第十一章 麻痹性斜视(3)
医案2邱某，女，21岁。
初诊日期：1956年6月26日。门诊号：053017。左侧偏头痛已1月，近1周来胀痛加剧，并感胸闷、腹泻呕恶、四肢乏力，9天来且发现视物模糊，一物变两物。平素体质较差，经常有腰酸背痛、头晕目眩等症状。月经于今年才首次来潮。身体瘦弱，营养较差，心肺听、叩诊及X线透视无病变发现。一般神经反射正常，血液检验华康反应阴性，血压正常。眼部检查：视力：右远1.5，近1.0；左远0.8，近1.0。矫正：两眼各+1.50D=1.5。眼球检查：眼球位置在正前方观察，以及用遮眼试验，无偏斜现象，光反射测验显示光反射于角膜正中部位。眼球活动性：右眼向九个方向转动灵活：左眼在正中及右方六个方向转动灵活，但向左侧运动则中度障碍，如该眼极度向左侧外旋，则其角膜外缘与外眦的距离为5mm。复视检查：两像并立于同一水平线上，假像在真像外侧。两像距离：向右侧注视无复视，在正中、中上，其距离为13cm，中下为16cm，左上、左中为23cm，左下为33cm。脸部姿势：习惯地将头趋向左侧，其视线向左边方向注视目标。
初步诊断：左眼外展神经麻痹，双眼远视。
治疗经过：初诊时，因其脉象濡细，舌苔厚腻，体温37.3℃，处以藿朴四苓散。
【处方】藿香9g，厚朴3g，猪苓9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻9g。
2剂后，大小便正常。胸口舒适，但头胀，头晕以及四肢乏力等症状皆未好转，眼部症状同前。因其舌苔腻浊已化，脉按之细弱无力，体温正常，乃改方六味地黄汤。
【处方】生地黄24g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，山茱萸9g，牡丹皮9g。
6月30日复诊，说眼痛已愈，头晕亦好。眼球检查：左眼向外转动显著好转，嘱其极度外转，其角膜外缘与外眦距离仅为2mm。复视检查：正中、中上、中下复视消失；左中、左上、左下，两像距离只有3cm左右。于是原方连服1周，复视完全消失，眼球活动亦与正常人无异，头晕头痛等现象亦告霍然。视力检查：右眼1.5，左眼1.2。
【解析】患者身体瘦弱，精神萎靡，经常头晕目眩，腰酸背痛，年21岁而月经首次来潮，说明肝肾亏损已极，但初诊时胸闷，呕恶，舌苔厚腻，说明内有湿邪，即当治标，故以藿朴四苓散先祛其湿，后以六味地黄汤补肝肾之精，使血气充盛，筋脉强壮，眼珠运动自如。
医案3王某，女，19岁，门诊号：053791。
初诊日期：1956年7月11日。1周前突然发高热头痛，次日右眼偏斜，转动不灵。并有复视及恶心等症状。经治疗热退，但头痛与眼病依然。前年患过同样疾病，经服药而愈。眼部检查：视力右眼0.2，左眼1.5。除右眼眼球运动障碍及角膜中央有薄翳外，余皆阴性。右眼向正中及左侧三个方向注视正常，向右侧三个方向运动则略有障碍，如嘱极度向右，其角膜外缘与外眦的距离为4mm。复视检查：同侧性复视，两像平行直立。其距离：向右侧三个方向皆为40cm，向中央方向皆为26cm，向左侧注视则没有复视。
初步诊断：右眼角膜薄翳，右眼外展神经麻痹。
治疗经过：初诊时观察其舌苔薄白，脉象浮滑，体温37.5℃。处以豆豉温胆汤。
【处方】淡豆豉9g，制半夏9g，陈皮3g，茯苓9g，甘草3g，竹茹12g，炒枳壳4.5g。
2剂后，寒热退去，疼痛、恶心亦减少，但眼球转动仍不灵活。检查：其偏斜情况反较前日为甚，右眼眼球已不能向外旋转，其角膜外缘与外眦部之距离为7mm。复视现象：两像距离在右侧三个方向各为50cm，在中央方向则为33cm。于是改用六味地黄汤。
2剂后，头痛愈，眼病无明显进步。7月16日左眼结膜发炎，仍用原方加知母、黄柏，服后红退，改用补中益气汤。2剂后，眼痛完全消失，右眼转动亦大为灵活，复视减轻。检查右眼极度外转，其角膜外缘与外眦部之距离仅为2mm。复视方面，向右26cm，中央17cm。又2剂，眼球外转趋向正常。复视未尽除。以后改用补中益气丸，约服半个月而痊愈。
【解析】本案因突发高热而发病，舌苔薄白，脉象浮滑，证属风湿热邪外侵，故以豆豉温胆汤先治其标，而患者多次发病，说明正气已虚，故邪退后先后以六味地黄丸及补中益气汤补肝脾肾三脏，使气血充盛，眼络通畅，目珠自正。
医案4张某，男，45岁。门诊号：053530。
