荣卫以治产后多汗 ［符成杰.江映青治疗产后病验案二则.北京中医杂志，2003，22（1）：10—11］山东已故名中医江映青，业医50余载，学验俱丰，尤精内、妇产科。《傅青主女科》云：“妇人产后多汗，当健脾以敛水液之精，益荣卫以嘘血归源，灌溉四肢，不使妄行”，患者产后体虚，因发汗太过，气阴两伤，肌腠松弛，营卫不和，卫阳不固，至汗出不止。基本方：人参、桂枝、当归、白术、白芍各10g，炙黄芪20g，麻黄根5g，煅牡蛎、浮小麦各30g，炙甘草6g。药后3剂头额出汗减半，继服3剂，汗出已止，诸症若失，精神转佳，调治半月痊愈。方中人参、黄芪益气固表，合当归、白芍养血祛风，桂枝调和营卫，麻黄根、牡蛎、浮小麦收敛止汗，诸药合用，补益气血、调和营卫、固表止汗而收捷效。二、陈趾麟从肺论治汗证 ［徐立婷.陈趾麟疑难病验案举要.四川中医，2001，19（8）：4—5］陈趾麟是江苏省名中医，海安县中医院主任医师，从医50余年，临床经验丰富。汗为心之液，自古定论，而陈趾麟则提出“汗为肺津”。
他基于对肺主皮毛的生理、病理及汗液排泄原理的理解，认为秋燥伏肺，逼津外出，以致津不能内守、皮毛不能固摄而致盗汗不愈也。桑叶治盗汗，《神农本草经》早有记载，现代临床亦有介绍。李时珍在《本草纲目》中亦有论桑叶治劳热咳嗽，清肺热。陈老选桑杏汤、沙参麦冬汤、桂枝龙骨牡蛎汤加减组方：桑叶50g，杏仁10g，沙参20g，麦冬10g，黄芩10g，玄参15g，玉竹10g，桂枝6g，白芍15g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，甘草5g，大枣5枚，生姜3片。用于治疗盗汗疗效显著。三、白长川不拘常规治汗证 ［古光君，苏昌明.白长川治汗证验案三则.辽宁中医学院学报，2000，2（2）：122］白长川主任医师业医数十载，学验俱丰，力倡中西汇通，其临证治疗独具匠心，疗效显著。一般认为“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”。但结合临床，发现亦非尽然。白长川主任治疗少见汗证有独到体会：1.阴虚自汗证 自汗阳虚，古今之定论，但白长川主任根据清朝冯兆张《锦囊秘录》所谓：“真阴衰弱，亦令自汗。盖阴虚则火动乘于阳位，****被火煎熬而出，犹干竹而以火燃之，亦有油也。
”对于辨证为肝肾阴虚，虚火内动、迫津而出发为自汗之证，选益阴和阳之六味地黄汤收效，处方：熟地黄10g，麦冬15g，炒白芍15g，赤芍15g，泽泻10g，丹皮15g，山茱萸10g，当归15g，炒枣仁25g，川牛膝25g，天麻10g，夏枯草10g，每日1剂，水煎服。2.阳虚盗汗证 《诸病源候论》（《巢氏病源》）中有“虚劳之人，盗汗有阳虚所致”。《景岳全书》又曰：“若人之寤寐，总由卫气出入，卫气者阳气也。人于寐时则卫气入于阳分，此其时非阳虚于表者而何。”主要证见：平时体虚而易外感，每于夜间子时以后汗多而冷，日内无明显畏寒，无口干口渴，大便稠，夜尿频，舌淡红苔薄白，脉弱。经治以温阳益气、固表止汗而见功。处方：附子10g，黄芪50g，白术15g，防风15g，桂枝15g，炒白芍15g，炙甘草10g，生龙骨（先煎）25g，生牡蛎（先煎）25g，山萸肉15g，党参15g，大枣5枚。3.阳明腑实之汗证 因阳明腑实，邪热与燥屎结于内，热邪迫津外泄发为汗证。正如《伤寒论》第207条所言：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”。
临床上证、舌、脉均为阳明腑实之表现，主症大汗不止，自觉身热，伴周身乏力，口渴，腹胀，大便数日不解，小便短赤，舌红苔黄燥，脉弦而数。辨为阳明腑实之汗证，治以泻热通便、釜底抽薪，则效如桴鼓。方用小承气汤，处方：酒大黄（后下）15g，厚朴15g，枳实15g。药后汗减热消，排出粪块而后，则诸证痊愈。四、傅沛藩贴脐疗小儿汗证 ［傅沛藩，周玉萍.五龙敛汗散贴脐治疗小儿汗证100例.河南中医，1999，19（4）：52—53］湖北中医学院的傅沛藩教授借鉴清代吴师机填脐法特色，追踪近年来贴脐疗法进展，于1991年起自制五龙敛汗散贴脐治疗小儿汗证数百例，取得较好疗效。重点观察确诊维生素D缺乏性佝偻病患儿200例，对其中的100例单纯进行常规补维生素D和钙剂；另100例同时加用五龙敛汗散贴脐治疗，进行止汗对照观察。结果显示五龙敛汗散贴脐组止汗效果较好。五龙敛汗散组成及制备：将五倍子、麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎以1∶1∶3∶3取量，焙干研末，过80目筛备用。
