第十章 视神经疾病 (6)
治疗经过：服药1周，自觉头胀、口苦等症状消失，眼底****充血、水肿减退，原方去羚羊角（代）又服2周，水肿全退，视力恢复正常。
【解析】本案通过审证求因，辨证为肝阳偏亢，气火上逆，致目系气血津液升降失常，目络瘀滞。故治疗以平肝清热潜阳为主，配合活血利水行滞之品，切合病因，标本兼治，视盘水肿消退，视力恢复。
（二）庞万敏治视盘血管炎验案（《眼病妙方精选》）
医案王某，女，33岁。
曾有妊娠中毒症病史。于1978年6月28日，右眼视物不清，当时视力0.05，经治10余天，视力恢复至0.2。诊见：右眼视盘略充血，下半水肿，边界不清，颞下支静脉高度曲张，沿颞下支视网膜有出血，呈放射状，并伴有水肿，黄斑区受累，并见星芒状斑，血尿常规化验及血压均正常。伴有头痛，失眠，口苦，口干，舌红，苔薄黄燥，脉弦数。证系血热妄行，伤津耗阴所致。方用养阴清热汤加减。
【处方】石膏、生地黄、金银花、芦根各30g，天花粉、知母、黄芩、龙胆草各10g，白茅根、牡丹皮、赤芍、决明子。
15天后视力增至0.6，视网膜出血大部吸收，黄斑部星芒状斑更加明显，前方去茅根，加木贼、蝉蜕。服30剂后，检查眼底：视网膜静脉略显纡曲，黄斑区星芒状斑明显吸收，视力恢复至0.9。改为滋阴养血法，继续治疗20天，视力0.9，黄斑区遗留少量渗出及色素斑。
【解析】火为阳邪，主升、主动，伤津耗液。火热升腾炎上，热壅目系，灼伤目络，迫血妄行，视衣出血，视力骤降。故方中用了大剂量的清热降火之品以清脏腑之热，并用生地黄、芦根、天花粉养阴生津，白茅根凉血止血，牡丹皮、赤芍凉血活血，使清热而不伤阴，止血而不留瘀。
（三）姚亦群治视盘血管炎验案（《眼病妙方精选》）
医案陈某，女，44岁。
初诊日期：1979年12月7日。主诉：右眼患病2周，因检查前房角压迫眼球而致视物模糊。全身症见：头胀，口苦，舌质偏红，脉弦数。眼科检查：右眼视力0.2，加片+4DS=0.9。右外眼正常，角膜后壁色素沉着物少许，前房正常，瞳孔不圆正，对光反应部分存在。眼底：视盘水肿约2D，边缘境界模糊，四周网膜轻度水肿，在其上方见少许火焰状出血，静脉怒张，动脉无异常，黄斑部中心凹反射弥散。
诊断：右眼视盘血管炎（****水肿型）。
治疗经过：根据体征诊断其病起自肝阳上亢，治疗以平肝潜阳、凉血清热为主，同时佐以活血利水药。
【处方】石决明、菊花、赤芍、牡丹皮、生地黄、知母、甘草、茯苓、泽泻、三七、蒲黄，每日1剂。
7剂后，头胀口苦减退。眼底检查：视盘水肿及出血仍明显存在。继原方7剂，头胀等消失，眼底网膜出血吸收，视盘及其周围水肿亦有好转。继原方去三七、蒲黄，加车前子，又服2周，水肿消退，黄斑中心凹反射尚弥漫，改六味地黄汤加当归、赤芍、白芍，又服2周，黄斑中心凹反射正常，停止治疗。
【解析】肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴不足，阴不制阳，阳亢于上，气血失和，目系壅滞，局部水肿出血，血水互结。治当滋阴平肝，使浮越之肝阳下潜。故以石决明、菊花平肝潜阳，生地黄、知母滋阴清热，益肾治本；加牡丹皮、赤芍、三七、蒲黄凉血化瘀，茯苓、泽泻利水渗湿，以针对局部病理变化而治其标。
（四）赵庭富治视盘血管炎验案（《眼病妙方精选》）
医案于某，女，29岁，河北省医科院职工。
于1981年3月6日初诊。主诉：双眼视物不清1月。现病史：1月前双眼视物模糊，曾在某医院治疗无效而来我科就诊。现双眼视物不清，纳佳，二便正常。望诊：面色红润有泽，舌质红，苔薄白。闻诊：呼吸平稳，语言清晰。切诊：脉弦。视力：远右0.7，左0.4；近右0.7，左0.6，外眼未见异常改变。眼底：双眼视盘边界不清而充血，网膜中央血管纡曲，静脉怒张，周围呈放射状出血，以颞上侧为多，后极部网膜水肿，黄斑中心凹反射不清。中医诊断：双眼视瞻昏渺。西医诊断：视盘血管炎（双）。辨证：系肝经郁热化火上炎，血溢络外所致。
治则：清肝解郁，疏通脉络。
方药：清肝解郁益阴渗湿汤加丹栀逍遥散。
【处方】菊花、蝉蜕、木贼、赤芍、银柴胡、羌活、白术、防风、当归、白芍、茯苓、牡丹皮、炒栀子、丹参、黄芩各9g，15剂。
