第三章 结膜病 (4)
【解析】此病案为太阴湿热，夹风感虫而致病。白睛污秽呈黄红色为湿热之征，湿热蕴蓄脾肺经络则****累累，灼热、羞明、流泪为热象，奇痒为有风之证据；日久感虫，则气轮生膜翳。治当宣化湿热，祛风杀虫，以三仁汤为主方加减治疗。方中薏苡仁、杏仁、白豆蔻、滑石、法半夏、厚朴、竹叶、通草宣化湿热；蛇蜕祛风；鹤虱、芜荑、百部杀虫。热重者可加蒲公英、白鲜皮等；风重痒甚者可加防风，僵蚕等；湿重者则加萆薢、地肤子等。
第四节沙眼
沙眼是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性眼病。以结膜滤泡形成，****增生，角膜血管翳及晚期结膜瘢痕形成为特点。该病的发病与个人卫生、环境卫生、生活条件及卫生条件等有密切关系。男女老幼皆可罹患，痊愈后仍可再感染。本病潜伏期5～12日，急性期1～2个月后转为慢性。慢性期经过数年乃至十数年的发展，结膜病变逐渐为结缔组织代替形成瘢痕。在整个病程中还可出现许多并发症和后遗症，严重者可引起失明。
本病属于中医学“椒疮”、“粟疮”范畴。《审视瑶函》记载椒疮症时指出：“此症生于脾内，红而坚者是，有者沙涩难开，多眵而痛。”属胞睑疾病，内应于脾，故发病多与脾胃有关。多系脾胃积热，或内蕴湿热，复受风热毒邪，内外合邪上壅胞睑，阻塞脉络，气滞血瘀所致。治宜疏风清热、清脾利湿、凉血散瘀等法，并要内外兼治或结合手术治疗。
一、辨 证 论 治
（一）风热客睑证
【证候】初起眼微痒，干涩不适，羞明流泪；睑内微红，近眦部有针头大小的细小红色颗粒；舌淡红，苔薄白，脉浮数。
【分析】风盛则痒，羞明流泪；热盛则睑内红赤，因病初风热为患尚轻，故本病症状轻微，睑内微红，少量颗粒；舌红苔黄，脉浮数均为风热外袭之征。
【治法】疏风清热。
【方药】银翘散（《温病条辨》）加减。热重加桑白皮、天花粉泻肺清热；风重加防风、白芷祛风；充血重者，为血热，加赤芍以凉血消瘀；出现角膜血管翳者，为肝热，加草决明、青葙子以平肝清热。
（二）脾胃湿热证
【证候】睑内表面粟样颗粒较多，睑内红赤，胞睑肿胀，眼眵量多；或伴胃脘痞满，呕恶厌食，肢体困倦；舌质红，苔黄腻，脉濡数。
【分析】素食肥甘厚味酿成脾胃湿热，又复感风邪，上攻胞睑，致睑内粟疮丛生，睑内表面红赤等症；湿困脾胃则见胃脘痞满，呕恶厌食，肢体困倦；舌质红、苔黄腻、脉濡数均为脾胃湿热之象。
【治法】清热除湿。
【方药】清脾凉血汤（《医宗金鉴》）加减。眼眵多，加黄连清心泻火；白睛红赤较甚，加桑白皮清肺泻火；睑内红赤较甚，加生地黄、牡丹皮凉血清热；滤泡多者，为兼湿，加苍术以燥湿健脾；有角膜血管翳者，为肝火，加决明子、青葙子以清肝泻火。
(三)血热壅滞证
【证候】胞睑厚硬，重坠难睁，睑内颗粒，疙瘩不平，红赤显著；眼内刺痛灼热，沙涩羞明多眵多泪，黑睛赤膜下垂，视力下降；舌红，苔黄，脉数。
【分析】胞睑内应于脾，脾胃热盛，热入血分，循经上攻，则睑内红赤，灼热赤痛，颗粒累累，疙瘩不平，胞睑厚硬垂坠；热郁血分，则黑睛赤膜下垂，沙涩羞明，多眵多泪；舌红、苔黄、脉数均为热邪内郁之征。
【治法】凉血散瘀。
