第十章 视神经疾病 (7)
辨证与治疗：两眼外表正常，视盘充血、水肿，头胀痛，脉弦数，舌质红，苔薄白，精神倦怠。此为热邪深入营血，蕴毒稽留厥阴，肝胆之火内炽，浮越上扰清窍。且病程已逾2月，如不急于清凉，燔灼势必愈腾。宜清热凉血，解毒消肿。
【处方】鲜生地黄30g，牡丹皮6g，栀子9g，连翘9g，赤芍9g，黄芩3g，夏枯草9g，菊花9g。
二诊：服上述处方14剂，双眼视盘水肿已明显改善。右眼视盘隆起约+1.0屈光度，左眼隆起约+0.5屈光度，双眼视盘仍然充血，左眼尚有小出血点，疗效已见，原方不更继续再服。
三诊：上述处方又服10剂，头痛大有好转，双眼视盘水肿已完全消退。视****尚有充血，边缘轻度模糊。视网膜静脉略充盈，左眼视盘鼻侧陈旧性小出血点尚未吸收。视野：双眼生理盲点已恢复正常。处方将鲜生地黄改为生石决明15g，继续又用10剂。因自觉症状消失，故患者即上班工作，停止治疗。2年后复查双眼视力1.2，生理盲点正常。
【解析】本案辨证求因，根据眼底视盘充血明显，脉弦数等症状，认为充血是“热邪深入营血”；脉象弦数，弦者属肝，数者属热，属于“蕴毒稽留厥阴”（指足厥阴肝经）。针对病因，以栀子、黄芩、夏枯草、菊花清肝火、解热毒，以生地黄、牡丹皮、赤芍清营凉血解毒，使热毒从营血而解，视盘水肿消退。
（三）姚芳蔚治视盘水肿验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1陈某，男，62岁。
双眼视物模糊，伴头晕，头疼，恶心。在某医院诊为两眼视神经****水肿，经X线及CT检查无特殊，给予激素等治疗5月，无效，视力日趋下降。形体较胖，满月脸，舌苔白腻，脉弦滑，检查：双眼视力：0.4，加片无进步。外眼阴性，眼底可见视盘边缘模糊，隆起约+3D，****旁见少量火焰状出血，视网膜动脉较细，反光较强，静脉充盈，怒张，纡曲，动静脉交叉压迹明显，黄斑部中心凹反射未见。血压：180／100mmHg。
诊断：双眼视盘水肿。
辨证：肝阳偏亢，痰湿瘀阻。
治则：平肝潜阳，化痰利湿，活血通络。
【处方】制半夏10g，白术10g，天麻6g，钩藤10g（后下），赤芍10g，白芍10g，泽泻12g，茯苓12g，陈皮3g，车前子15g（包），蒲黄15g（包），茜草15g，羚羊角粉（代）0.3g（吞）。
治疗经过：上方服7剂，自觉头晕疼痛减少，继续7剂，恶心亦见减少，血压160／90mmHg。原方去羚羊角粉（代）加地龙12g，又服半月，晕眩、恶心全除，眼底水肿与积血未退。再予原方半月，眼底症状又见好转，双眼视力增至0.6。如此加减共服4月，眼底水肿及积血全退，视力恢复1.0而终止治疗。
【解析】本案乃因肝阳上亢，挟痰上扰，壅塞目系，痰瘀互结。故以天麻、钩藤、羚羊角（代）、白芍平肝潜阳；半夏、白术、茯苓、陈皮祛湿化痰；泽泻、茯苓、车前子利水渗湿；赤芍、蒲黄、茜草活血止血。共使肝阳平和，痰湿得化，出血吸收，水肿消退而病愈。
医案2纪某，女，40岁。
右眼得病40天，初起自觉眼前有膜遮住，视物如在云雾中，当即至某医院诊治，检查视野为偏盲，疑为颅内肿瘤，经CT检查无异常，给予激素治疗至今，病情日趋严重，目下已几乎失明；伴右侧偏头痛，胸中不舒，失眠，舌质赤，脉细弦。检查：视力为眼前指数，瞳孔对光反应迟钝，眼底视盘边缘模糊，水肿明显，约4D，后极部网膜水肿，视网膜静脉高度怒张、纡曲，动脉较细，视盘附近并见点状出血，黄斑区出现星芒状渗出。
诊断：右眼视盘水肿。
辨证：肝郁气滞，水湿瘀阻。
治则：疏肝理气，渗湿利水。
【处方】赤芍12g，白芍12g，茯苓18g，泽泻18g，当归12g，柴胡10g，炒白术12g，甘草12g，车前子24g（包），知母12g，川芎10g，炒酸枣仁24g，景天三七30g，白芷10g。
治疗经过：初诊时，嘱激素每2周减1片，至停服，同时内服中药，7剂后复诊，主诉头痛，胸闷及失眠等症均有好转。嘱继续服7剂，头痛、失眠皆愈，眼底检查，视盘及网膜水肿消退，视力为0.01。改方。
