第二章 泪器病 (2)
【处方】熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子12g，炙甘草3g，附子3g，肉桂3g（后下）。7剂。
【解析】本案辨证为心肝两虚，所以用四物汤补血和血，加党参、黄芪壮心气，酸枣仁、茯神宁心神。姚老认为泪为肝液，但为心之所使，心气虚则动，而宗脉虚，上液道开放，所以泪出不止。本案经服药，诸恙好转，但按尺脉微弱，诊为肾阳不足，所以用右归饮温补肾阳以收功。
第二节急性泪囊炎
泪囊炎是泪囊的感染性炎症。临床上分为急性和慢性两种。慢性泪囊炎是由于鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊中，伴发细菌感染引起；多见于中老年女性，以单眼发病为多。急性泪囊炎多数在慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌毒力强大伴机体抵抗力减低有关；以泪囊区皮肤突然红肿热痛，继则脓成自溃为主要特征。
急性泪囊炎属中医学“漏睛疮”范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》中谓：“漏睛疮在大眦生，肝经风湿病睛明”。多因心火炽盛或因外感风热，引动心火，内外合邪；或脾胃积热，热毒上攻，致气血凝滞，营卫不和，结聚成疮，血腐肉败。
一、辨 证 论 治
（一）风热上攻证
【证候】内眦睛明穴处红肿疼痛，可扪及肿核，胞睑微肿，热泪频多；头痛，恶寒发热；舌红，苔薄黄，脉浮数。
【分析】风热外袭，客于睑眦，邪毒稽留，气血凝滞，络脉失和，而酿发痈疖，故红肿热痛，可扪及肿核；泪窍闭塞，泪液不能下渗而外溢，故热泪频多；风热袭表，故恶寒发热，头痛，舌红，苔薄黄，脉浮而数。
【治法】疏风清热，消肿散结。
【方药】仙方活命饮（《外科发挥》）加减。若热毒较盛者，加连翘、蒲公英清热解毒。
（二）热毒炽盛证
【证候】患处红肿焮热，疼痛拒按，红肿漫及胞睑面颊；身热心烦，口渴思饮，大便秘结；舌质红，苔黄燥，脉洪数。
【分析】心脾蕴热，火毒上攻，热壅血滞，故红肿焮热，疼痛拒按；阳明热盛，心火内扰，故身热心烦；热灼津液，故口渴思饮，大便燥结；舌质红、苔黄燥、脉洪数为火热炽盛之象。
【治法】清热解毒，消瘀散结。
【方药】黄连解毒汤（《外台秘要》）加减。热毒壅滞，疼痛剧烈者，加制乳香、制没药活血止痛；欲成脓而未溃，加皂角刺、穿山甲、白芷托里消毒，促使脓成溃破。
（三）正虚邪留证
【证候】患处疼痛隐隐，微红微肿，扪之稍硬，略有压痛，但不溃破；或溃后漏口不收，脓汁稀少，绵绵不绝；面色少华，神疲乏力；舌质淡，苔薄白，脉细无力。
【分析】久延不愈，邪热已减，故患处疼痛隐隐，微红微肿，扪之稍硬；损伤气血，邪毒留恋，正虚不能托毒外出，故肿核久不溃破，或溃后漏口不敛，脓汁稀少，绵绵不绝；面色少华，神疲乏力，舌质淡、苔薄白、脉细无力等，均为气血两亏之全身表现。
【治法】益气养血，托里排毒。
【方药】托里消毒散（《医学金鉴》）加减。若兼口干咽燥，舌红少津，可加知母、南沙参、麦冬养阴清热。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治急性泪囊炎验案（《张皆春眼科证治》）
医案张某，男，58岁。
1966年1月15日初诊：左目常流浊泪1年之久。3天前大眦突然肿起，羞明、流泪、胀痛，身兼寒热头痛。检查：左眼大眦红肿高起，风轮内侧边缘有米粒大凝脂2点，视物尚清。此为心肺积热上攻，外兼风热侵入所致大眦漏合并凝脂翳症。治以疏风解热，清心泻肺，平肝退翳。方用清心泻火汤加减。
【处方】生地黄、木通、竹叶、金银花、连翘、赤芍、薄荷、木贼、酒黄芩，服药3剂。
1月18日复诊：羞明、流泪、寒热头痛已愈，眦部稍有胀痛，鼻部肿胀全消，眦部尚有扁豆大肿核未尽，白晴淡赤，青睛凝脂已退，以清心解毒汤。
【处方】黄连、生地黄、木通、金银花、蒲公英、天花粉、连翘、赤芍，又进3剂。
1月21日三诊：他症皆愈，眦部皮色已恢复如常，但稍有隆起，有时胀痛，轻压内眦下部，黄白色稠厚脓汁从泪窍溢出。治以清心排脓汤加黄芪。
【处方】生地黄、木通、白芷、天花粉、薏苡仁、茯苓、黄芪、甘草，又服15剂。
12月10日四诊：眦漏已愈，亦不流泪。随访1年未再复发。