【方药】归芍红花散（《审视瑶函》）加减。眼痒甚者，为兼风，加蝉蜕、菊花以疏风止痒；角膜血管翳重者，为肺肝火旺，加桑白皮、决明子、龙胆草以泻肺清肝。
二、名家医案·妙方解析
张皆春治沙眼验案（《张皆春眼科证治》）
医案1夏某，男，19岁，学生。
1975年7月26日初诊：二目不舒、微痒近1年之久，近2个月加重，自觉沙涩难睁、流泪、羞明，曾滴氯霉素眼药水、服中药数剂均未见效。检查：二目上睑肿硬，睑内疙瘩成片，色赤而硬。诊为椒疮。
【处方】给解毒活血汤3剂。
7月30日复诊：言服药效果不显，睑内椒粒同前。先用海螵蛸棒摩擦后，又给上方3剂，并瞩病人不要用凉水洗脸。
8月2日三诊：二目羞明、流泪、摩擦感均有减轻，椒粒亦见稍平。后每隔6天摩擦1次，又行2次，服上药24剂，服药期间病人坚持用温水洗脸，病渐痊愈。8月30日来诊：眼睑内已无椒粒，仅留少景白线状瘢痕，嘱其停药。
【解析】此案谈到治疗椒疮时叫病人用温水洗脸的问题。张皆春每遇本症，必有此嘱。究其所因，本病病因一是外受风热毒邪，二是内有脾胃积热，气血瘀阻。外邪以疏散为宜，气血瘀阻以疏通为善。若用凉水洗脸，或点片脑(冰片)等寒凉之品，贪图一时爽快，后患无穷。因寒则凝滞，外邪不易疏散，热邪内困不解，气血不得流行，病必难除。
医案2赵某，女，48岁。
1975年3月11日初诊：左目沙涩不适5、6个月之久，时轻时重，近十几天来症状忽然加重，目珠涩痛，流泪羞明，视物不清。检查，左眼上睑睑内椒粒密集，疙瘩不平，赤脉从白睛上方垂下，已近瞳神边缘，赤脉密集，此为赤膜下垂。
【处方】加减退赤散加黄连1.5g。
外用海螵蛸棒擦法，治疗睑内椒粒，服药6剂，摩擦1次。
3月18日复诊：睑内椒粒见疏，赤膜稍退，又行擦法1次，服上药6剂。3月25日三诊：睑内椒粒大部已平，留有少量瘢痕，眦帷部尚有少数椒粒，赤膜己去大半，已不羞明流泪，视物较前清晰，又服上方21剂。
4月18日四诊：睑内仍有少量椒粒，赤膜已尽，青睛上部边缘留有菲薄云翳，其上已无赤脉贯窜，此症已愈，嘱其停药。
【解析】《科传眼科龙木论》载：“赤膜下垂，直覆眼睛，有此障闭，如云霞之色，最宜劆洗出血。”《审视瑶函》载：“此病轻者消散，重者开导，此一定之治法也。”可见治疗本病，除内服药外，运用劆洗法清除上睑椒粒尤为必要。
第五节泡性角结膜炎
泡性角结膜炎是以角结膜泡性结节形成为特征的一种机体对微生物蛋白质发生过敏的迟发型免疫反应。最常见的微生物是结核杆菌、金黄色葡萄球菌。典型表现是角膜缘或球结膜处小圆形实性结节样小泡，其周围充血。多发生在营养不良，体质虚弱的儿童，易复发。
本病属中医“金疳”、“金疡玉粒”、“银星玉粒”、“风轮赤豆”、“长虹贯日”等范畴，认为本病属肺阴不足，外感风热；或肝热素盛，而复感风邪之象。
一、辨 证 论 治
（一）肺经燥热证
【证候】自觉异物感、灼热感，白睛结节较大，周围充血较重；可伴见口鼻干燥，便秘溲赤；舌红少津，苔黄，脉数。
【分析】肺中火热之邪郁结，气血受阻，宣发失职，气血瘀滞，发于白睛，故白睛赤脉红赤饱满，颗粒高隆；肺气不宣，火邪下移则便秘溲赤；热灼津液则口渴，鼻干；脉数舌红苔黄，亦为热盛之象。
【治法】泻肺清热，散结润燥。
