第2章 汗证 (1)
汗证是指由于阴阳失调、腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。根据临床表现一般分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。时时汗出，动辄益甚者为自汗；睡中汗出，醒来即止者为盗汗；大汗不止或汗出如油、肢冷息微者为脱汗；急性热病中恶寒战栗而后汗出者为战汗；汗色发黄而染衣者为黄汗。汗证是临床杂病中较为常见的一个病证，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。它包括现代医学中的甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病、休克、低血糖反应或某些传染病的异常出汗等。早在《内经》中就明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源，表明对汗的生理及病理有了一定认识。《金匮要略》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《医林改错》首创血府逐瘀汤治疗血瘀所致自汗、盗汗，补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。历代医家在《内经》的基础上不断总结临床经验，对其病因病机、治法方药进行了深入探讨和研究，从而逐渐完善了汗证的理法方药。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：汗之生理与病理1.《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”汗之为物，以阳气为用，以****为原料。汗的生成和排泄，既需要充足的阴液，又离不开阳气的化津、摄津作用，即汗是人体阳气蒸化津液而成，如《温病条辨》说：“汗也者，合阳气、****蒸化而出者也。”如阳气不足，无力蒸化津液，可导致无汗；邪客于表，阳气被遏，不得疏泄，亦不能汗出；阳气有余，阴液不足，则化源匮乏而汗少；阳虚固摄无力，又可见汗出不止。阳气和阴液任何一方发生病理变化，都可引起汗出异常。健康状态时，出汗是人体的一种生理活动，与气温高低及衣着厚薄有密切关系，如《灵枢·五癃津液别》所言：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”病理情况下，出汗则是医者判断机体阳气、阴液状况的一个重要指标。2.《素问·宣明五气》：“五脏化液，心为汗。”汗为人体津液的一种，与血有着密切关系，汗血同源，为心所主。五液指汗、涕、泪、涎、唾五种分泌液，肾主水液，具有调节体内水液平衡的作用，故汗证与心肾两脏关系密切。
心气虚则液不敛，心液不藏而外泄，可引起自汗或盗汗。肾阴不足则阴虚火旺而汗出，治疗应以养阴固表为主；肾阳不足则卫气不敛而汗出，治以驱逐阴寒、温通阳气。当然，临床上汗证病因并非仅限于心肾之虚，治疗时当全面考虑，以免失之偏颇。3.《素问·生气通天论》：“汗出偏沮，使人偏枯。”本条指出半身出汗与中风病（即偏枯）关系，反映汗之病理特点。经常半身出汗之人多为阳虚，气血循行受阻不能运行周身，经脉不畅，如遇劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，则血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，引起昏仆不遂，发为中风。4.《灵枢·营卫生会》：“夺血者无汗，夺汗者无血。”夺，失脱。无通毋。血和津液，皆属于阴，都具有营养、滋润的功能，是人体的宝贵物质。在生理上，津液是血液的重要组成部分。血由津液所化，汗由津液所泄，故历来有“汗血同源”之说。在病理上，各种原因引起的大出血，都会损伤津液，出现血耗津伤的病证；而因发汗不当，以致大汗淋漓，或体虚多汗津亏，也会影响到血液，出现津枯血燥的病证。
所以，临床上对于失血、出血病人，一般禁用发汗法，以免更伤津液而竭化血之源；对于多汗、伤津的病人，一般不用针刺放血疗法，也不宜用耗血动血之药，以免进一步耗伤津液。《伤寒论》中也有“衄家不可发汗”、“亡血家不可发汗”的训诫，同出此理。二、张仲景《伤寒论》：桂枝汤证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……桂枝汤主之。”东汉医家张仲景创桂枝汤治疗汗证，并指出桂枝汤证的病理特点。“阳浮”为外邪犯表，卫阳浮盛，抗邪于外；“阴弱”为卫外不固，营不内守，营对浮盛之卫而言相对不足，则阴液不能自安而外泄，故汗自出。反映营卫不调，卫强营弱，肺气不利，外邪干胃的病理。并首创桂枝汤方以解肌祛风、调和营卫；如服用桂枝汤后大汗出，仍心烦、口渴、脉洪大，则表明表邪内陷，转属阳明而气液两伤，又创白虎加人参汤以清热、益气、生津。营卫不和型是汗证的常见证型之一，治疗上常首选桂枝汤；对于其变证，表现为阳明热盛并气液两伤者则常用白虎加人参汤。
三、张仲景《金匮要略》：盗汗与黄汗1.《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“食已汗出，又身常暮晚盗汗出者，此劳气也。”首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。食后汗出、暮晚盗汗，是胃气不足、阴虚有热的征象，属虚劳症状。本书另一篇《血痹虚劳病脉证并治》中也称“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”，即指出阴阳气血皆虚者，因阳不足者不能固、阴不足者不能守而极易发生盗汗。2.《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁，脉自沉，宜芪芍桂酒汤主之。”本条论述黄汗的病机与证治。黄汗是水气病的一种，与脾有关，由于水湿侵犯经脉，阻碍营卫运行，卫郁营热，湿热交蒸于肌腠，从而形成黄汗，表现为“汗沾衣，色黄如柏汁”，并创芪芍桂酒汤治疗；针对汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗的黄汗证则创桂枝加黄芪汤治疗。张仲景有关黄汗理法方药的论述具有很强的临床实践价值。