1981年3月21日二诊：视物较前清晰，头痛，脉弦。查：视力右1.0，左0.6+4， 眼底出血较前有所吸收，黄斑中心凹反射隐约可见。原方加川芎5g。
1981年4月7日复查：视力右1.5，左0.9+4， 眼底出血基本吸收，黄斑中心凹反射可见。
【解析】本病究其所因，一是产后哺乳期体弱，外感风热，毒邪内陷；二是女性内有肝经郁滞，脉络不畅，气血瘀阻。肝经郁滞，血热妄行，故以清肝疏通为善，外邪以疏散为宜。若用寒凉之品，贪图一时爽快，则后患无穷，寒凉则凝滞，外邪不易疏散。热邪内因不解，气血不得流行，病因难除。以清肝解郁益阴渗湿汤加丹栀逍遥散，以进一步加大清肝解郁之力，并加丹参、黄芩，使血热清，经脉通，其病乃愈。故治本病当以祛客邪为要，万不可泻脏之本。
第五节视 盘 水 肿
视盘水肿是一种非炎症性的视神经****的被动性水肿，并非一个独立的疾病，而是一个多病因的体征，常由视盘本身、眼内、眶内、颅内以及某些全身性疾病引起。最常见的原因是颅内的肿瘤、炎症、外伤及先天畸形等神经系统疾病所致的颅内压增高；其他原因则有恶性高血压、肺心病、眼眶占位病变、葡萄膜炎、低眼压等。
中医认为视盘水肿早期，视力损害较轻，表现为阵发性视力障碍或视物模糊，属“视瞻昏渺”的范畴；视力逐渐丧失的，发展至视神经萎缩时，则属“青盲”证的范畴。多因肝胆湿热，上蒙清窍；或肝阳上亢，气血上逆；或情志不舒，肝郁犯脾；或脾肾阳虚，运化失职，浊邪不降，上扰清窍，皆可致目系壅滞，气血津液流行不畅而肿胀。
一、辨 证 论 治
（一）肝胆湿热证
【证候】视物模糊或阵发性视朦，眼底视盘水肿充血，边界模糊，视网膜静脉怒张纡曲；伴有胁肋胀痛，厌食腹胀，头痛泛恶，口苦溲黄；舌红苔黄腻，脉弦数。
【分析】感受湿热之邪，或饮食偏嗜，酿湿生热，湿热蕴结肝胆，循经上犯，蒙蔽清窍，则头痛，致目系经气不利，气血津液升降失常，目系瘀滞肿胀，边界模糊，视网膜静脉怒张纡曲；湿困中焦，则厌食腹胀，泛恶；胁肋胀痛，口苦溲黄，舌红苔黄腻，脉弦数皆为肝胆经有湿热之象。
【治法】清肝利湿，活血化瘀。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。常加茺蔚子、地龙、桃仁等以活血利水。
（二）肝阳上亢证
【证候】起病较急，阵发视朦，眼底同前；头痛目胀，眩晕耳鸣，急躁易怒，头重脚轻，失眠多梦；舌红，苔薄黄，脉弦或弦细。
【分析】肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳亢逆于上，气血上冲，清窍壅滞，目系经气不利，气血津液升降失常，视盘水肿，边界模糊，视网膜静脉怒张纡曲；阳亢于上，故头晕耳鸣，步态不稳；****不足，神无所养，故失眠多梦；舌红苔薄黄，脉弦或弦细等为阴虚阳亢之象。
【治法】平肝潜阳，活血利水。
【方药】羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。常加车前子、猪苓、桃仁、地龙等以活血利水。
（三）肝郁脾虚证
【证候】眼症同前；伴头晕耳鸣，胸胁胀满疼痛，纳差，二便自调；舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
【分析】肝主疏泄，肝气郁结，疏泄失职，气机不畅，目内津液输布代谢失常而成水肿；肝郁气滞，气机不畅，则胸胁胀满疼痛；肝气横逆犯脾，脾失健运，则纳呆，脾不升清，故头晕耳鸣；脉弦细为肝郁脾虚的征象。
【治法】疏肝健脾。
【方药】逍遥散（《和剂局方》）加减。常加车前子、猪苓、桃仁、地龙等以活血利水。
（四）脾肾阳虚证
【证候】视盘水肿，视物模糊，视力渐降，甚或失明；兼见面色白，神疲乏力，畏寒肢冷，面浮肢肿，尿频或小便清长，便溏；舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
【分析】病久体弱，耗伤阳气，或禀赋不足，脾肾阳虚，运化失司，水湿内停，上泛清窍，湿浊阻滞目系，蒙蔽清阳，故见视****水肿明显，视力渐降，甚或失明；精阳之气不能温养头面四肢及充养血脉，则神疲乏力，畏寒肢冷，面浮肢肿；肾阳虚衰，气化无力，则尿频或小便清长；阳虚内寒，不能腐熟运化水谷，则便溏；舌淡胖，苔白滑，脉沉细均为脾肾阳虚之象。