【方药】泻肺汤（《审视瑶函》）加减。便秘者，为热结腑实，加大黄以通腑泻热。
（二）肺阴不足证
【证候】自觉症状轻微，结节较小，充血局限且轻，反复发作；舌淡，少苔，脉细数。
【分析】肺阴不足，虚火上炎，故白睛诸症虽俱但反应不甚剧烈；全身证候亦为肺阴不足所致。
【治法】滋阴润肺，兼以散结。
【方药】养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。灼热感明显，充血重者，为热盛，加黄芩、连翘以清热解毒。
（三）肺脾两虚证
【证候】自觉干涩不适，白睛颗粒细小，其周血脉淡红，且日久难愈，或易反复发作；兼见身倦乏力，便溏不爽或大便干结，食欲不振，腹胀不舒；舌淡苔薄白，脉细无力。
【分析】脾虚肺失所养，故而气化不利，以致白睛郁而成疳，难以消散，或易反复发作；本症为因虚而致，故白睛症状不甚；全身证候皆为脾虚所致。
【治法】脾肺双补，兼以散结。
【方药】六君子汤（《医学正传》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）姚和清治泡性角结膜炎验案（《眼科名家姚和清学术经验集》、《眼科证治经验》）医案1陈某，男，12岁。
右眼下方黑白睛间金疡玉粒，舌红，脉数，口干引饮。症由肺胃积热，当予清降。
【处方】冬瓜子15g，桃仁6g，薏苡仁15g，知母6g，芦根20g，3剂。
外治：黄连西瓜霜眼药水滴眼，每日3次。
二诊：红退，玉珠已隐，舌质尚红，继予上法。
【处方】冬瓜子15g，桃仁6g，薏苡仁15g，芦根20g，3剂。
外治：同上。
【解析】本案由肺胃燥热引起，所以治以清肺散热，方选千金苇茎汤加知母。该方原治肺痈，此则利用其具有清肺热、行淤滞的功效。姚和清认为本病不可忽视局部辨证，特别是玉珠的部位对探求病因有一定意义。并认为玉珠在下方及其附近，多由肺胃积热，用苇茎汤；玉珠在两旁及其附近，多由心火上乘，用导赤散；在白睛上方及其附近，多由肺热，用泻肺汤。
医案2张某，男，24岁。
左目锐眦赤脉玉珠侵睛，舌尖赤，脉数，小便短热。症由心火上乘，治以清心降火。
【处方】生地黄24g，木通6g，甘草3g，黄连3g，黄柏9g，淡竹叶9g，3剂。
外治：黄连西瓜霜眼药水滴眼，每日3次。
二诊，赤脉玉珠已退，但眼尚感沙涩，翻转内睑椒粟累累，当予开导。
生地黄24g，木通6g，甘草3g，黄芩9g，淡竹叶9g。
外治：海螵蛸棒摩治；黄连西瓜霜眼药水滴眼，每日3次。
【解析】玉珠生在白睛近眦角处，多由心火上乘所致。本案即属心火亢盛，火旺烁金，方用导赤散以泻心火，导热下行。因心火较旺，所以又加川黄连、黄柏。如果热象不著，或者伴有肺热之症，可以导赤散合泻白散同用，对局部赤肿、瘀滞较甚的，每佐以活血行滞之品。
医案3李某，男，19岁。
右眼白睛上方发赤瘀滞，上见玉珠隆起，舌红，脉弦数，鼻干溲赤。证由肺经郁热，治以泻肺清热。
【处方】桑白皮9g，地骨皮9g，黄芩9g，知母9g，麦冬12g，桔梗6g，连翘9g，赤芍9g，牡丹皮9g，3剂。
外治：黄连西瓜霜眼药水滴眼，每日3次。
二诊：玉珠消退，赤脉尚见，舌红，脉数，热象留恋，再予上法。