对于黄汗的治疗，后世医家在此基础上，不断有所发展，在药物方面，除上述两方以外，常根据病情配伍茵陈、山栀、黄柏、白鲜皮、防己、赤苓、木通、淡竹叶等品，以增强除湿清热的作用。四、曾世荣《活幼新书》：惊汗《活幼新书·明本论》：“诸汗有时时冷汗微出，发根如贯珠，面额上濈濈然，此为惊汗证，宜镇惊丸或琥珀抱龙丸，及茯神汤加麻黄根，水煎服取效。”元代医家曾世荣提出惊汗的证治。惊则气散，气散则不能固摄津液，汗自出，可与镇惊丸、琥珀抱龙丸、茯神汤加麻黄根等治疗。五、朱丹溪《丹溪心法》：自汗与盗汗 1.《丹溪心法·自汗》：“自汗、盗汗有阳虚阴虚之别。自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。自汗大忌生姜，以其开腠理故也。”2.《丹溪心法·盗汗》：“盗汗属血虚、阴虚。小儿不须治，忌用生姜。宜敛心气，益肾水，使阴阳调和，水火升降，其汗自止。”元朝医家朱丹溪对汗证论述精辟而全面，尤其是自汗与盗汗的鉴别诊断。他指出自汗由气虚所致，属湿与热；盗汗由血虚所致，属阴虚。
主张宜从心、从肾论治汗证，与《素问·宣明五气》“五脏化液，心为汗”是相一致的，且提出治疗自汗、盗汗均禁用生姜，尤其是自汗，因为生姜为发汗解表之物。自汗应首选玉屏风散，盗汗则首选当归六黄汤。有利于后世医家诊治汗证时遣方选药。当然有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，如《笔花医镜·盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。”六、吕震名《伤寒寻源》：头汗《伤寒寻源·头汗》：“凡阳明病一身自汗出者，谓之热越，此热从外达也。若热不得越而从上达，则有头汗证。”本条论述了头汗证的病机特点。元代医家吕震名认为头为诸阳之会，由于里虚表实，玄府不开，邪热内蓄不得发，邪郁于里不得外越，则蒸于阳经，阳气上蒸于头，而为头汗。七、戴思恭《证治要诀》：脱汗 《证治要诀·汗证》：“汗出如胶之粘，如珠之凝，及淋漓如雨，揩拭不逮者，难治。”元末明初医家戴思恭认为脱汗常表现为大汗淋漓，汗出如珠，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故又称为绝汗，即阴脱阳走之绝汗，其具有汗多、汗黏等特点，这与现代临床所说休克时冷汗、大汗类同。
八、张景岳《景岳全书》：汗证辨证 《景岳全书·汗证》：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辨之？但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”本条指出汗证的辨证要点，即应以阴阳为总纲进行辨证，而不应机械地认为自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。如何辨别自汗、盗汗的阴阳之属呢？明朝医家张景岳提出根据汗出时“有火无火”进行鉴别，有火为阴虚，无火为阳虚。在汗证的治疗中如能明白上述2个要点，就掌握了汗证的治疗纲领。张景岳根据自己的临床实践，认为以下6种汗证的疗效不佳，即“汗出而喘甚者”、“汗出而脉脱者”、“汗出而身痛甚者”、“汗出发润至癫者”、“汗出如油者”、“汗出如珠者”。并指出小儿盗汗如汗出太多者可与人参一钱许，煎汤与服，常当夜即止。此观点与本节第五条中“小儿不须治”有所不同。
九、吴又可《温疫论》：战汗 《温疫论·原病篇》：“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓、衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。”明朝医家吴又可认为战汗是邪气渐退，表里经络之气交通，正气祛邪外出，正邪交争，邪从汗解的表现，故汗出而病愈。这是温病发展过程中，正邪相持日久，正气蓄积到一定程度奋起祛邪的一种现象。十、何梦瑶《医碥》：特殊汗证《医碥·汗》：“心孔汗，别处无汗，独心孔一处有汗，由思虑过多，心神浮越使然。头汗，别处无汗，热不得外越，但上蒸也。或因黄郁未发，或因湿家误下，或因水结胸蒸，或因火劫热迫，或因阳明蓄血，或因热入血室。手足汗，别处无汗，脾胃之热达于四肢也。冬月足多汗，气降也。
又有手足汗，属脾胃虚寒，不能运行津液，乘虚阳外越，而横溢于四肢者。”清朝医家何梦瑶根据自己的临床经验提出“心孔汗”、“头汗”、“手足汗”、“足多汗”等特殊类型的汗证，与今所谓自主神经功能失调引起的不同部位出汗相似。十一、王清任《医林改错》：汗证从瘀论治 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“醒后出汗，名曰自汗。因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”本条补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。清朝医家王清任认为气虚血瘀，则络脉不通，津液不能正常流布而外溢；气血郁滞，瘀久化热，迫津外泄而成汗。在现代也有不少医家从瘀论治汗证。