第三章 结膜病 (1)
结膜是一层半透明薄膜，由眼睑缘间部黏膜开始，是覆盖于眼睑后部和眼球前部的一层黏膜组织，富含神经和血管，终止于角膜缘。结膜组织直接与外界接触，易受外界物理性和化学性刺激以及微生物或寄生虫的感染而发生病变，也可由于一些相关组织的病患蔓延而来。结膜组织发生病理性改变时，通称为结膜病。结膜病中以结膜炎最为常见，其中多具有传染性或流行性，其病理改变主要为充血、渗出、滤泡增殖和****肥大等。患者可表现为眼痒、异物感、干燥、烧灼感、刺痛感、眼睑沉重等症状，还可有不同程度的畏光流泪等现象，并可因分泌物的存在而产生短暂的视物模糊。由于角膜上皮是结膜上皮的延续，故结膜病变往往可累及角膜而造成一定程度的视力障碍。
第—节急性结膜炎
急性结膜炎是指发病较急、易互相传染甚至引起广泛流行的一类结膜炎。其病因包括细菌性、病毒性等，临床上如急性卡他性结膜炎、流行性出血性结膜炎等均属此范畴。结膜暴露于眼球的表面，可直接由致病菌或病毒感染致病，因此接触传染是感染的主要来源。多为双眼患病，是常见的外眼疾患。
中医根据临床症状分“天行赤眼”、“暴风客热”等，俗称“火眼”或“红眼病”。系因风邪热毒突从外袭，上攻于目，侵犯白睛，而酿成太阴表实之证。《审视瑶函》记载：“暴风客热忽然猖，睥胀头疼目似汤，寒热往来多鼻塞，目中沙涩痛难当。”《银海精微》：“天行赤眼者，谓天地流行毒气，能传染于人，一人害眼传于一家，不论大小皆传一遍。”
一、辨 证 论 治
（一）风重于热证
【证候】胞睑肿胀，白睛红赤，痒涩兼作，羞明多泪；常伴头痛鼻塞，恶风发热，舌苔薄白或微黄，脉浮数。
【分析】风热上犯于目，故痒涩交作；风热壅于胞睑，则胞睑肿胀；壅于白睛，故见红赤；郁遏肺卫，故见恶风发热；风为阳邪，上先受之，故头痛鼻塞；舌苔薄黄，脉浮数，为风重于热之象。
【治法】疏风解表，兼以清热。
【方药】羌活胜风汤(《原机启微》)加减。若风邪不甚，可去羌活、独活；大便秘者，加大黄通腑泻热；白睛红赤重者，加桑白皮、赤芍、生地黄以清热凉血退赤；多泪生眵者，加菊花、桑叶、蔓荆子以清热止泪；气轮肿胀者，加葶苈子泻肺消肿。
（二）热重于风证
【证候】白睛肿胀，赤痛较甚，胞睑红肿，怕热畏光，热泪如汤，眵多胶结；兼见口渴溺黄，甚或大便秘结，烦躁不宁；舌红苔黄，脉数。
【分析】肺素有积热，复感风热之邪，内外合邪，上犯于目，故眼赤痛肿胀，畏光流泪，眵多胶结；肺与大肠相表里，故见大便秘结；热邪内扰，故烦躁不宁；舌红苔黄、脉数均为火热之征。
【治法】清热泻火，兼祛风邪。
【方药】泻肺饮（《眼科纂要》）加减。常加野菊花、银花、蒲公英清热解毒；若大便秘结，加大黄、芒硝以泻火通腑。
（三）风热俱盛证
【证候】白睛赤肿，焮热疼痛，刺痒交作，恶热畏光，热泪频流，眵多胶结；兼见头痛鼻塞，恶寒发热，便秘溲赤，口渴思饮；舌红苔黄，脉数有力。
【分析】平素内热较甚，复感风热之邪，内外合邪，表里交攻，故眼部与全身有风热并重之征。
【治法】祛风清热，表里双解。