【治法】温补脾肾，利水化浊。
【方药】济生肾气丸（《济生方》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）庞赞襄治视盘水肿验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1代某，女，48岁，干部。
1985年1月16日初诊。主诉：双眼视物不清，有时一过性视力丧失20天，伴头晕，耳鸣，腰痛。检查：视力右眼1.0，左眼1.0；眼底：双眼视盘充血，边界模糊，生理凹陷消失，向前隆起，视网膜水肿，静脉纡曲怒张，黄斑污秽，中心凹反射欠清；舌质淡，苔薄白，脉弦数。头颅CT扫描报告：头颅未见异常。神经科检查发现颅压高。
诊断：双眼视瞻昏渺症（双眼视盘水肿）。
【处方】当归、白芍、茯苓、白术、丹参、赤芍、柴胡、熟地黄、山药、生地黄、枸杞子、神曲、磁石、栀子各10g，升麻、五味子、甘草各3g，车前子15g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药7剂，视物较前清楚，头晕好转，前方继服。2月26日检查：视力右眼1.0，左眼1.0，双眼视盘边界欠清，充血减轻，隆起较前减低，前方去磁石，加蝉蜕、木贼各10g。3月9日，头晕基本消失，耳鸣好转，腰痛，前方加牛膝10g，珍珠母15g，牡蛎15g。4月26日检查：双眼视力1.0，双眼视盘边界清，色泽稍淡，静脉纡曲，视网膜水肿消失，黄斑区发暗，中心凹反射可见。神经科检查颅压在正常范围，嘱其停药，观察6年，视力巩固。
【解析】本病应用舒肝解郁益阴汤加减治疗，以逍遥散为基础，舒肝解郁，开通玄府，发散郁结，酌加破瘀通脉疏络之品；并根据病情，加入散结之药；后又用大养肝阴，补肾明目之品，改善全身症状，控制眼底病情发展。
医案2房某，男，55岁，干部。
1987年9月19日住院。主诉：双眼视物不清，头痛4个月。检查：视力右眼0.8，左眼0.8；双眼视盘边界消失，轻度隆起，视盘充血，视网膜静脉纡曲怒张，黄斑区污秽，中心凹反射不见；舌质淡苔薄白，脉弦细数。
诊断：双眼视瞻昏渺症（双眼视盘水肿）。
【处方】柴胡、黄芩、蝉蜕、菊花、木贼、蒺藜、桔梗、栀子、枳壳、赤芍各10g；夏枯草15g；木通、牡丹皮、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服至1987年10月8日，检查视力右眼1.2，左眼1.2，双眼视盘边界欠清，隆起基本消失，充血减轻，视网膜静脉纡曲，黄斑区发暗，中心凹反射不清。前方继服，于1987年11月17日检查视力：右眼1.5，左眼1.5，左眼视野较小，双眼视盘边界清，色泽淡，静脉纡曲，黄斑区发暗，中心凹反射隐约可见。带药15剂出院，观察4年未再复发。
【解析】本案所用清肝解郁汤，是庞赞襄治疗视盘水肿的经验方剂。方中以柴胡、夏枯草、菊花、木贼、蝉蜕、蒺藜、桔梗清散郁热，疏通玄府为君；黄芩、栀子、木通清肝经郁热为臣；牡丹皮、赤芍活血清热而助君解郁，助臣清热；枳壳、甘草调护中州。特别强调君药清散而通玄府的作用。此方还可用来治疗眼底出血，酌情去栀子、木通，效果较佳。
（二）陆南山治视盘水肿验案（《眼科临证录》）
医案丁某，女，29岁，门诊号75449。
病史：1975年1月14日初诊。2个月前开始右后半部头痛，1星期后整个头部疼痛，伴恶心感，无呕吐，自觉两眼视物模糊，神经科检查：脑电图提示，有轻度不正常。超声波检查：中线无明显偏移。右鼻唇沟较浅。血压120/80mmHg。当时曾服氨苯蝶啶、强力霉素、维生素B1、维生素B6、三磷腺苷，肌注青霉素等。经治疗2个月，疗效不明显，转中医眼科治疗。
检查：双眼视力均为1.2。双眼角膜透明，瞳孔对光反应及眼球转动均无异常；双眼视盘充血明显，兼有水肿，高达+4个屈光度，生理凹陷消失，视盘边缘模糊、周围视网膜有浅层出血及少量渗出，视网膜静脉怒张，黄斑中心凹反射存在；视野：双眼生理盲点扩大。
诊断：两眼视盘水肿（原因待查）。