用时先将五龙敛汗散约加1/3量凡士林调成软膏状，每取3～5g填入脐中，覆盖干净纱布块，胶布固定，24h换药1次，10d为1个疗程。其中五倍子敛肺止汗；麻黄根归肺经，专主止汗；煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳、收敛固涩。全方共奏敛肺止汗、平肝潜阳、镇静安神之效。脐中之神阙穴为强壮要穴，功能消阴回阳、益气御邪。脐部皮肤薄嫩，位近脾胃，脾胃居于中焦，为气机升降枢纽，故此处所敷之药易透于体内，布散全身，以达药效。结果：治疗组100例中痊愈59例，显效30例，有效6例，无效5例，显效率89％。对照组100例中痊愈43例，显效25例，有效22例，无效10例，显效率68％。经统计学处理，两组显效率比较有显著性差异（P＜0.05），提示五龙敛汗散有较好的敛汗作用。五、谷越涛从痰论治汗证 ［谷万里，张梅红.谷越涛从痰论治内科杂病的经验.四川中医，1997，15（7）：34］谷越涛主任医师是山东省老中医药专家学术经验继承工作指导教师。他在治疗素有胃疾而每日凌晨胃脘汗出的汗证患者中指出：中焦失运，痰浊自生，复因情志不畅，肝气内郁，气郁化热，热与痰合，陷于中焦，使升降失调。
凌晨寅时正值阳气始升之时，而肝气主升发，亦应之而动，随天之阳气蒸腾作汗，故凌晨胃脘汗出。治当疏肝理气解郁、清化中焦痰热，使郁解痰祛，汗出等症则自愈。曾治一老年女性证属中焦痰热内郁患者，治以清热化痰、理气解郁，方用四逆散合温胆汤加减：柴胡12g，白芍、枳实、川朴、陈皮、半夏、竹茹各10g，栀子、黄芩各12g，茯苓20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服第2剂后胃脘部汗出即止，痞减，纳增。共服6剂痊愈。六、张琪温阳以止汗 ［古凤江，张玉梅.张琪教授验案二则.山东中医杂志，1997，16（1）：33］张琪教授是全国名老中医，也是黑龙江中医药大学博士生导师。他认为西医诊断自主神经功能紊乱的汗证，多属中医的阳虚自汗。卫阳虚为病之本，卫阳不能固于外，则营阴不能守于内，故汗出淋漓不止。《伤寒论》曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”其所述病因和症状与本案虽不完全相符，但汗出遂漏不止的主证相同，病机一致。
故张老守其法，活用其方，予桂枝汤加减，调和营卫，温阳固表，处方：桂枝15g，白芍20g，甘草10g，附子（先煎）10g，煅龙骨（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）20g，麻黄根15g，党参15g，黄芪50g，五味子15g，生姜10g，红枣5枚，水煎服，共奏调和营卫、温阳益气、固表敛汗之效；为增温阳固表之力，方中附子可增至25g。七、沙海汶平调阴阳止盗汗 ［解 英.沙海汶老师治小儿盗汗经验简介.北京中医药大学学报，1995，18（2）：58］北京中医药大学博士生导师沙海汶教授主要从事中医药治疗小儿汗证的临床研究，积累了丰富经验。众所周知，阳虚自汗，阴虚盗汗，这是一般规律。但沙海汶根据自己多年临床体会认为盗汗并非均是虚证所致。从历史源流来看，早在钱乙的《小儿药证直诀》中就指出：“盗汗未必皆是虚证。
阳热太旺者亦有之，亦可用当归六黄汤，苦寒泄降，借黄芪走表之功，使苦药达于表而阳潜于里则汗自止”。明代张景岳在《景岳全书》中指出：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。因此沙海汶认为汗液排泄之根本在于阴中之营气，而其启闭则由乎阳中之卫气，故治汗证必先明察其营卫之盛衰，而平调其阴阳之违和。故临证时常选用当归六黄汤治小儿盗汗证，以盗汗、夜啼、烦躁、纳差、夜寐不安、溲赤、便干、苔薄黄、脉细数为主症，临床处方用量为：当归、生地黄、熟地黄各10g，黄芩9g，黄连3g，黄柏6g，生黄芪15g。加减变化则为兼厌食者加焦三仙、香稻芽、鸡内金；动则汗出者加浮小麦、麻黄根、生龙牡、防风、白术；舌红少苔者加白芍、地骨皮；湿热余邪未清者加柴胡、茵陈、甘草等。
八、曾绍裘从心论治汗证 ［曾松吟.曾绍裘治顽固性汗证经验.中医杂志，1994，35（10）：588—590］曾绍裘主任医师，出身中医世家，从医五十余年，临床经验丰富，尤以善治内科疑难杂病见长，是湖南省名中医。一般来说，汗证治法，自汗由卫阳不固、表虚汗出者，治宜实表补阳；盗汗属阴虚阳必凑，阳蒸液泄而为汗出者治宜清火补阴，此其大法。至于具体治法，当随症论治。曾老，认为汗为心液，遇热甚汗出或湿热蒸蒸汗出，常用黄连解毒汤之类，以清心泻热，清热燥湿；顽固盗汗不止，辄用五味子、五倍子研末，用口水糊饼敷脐，皆取得立竿见影之效果。又汗溺同源异流，《灵枢·五癃津液别第三十六》：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留膀胱，则为溺与气”。曾老从《灵枢》之旨意，吸收张锡纯之经验，重用茯苓能敛抑外越之水气转而下注，不使作汗透出，为止汗之要药，取得如臂使指之功效。