【方药】防风通圣散（《宣明方论》）加减。痒甚者，酌加僵蚕祛风止痒；红肿甚，时流淡血水者，加生地黄、紫草、败酱草、板蓝根以清热解毒；合并黑睛星翳者，加决明子、木贼、夏枯草以清肝热。
二、名家医案·妙方解析
（一）韦文贵治急性结膜炎验案（《韦文贵眼科临床经验选》）
医案1张某，女，7岁。
初诊：1958年9月6日。代诉：双眼红痛，眵多黏结，不能睁眼已1天。病史：2天前开始双眼异物感、灼热感、昨天双眼红痛，羞明，眵多泪少，晨起眵多干结而不能睁眼，大便偏干。3天前和邻居红眼病患儿有接触史。检查：双眼睑中度红肿，球结膜高度充血，角膜附有黏液脓性分泌物，失去正常光泽，用棉棍擦净后显现清亮。脉弦细而滑数，舌质红，舌苔微黄。辨证：脾肺实热复感时气邪毒，上犯目窍。治以泻火解毒，疏风清热。
【处方】
(1)退红良方加减：大黄10g，炒栀子6g，菊花6g，密蒙花10g，连翘10g，决明子10g，水煎服，3剂。
(2)犀黄散1瓶，点双眼1日3次，点后闭眼5分钟。
服药3剂，睑、球结膜充血消失，自觉症状消退，停止内服药。犀黄散继续点眼，用完为止，巩固疗效。
【解析】本案为脾肺实热，复感时气邪毒，内外合邪，上攻目窍。根据急则治标的原则，以泻火解毒通腑为主，疏风清热为辅，在退红良方加减中，大黄用至10g。邪气虽盛，但正气足，且治疗及时，结合点犀黄散眼药，仅服药3剂而愈。
医案2陈某，男，10岁。
初诊：1964年8月22日。主诉：双眼红痛，分泌物多，畏光，流泪已10天。病史：10天来双眼白睛红赤，痛涩难睁，灼热羞明，眵多而黏稠，晨起封住双眼，眼泪不多，大便燥结、有时带血，小便黄少。检查：视力右1.0，耶格近视力表1；左0.8，耶格近视力表1。双眼睑中度红肿，球结膜高度充血，色鲜红，伴有水肿，角膜因分泌物黏附欠清亮，荧光素染色阴性。脉弦数，舌质红，舌苔黄腻。证属脾有实热，肺火炽盛，复感时气邪毒，上攻目窍。治以泻火解毒，清热疏风。
【处方】大承气汤合退红良方加减：大黄12g，炒枳壳6g，玄明粉6g，生地黄15g，决明子10g，黄芩5g，炒栀子10g，连翘6g，荆芥5g，甘草3g，水煎服。
二诊：8月29日。服药5剂后，羞明涩痛减轻，眵泪减少，大便畅，小便清。检查：视力右1.0，耶格近视力表1；左0.9，耶格近视力表1。双眼脸红肿基本已消，球结膜轻度充血，角膜清亮。脉弦细而数。舌质稍红，苔微黄。腑气已行，风热未尽。治以疏风清热为主。
【处方】荆芥5g，蝉蜕3g，防风5g，紫苏叶3g，木瓜3g，黄芩6g，桔梗6g，连翘6g，决明子10g，水煎服。
三诊：9月7日。服药7剂，双眼自觉症状已全部消失，晨起有少许眼眵，其他正常。检查：双眼视力1.0，耶格近视力表1。双眼睑、球结膜充血已消。脉细而微数，舌质淡红，苔薄白。病症已愈，为防后患，继清余热。治宜祛风清热。
【处方】菊花6g，黄芩3g，荆芥3g，炒栀子10g，连翘5g，决明子10g，3剂。
【解析】本案邪毒较重，邪胜于正，故迁延已10天，用大承气汤合退红良方加减化裁，方中大黄量达12g，复加玄明粉6g，以助泻火通腑之力，而达釜底抽薪之目的。腑气通畅，热毒大减，改用疏风清热之法，以肃余邪。对于急性炎症的病人，韦文贵常用大黄，这是“上病下治”在眼科临床的运用。