初诊日期：1956年7月6日。半个月来，发觉看1.7m以外距离的物体很模糊，一物变为数物。于最近1周来，看1.7m以内的物体也有这种现象，所以目下无论在工作或者在街路上行走总感觉眼前一片混乱，无法分清人物，无头痛、头晕、恶心呕吐等症状。有梅毒史，以前曾经治疗。华康氏反应强阳性，心肺透视正常。眼部检查：两眼视力皆为1.0。外眼及内眼检查无特殊，眼球运动良好，位置亦正常，并无偏斜症状。复视检查：同侧性复视，两像平立，假像在真物外侧。眼球向右无复视，向正中与向左旋转则皆发生复视，而且越向左侧，复视越显。两像距离，在正中三个方向，其距离为7cm。向左侧三个方向注视，则为17cm。
初步诊断：右眼外展神经不完全麻痹。
治疗经过：初诊给予解毒活血汤。
【处方】生地黄24g，赤芍9g，归尾9g，川芎3g，红花3g，桃仁9g，金银花12g，紫花地丁12g，甘草3g，黄连3g，黄芩6g，茯苓30g。每日1剂。
内服7剂后，复视现象减轻。2周后，眼球向正中三个方向注视，复视消失，如向左侧注视则仍显复视，两像之距离为7cm左右，而且这种现象是在66cm以外，1.7m以内的距离时才发觉，如超越这个距离则不发生复视。以后又继续内服1周，病人感觉在66cm地点眼向左侧注视还要发生复视。之后，再继续内服1周，以上病态完全消失。
【解析】患者有梅毒史，华康氏反应强阳性，乃因为梅毒侵犯神经所致，梅毒为外来之毒邪，故用金银花、紫花地丁、甘草、黄连、黄芩、茯苓清热解毒，毒壅血滞，筋肉失养，故当活血行滞，以生地黄、赤芍、归尾、川芎、红花、桃仁活血化瘀，驱毒外出。
（四）陈达夫治眼外肌麻痹验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案1陈某，女，42岁。
主症：突然发生复视5天。7天前，先有头昏头痛、鼻塞、咽痛，2天后痊愈，次日突然感视一为二，右眼转动不灵。检查：视力双眼1.5，右眼珠向内偏斜，向外转动时，不能超过正中线，其他各方向转动自如。左眼固视时右眼内斜25°，右眼固视时，内斜30°。复视图为水平同侧复视，向右方注视时，复象距离加大。
诊断：风痰阻闭阳明厥阴经络。
治则：祛风化痰，舒筋通络。
【处方】正容汤加减：炒白附子10g（先熬），胆南星3g，羌活6g，防风10g，僵蚕12g，法半夏10g，木瓜10g，赤芍15g，松节25g，钩藤10g，全蝎2个。
服6剂后，右眼外直肌功能开始恢复，复象距离缩小，但右眼结膜轻充血。考虑有热象，故于原方中加竹茹15g，枳实10g，以清热化痰。服6剂后，右眼球能充分外转，角膜缘可达外眦角，仍有轻度复视。再于首次方中加防风10g，再服6剂，眼球运动恢复正常，复视消失。
【解析】本案患者外感风邪，内有痰湿，风痰互结，阻滞经络，气血运行不利，筋脉失养不用，致目珠偏视，故用炒白附子、全蝎、羌活、防风、僵蚕、钩藤祛风，胆南星、法半夏祛风化痰，木瓜、松节舒筋通络，赤芍活血清血，使风痰去，筋肉舒缩自如，目珠自正。
医案2刘某，女，25岁。
主症：左眼疼痛1个月，伴复视，视力下降。1个月前感头昏，不思饮食，当天夜晚3点钟左右，左眼胀痛，伴同侧偏头痛，痛甚时恶心，呕吐，6天后出现复视，视物模糊。
检查：视力右眼―2.50DS→0.8。左眼上睑下垂，睑裂3mm，眼球轻度前突，突眼计测量右眼14.5mm，左眼15.5mm，眶距95mm，左眼瞳孔散大，直径约5mm，对光反射减弱，眼球向各方运动受眼。眼底检查：左眼视盘色红，生理凹陷不明显，静脉充盈，黄斑区无病理变化。右眼正常。鼻咽部检查，已排除肿瘤。眼眶视神经孔、蝶鞍摄片，无异常发现。超声波检查，中线波无移位。血象：白细胞总数：10800/ mm3。康氏反应阴性。
诊断：风痰阻闭阳明厥阴经络。
治则：祛风化痰，舒筋活络。
【处方】正容汤加减：炒白附子10g（先熬），胆南星6g，松节30g，赤芍15g，钩藤15g，僵蚕10g，木瓜10g，五味子6g，全蝎2个，升麻6g，藿香6g，葛根30g，石膏15g，草豆蔻6g。
病人服上方后，头痛逐渐减轻，呕吐停止，眼肌动能逐渐恢复。20天后，眼能睁开，但睑裂小于对侧眼，眼球可以转动，角膜缘尚不能达眦部，仍有复视。1个月后，双眼视力―2.50DS→1.5，双眼睑裂等大，左眼上下转动时力量稍差，有轻度复视（上、下方），左侧瞳孔略大于右侧，对光反射恢复，眼底正常。
【解析】患者脾虚失运，聚湿生痰，痰浊内生，复感风邪，风痰阻络，眼带失养，弛缓不用，故以正容汤祛风化痰，舒筋活络；藿香、草豆蔻温胃行气止呕。本例伴有上睑下垂，瞳孔散大，且病在头目，故加升麻升提上睑，并载诸药上行，五味子缩瞳；风痰阻滞阳明，故加葛根、石膏清阳明之热。