【处方】赤芍12g，白芍12g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，白术15g，车前子20g（包），当归12g，柴胡10g，甘草12g，川芎10g，丹参30g，牡丹皮12g。
7剂后再诊，查视力为0.1，眼底出血，水肿明显减退。嘱原方再服14剂，以后又服14剂，眼底水肿大部分消退，视力增至0.4。以后原方加减，连服2月，视力恢复1.0/1.0，视野正常，眼底病变消失。
【解析】眼底视盘水肿，视网膜水肿、渗出、出血，局部病理表现为痰瘀水湿，而胸中不舒，脉弦又为肝郁气滞之征，辨证与辨病相结合，当以疏肝理气治其本，渗湿利水活血治其标。
（四）赵庭富治视盘水肿验案（《中医眼科五色复明新论》）
医案刘某，男，36岁。河北省正定县平乐乡南化村民。
于1985年1月12初诊。主诉：突然发现双眼视物不清，头痛呕吐1周。检查：舌质稍红苔薄白，脉弦。视力：双眼光感。双眼底视盘充血，视盘水肿隆起4屈光度，波及黄斑区，静脉暗红色纡曲怒张，黄斑反射不清。
诊断：双眼视盘水肿。
辨证：属于肝郁乘脾，脾虚不运，水湿上犯头部所致。
方药：舒解复明汤。
【处方】当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，苍术10g，牡丹皮10g，枸杞子10g，神曲10g，甘草3g。
疗效：用上方日1剂，水煎服，服9剂后，双眼视物较前清晰，查双眼视力0.1，双眼底视盘水肿显著消退。静脉扩张较前减轻，动脉亦显好转，视盘边缘出现，黄斑水肿吸收，反射可见。继服35剂，查视力双眼远1.2，双近1.5，双眼底恢复正常而愈。于1988年10月21日复查：视力：双远1.5，双近1.5，双眼底正常，双眼周边视野正常，双眼视觉诱发电位均在正常范围内。
【解析】肝主疏泄，肝郁气滞，疏泄失常，肝病及脾，运化失司，水湿内停，上犯头目，壅滞目系而发为本病。故治疗以解肝郁、健脾运为主，加用枸杞子滋补肾精，补先天益后天，使脾气健旺，水湿运化有常，则水肿自消。
第六节视神经萎缩
视神经萎缩是一种由于各种病因引起视神经纤维退行性变，导致视觉功能障碍的疾病。以患眼视力下降、视盘颜色变淡(或苍白)、视野缺损为主要特征。本病可发生于任何年龄组，是致盲的重要原因，它不是一种单独的疾病，而是视神经各种病变及其髓鞘或视网膜神经节细胞及其轴突等的损害，致使神经纤维丧失，神经胶质增生的最终结局。临床上根据眼底表现，将其分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩两大类。
视神经萎缩属于中医学“青盲”的范畴。本病总的病机为目中玄府闭塞，致目视不明。其形成与肝肾亏损，精血不足；脾肾亏虚，精微不化；久病心营亏损；热病后期，阴液耗损；七情郁结，肝失条达密切相关。此外，头眼部外伤、肿瘤压迫、颅内手术等使目系受损，脉络瘀滞，玄府闭阻也可形成本病；亦可由青风内障、高风内障、暴盲等病演变而成。
一、辨 证 论 治
（一）肝气郁结证
【证候】视力逐渐下降，眼底视盘色淡白；神情抑郁，胸闷喜太息，或情志不舒，烦躁易怒，胸胁胀满疼痛，口苦咽干，或妇女月经不调，乳房胀痛；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。
【分析】肝主疏泄条达，肝郁不达，气血阻滞不行，目系失养，故视神经萎缩，视力缓降；肝气郁结，肝失疏泄，故神情抑郁，胸闷喜太息，胸胁胀满疼痛，妇女则月经不调，乳房胀痛；肝郁化热，则口苦咽干，烦躁易怒；苔薄白或薄黄，脉弦或弦细，为肝气郁结之象。
【治法】疏肝解郁，活血通络。
【方药】逍遥散（《和剂局方》）加减。常加郁金、葛根、丹参活血通络；肝郁化热加牡丹皮、栀子清热凉血。
（二）肝肾不足证
【证候】眼底视盘色淡白或苍白，视力缓降；头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，脉细弱。
【分析】肝肾不足，精血亏虚，目失濡养，玄府萎闭，光华不能发越，故视神经萎缩，视力缓降；肾主骨生髓，开窍于耳，腰为肾之府，肾精亏虚，脑耳筋骨失养，故头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，脉细弱亦为虚证的表现。