（二）姚和清治急性结膜炎验案（《眼科名家姚和清学术经验集》、《眼科证治经验》）医案1李某，男，27岁。
一诊：天时不正，热邪感染，双目暴赤肿痛，白睛发赤瘀滞，眵多而结，舌赤苔黄，脉象浮数，头痛便秘。治以祛风散热，佐以导下。
【处方】羌活6g，薄荷3g(后下)，炒栀子9g，赤芍9g，连翘9g，牛蒡子9g，川芎3g，当归尾9g，甘草3g，防风4.5g，大黄9g(后下)，黄芩9g，2剂。外治：黄连西瓜霜眼药水滴眼。
二诊：前进祛风散热之剂，头痛消失，大便亦畅，双目暴赤瘀滞减退，脉数，舌赤，口干。风除，热象尚显，当再予清热。
【处方】冬瓜子24g，桃仁9g，薏苡仁24g，芦根30g，黄芩9g，7剂。
【解析】急性结膜炎病在白睛，白睛属肺，因此其病是肺经受邪，六淫皆能致病，其中以风与火最为常见。总由肺气郁抑，治节失调，气血瘀滞引起。内服用药主要在于驱除外邪，宣泄肺气，使其恢复治节功能。在治疗上有“治本病不外乎解表清里，解表不离清凉，清里莫失肺经，药常用薄荷、酒黄芩”之说。本案热象较重，故以连翘，栀子、黄芩、大黄、甘草清热解毒，泻火通腑，导热下行；以羌活、防风、薄荷、牛蒡子疏风祛邪；并因邪热甚而致赤脉瘀滞，故佐赤芍、当归尾、川芎凉血活血化瘀。服后风散，热邪留恋，选用千金苇茎汤以清肺热而消瘀滞。
医案2丁某，女，35岁。
一诊：双目暴赤，白睛高胀瘀滞，眵多少涩，头晕畏寒，舌苔薄白，脉浮缓。症由风寒袭肺，治以解表宣肺。
【处方】淡豆豉9g，杏仁9g，菊花9g，炒荆芥9g，炙甘草3g，薄荷3g(后下)，桔梗4.5g，炒栀子9g，白芍9g，桑叶9g，桂枝3g，2剂。外治：黄连西瓜霜眼药水滴眼。
二诊：暴赤消退，仅见内睑微红，寒除，但头晕尚剧，脉细弦。风寒已解，正气亦虚，治当顾正。
【处方】生地黄24g，山药12g，山茱萸9g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，川芎3g，菊花9g，5剂。
【解析】本案病因风寒，故以桂枝汤去姜、枣解肌发表，调和营卫；又加辛温之荆芥与辛凉之淡豆豉、桑叶、菊花协助疏风解表；栀子清热，以缓桂枝辛温之性；复佐杏仁、桔梗宣肺，则使风寒解除，肺气畅通，而诸恙消失；然后继以六味地黄汤补益肝肾，川芎、菊花疏风平肝，是为头晕以及防止眼病复发而拟方。
医案3夏某，女，26岁。
一诊：风热上扰，双目暴赤红肿，白睛高肿，赤脉瘀滞，眵多泪频，头痛目胀，身热恶寒，口干咽燥，烦躁不安。舌赤苔微黄，脉浮数。治以辛凉解表。
【处方】淡豆豉9g，金银花12g，牛蒡子9g，炒荆芥9g，桔梗4.5g，甘草3g，薄荷3g(后下)，连翘9g，淡竹叶9g，芦根30g，2剂。外治：黄连西瓜霜眼药水滴眼。
二诊：目赤肿痛消退，诸恙亦除，舌淡，脉数。再予凉解。
【处方】桑叶9g，菊花9g，薄荷3g(后下)，连翘9g，炒荆芥9g，桔梗4.5g，甘草3g，芦根30g，3剂。外治：黄连西瓜霜眼药水。
【解析】肺为娇脏，外合皮毛，风邪最易侵入。肺脏受邪，随经上达于目，导致白睛赤肿。故治疗白睛疾患，疏散风邪为重要方法。本案风热并重，且有表证，故治以辛凉解表，方选银翘散。
医案4姚某，男，32岁。
一诊：原有脚癣，骤然消失，因致湿浊上攻，清窍被蒙，右眼暴赤红肿，眵多而结。舌赤苔黄而腻，脉象濡细，口苦溲短。治以清利湿热。
【处方】猪苓9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻9g，黄芩9g，炒栀子9g，3剂。外治：黄连西瓜霜眼药水。
二诊：湿浊趋下，脚癣已见，故而目赤红肿消退，内睑尚红，眼眵还有。热邪留恋，还予清利。
【处方】黄柏6g，黄芩6g，苍术9g，薏苡仁24g，飞滑石12g(包)，炒栀子9g，5剂。外治：黄连西瓜霜眼药水。
【解析】本案因湿热上窜，故初用四苓散加黄芩、炒栀子，后用二妙丸加味以清利湿热。湿热引起本病者，多得于春夏之交，湿令当道，所见眼部炎症比较轻，而且多伴有头重晕眩、泄泻、小便不利等症。如果病人苔腻、脉象濡细，即为湿邪留恋之象，用药当从理气化湿着手，并分辨其与风、寒、热之兼症而选用方药。
医案5陈某，男，29岁。
初诊于1969年8月12日。长夏季节，湿热正盛，浊邪干清，清窍不利，故双目赤肿，眵多而结，伴胸闷、下利、胃纳不佳，舌苔白腻，脉濡细。宜理气化湿。
【处方】四苓散加藿香、厚朴，2剂。
二诊：红肿消退，利止，诸恙缓解，惟舌苔仍腻，湿邪化而未净，再予上方。
【处方】四苓散合平胃散加藿香，3剂。
【解析】四苓散是治疗湿邪上扰之急性结膜炎的常用方剂。若舌苔黄腻，热象较重，可酌加黄芩、栀子、龙胆草、滑石等清热利湿。
（三）单柏图治急性结膜炎验案（《眼病妙方精选》）
医案陈某，女，15岁。
1976年3月20日，恶寒发热，目赤肿，微痛。次晚，痛势剧增，入夜尤甚，晨起两眼胞忽出现长形如唇的红色突起。检查见双目眼睑外翻，紧贴于眼胞，红肿宛如出唇之状，伴有面红壮热，鼻流浊涕，烦渴，泛恶，舌苔黄腻，脉象浮而弦数。脉症互参，系因风热夹湿，肝脾郁热，壅滞络脉，失宣所致。治以宣解风热，化湿活络，平肝泻脾。
【处方】金灵散合龙胆泻肝汤：薄荷10g，防风8g，菊花10g，栀子7g，龙胆草6g，金银花15g，僵蚕13g，木瓜13g，重楼8g，天麻8g，川芎8g，水煎服。
服药后，微汗，壮热见退，神烦见宁，目肿见消，脉象洪数，舌苔黄腻而舌质色赤。此燎原之势，虽已顿挫，但当急起直追，在前方的基础上重予活络清营。
【处方】原方去防风、薄荷，加黄连5g，甘草7g，全蝎5g，连进2剂，目胞已不翻转，能睁眼，见眼中充血仍显，脉象稍缓和，效不更方，再进原方1剂而愈，随访半年未复发。
【解析】本案为急性结膜炎肿痛甚者。用川芎、防风、薄荷、菊花、天麻散风利湿而清目；金银花、菊花、重楼清解热毒；龙胆草、木瓜则平肝降火；栀子、黄连泻脾胃之湿热壅遏，又导火下行；木瓜、重楼、僵蚕、全蝎可搜风而弛缓痉挛，舒筋活络；金灵散合龙胆泻肝汤能散风热，清邪火，止烦痛而舒拘急，收取全功。