【治法】滋补肝肾，活血通络。
【方药】四物五子丸（《圣济总录》）加减。
（三）脾虚气弱证
【证候】视盘色淡白，视物昏蒙，或盲而不见；面色萎黄，头晕，倦怠乏力，食少便溏；舌质淡胖，苔白，脉细弱。
【分析】脾为后天之本，气血生化之源，脾虚气血生化不足，不能上注于目，目系失荣而萎闭，神光衰微，故视神经萎缩，视物昏蒙，甚或盲而不见；脾主肌肉四肢，气血不足，不能充养肢体，故面色萎黄，倦怠乏力；脾虚运化失司，则食少便溏；舌淡脉弱为脾虚之象。
【治法】健脾益气。
【方药】补中益气汤（《脾胃论》）加减。常加葛根、丹参、红花、枸杞子等活血通络益肾。
（四）气血两虚证
【证候】视盘色淡白，视物昏蒙，或盲而不见；头昏，面色无华，肢体倦怠，少气懒言，心悸失眠；舌淡，苔白，脉弱。
【分析】气血亏虚不能上荣目系，故视神经淡白萎缩；清窍失养，则头昏视朦；肢体脉络失其气血充养，故面色无华，肢体倦怠；气虚则少气懒言；血不养心则心悸失眠；舌淡，苔白，脉弱为气血亏虚的表现。
【治法】补益气血，活血通络。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。常加黄芪、柴胡、石菖蒲、丹参、枸杞子等益气养阴，活血通窍。
（五）热病伤阴证
【证候】热病后视盘色淡白，视物昏蒙，甚或失明，眼内干涩；唇干咽燥；舌质红无苔，脉细数。
【分析】高热耗伤阴津，目失濡养，神光衰微，故视神经萎缩，视物昏蒙，甚或失明；阴津不能上承，则唇干咽燥，眼内干涩；阴虚津亏，故舌质红无苔，脉细数。
【治法】养阴生津。
【方药】沙参麦门冬汤（《温病条辨》）加减。 兼气虚加党参、黄芪益气。
（六）血瘀络阻证
【证候】外伤或头部手术后视神经萎缩，视力逐渐下降，甚至失明，或有眼部其他外伤症候；舌淡红，苔薄白或舌边有瘀点、瘀斑，脉涩。
【分析】跌仆外伤，或头部手术，伤气伤血，气血不和，瘀血阻络，窍道不通，气血运行不畅，目系失荣，神光衰微，致视神经萎缩，视力逐渐下降，甚至失明；舌边有瘀点、瘀斑，脉涩为气滞血瘀之象。
【治法】活血化瘀，通窍明目。
【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》）或通窍活血汤（《医林改错》）加减。后期加黄芪、党参、枸杞子、菟丝子等益气补肾。
二、名家医案·妙方解析
（一）陈达夫治视神经萎缩验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）
医案1董某，男，29岁。
双眼视力下降1年余。1年多前，双眼视力进行性下降，作汽车驾驶员工作感到困难，经某医院检查：视力右眼0.05，左眼0.01，未作结论，给眼明注射液、胎盘组织液注射，肌苷片、维生素B1口服，无明显效果。病人曾给陈达夫教授来信，请求寄中药方，当时即寄去驻景丸加减方，他服后感到视力有进步，遂来院诊治。检查：视力右眼0.1，左眼0.3，眼前节正常。眼底：双眼视盘色淡，边界清楚，黄斑中心凹光反射消失。双眼周边视野基本正常，有比较中心暗点，颅骨X线摄片正常。舌质正常，苔薄黄，脉沉细。
诊断：少阴厥阴里虚内障目病。
治则：滋水涵木，活血开窍。
方药：驻景丸加减。
【处方】楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，木瓜15g，枸杞子15g，三七粉3g（冲服），麝香（代）60mg（冲服），丹参25g。
服上方30剂，视力增至右眼0.5，左眼0.8；再服27剂后，视力右眼0.8，左眼0.9，双黄斑中心凹光反射恢复，中心暗点消失；再服90剂，视力右眼1.2，左眼1.0，双视盘颞侧色淡，余未查见异常。
【解析】肝受血而能视，肾主藏精，精充目明。肝肾两亏，目系失养，则神光衰微。故以楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子益肝肾、补精血；木瓜调理肝经气机；三七粉、丹参、麝香（代）活血通络，使经络通畅，精微源源不断上承于目，目得气血精微的正常濡养而恢复其正常视功能。
医案2毛某，女，36岁。