【解析】本病初起，属实证者易解，日久变为虚证者难除；脓汁黄稠者为顺，浊水清稀者为逆。病延数年有经屡次冲洗、探通而不通者，还是手术治疗为宜，服中药则难以取效。本例患者的发病以心肺积热上攻为主，先后用清心泻火汤、清心解毒汤和清心排脓汤治疗，以清心泻肺贯穿其治疗始终，药中病愈。
（二）庞赞襄治急性泪囊炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1魏某，男，8岁，学生。
1990年11月26日初诊。主诉：右眼大眦部红肿疼痛5天。检查：右眼视力1.0，右眼内眦下睑部泪囊区红肿，局限性隆起如枣大的范围，按之剧痛，球结膜充血。
诊断：右眼漏睛疮（右眼急性泪囊炎）。
【处方】金银花30g，蒲公英30g，天花粉、黄芩、赤芍、白芷、白术、枳壳、全蝎各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
1990年12月1日复诊：服药5剂后，右眼内眦部泪囊区红肿大减，疼痛明显减轻，前方去全蝎，继服4剂痊愈。观察2年未再复发。
【解析】本病以清热解毒，散风排脓为法。方中以金银花、蒲公英、天花粉、黄芩清热解毒；赤芍、生地黄清热凉血；荆芥、防风、全蝎散风驱邪，开通玄府，发散郁结；白芷、陈皮破瘀散结；大黄、黄连解毒排脓；枳壳、甘草调和诸药。
医案2刘某，女，57岁，农民。
1989年6月5日初诊。主诉：左眼流泪，内侧眼角疼痛红肿10天。检查：左眼视力0.6，左眼内眦、下睑部、泪囊部水肿充血，按压有黄色脓液溢出，局部隆起，有压痛感。舌质淡红苔黄，脉弦数。
诊断：左眼漏睛疮（左眼急性泪囊炎）。
【处方】金银花、蒲公英各15g；全蝎、天花粉、赤芍、防风、白芷、陈皮、当归、乳香、没药、荆芥、羌活各10g，黄连、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
服药6剂，左眼流泪、疼痛好转，左眼泪囊部局部水肿、充血减轻，按压泪囊部仍有脓液溢出，前方乳香、没药、羌活改为6g。
6月28日复查：左眼视力0.8，左眼流泪、疼痛症状消失，左眼内眦、下睑部、泪囊部已不充血水肿，按压已无脓液外溢，嘱其停药。
【解析】本例患者流泪，泪囊部有脓液溢出，说明热毒壅盛，积伏成脓。故以解毒排脓为主，佐以散风止痛。方中以赤芍、当归、乳香、没药活血清热，止痛排脓消肿；白芷、陈皮、甘草解毒排脓；金银花、蒲公英、天花粉、黄连清热解毒；全蝎、防风、荆芥、羌活散风止痛，解郁疏络。
（三）姚和清治急性泪囊炎验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）
医案1吕某，女，34岁。
一诊：左眼漏睛疮，红肿疼痛，面颊亦肿，肤热口干，身体违和，得病五日，疮成而脓未熟，舌赤苔黄，脉浮数有力。症由邪风热毒稽留，治宜清热解毒，祛风逐邪。
【处方】金银花30g，紫花地丁30g，蒲公英30g，白芷10g，野菊花30g，连翘12g，全蝎3g，2剂。
外治用九一丹敷肿处，每日换药1次。
三诊：红肿消散，痛止目张，惟指压睛明穴，则脓自泪窍溢出。此病原由漏睛流脓，因受邪毒，故而成疮，症属慢性，云得病五载，是为难治，再予清降。
【处方】金银花15g，连翘9g，蒲公英15g，白芷10g，赤芍9g，川芎3g，甘草3g，黄连2g，竹叶9g，7剂。
五诊：指压睛明穴，尚见黏性分泌物自泪窍溢出，舌赤，脉数。余热未清，再予清降，并佐外治，庶几奏效。
【处方】生地黄24g，木通6g，甘草6g，竹叶9g，黄连2g，黄柏9g，7剂。
外治：每日冲洗泪道，注入三黄眼药水，待脓性分泌消失，则予探通。
【解析】本案选用清热解毒祛风作用较强的三花清毒饮治疗，并为加强解毒的作用而加入全蝎一味，是利用全蝎具有祛风止痛、解毒散结的功能。待红肿消退，由急性变为慢性，应考虑邪热稽留，继以凉血清热解毒之剂，方选导赤散加黄连、黄柏，乃根据内眦属心，疮疡属热而用药。
医案2陈某，女，32岁。
一诊：风湿热邪上窜，左眼胞睑红肿，焮热疼痛，指压睛明穴则痛尤剧，头痛，口干，便难，壮热烦躁。得病二日，来势非轻，舌赤苔黄腻，脉数。治以清热解毒，祛风除湿。
【处方】决明子9g，泽泻9g，羌活6g，甘草3g，升麻6g，柴胡6g，炒栀子9g，赤芍9g，黄芩9g，黄连3g，车前子9g（包），大黄9g（后下），玄明粉6g（冲），竹叶9g。
外治：九一丹敷肿处，每日换药1次。
三诊：痛止，红肿清退，防疾之复起，再予清降。
【处方】黄连3g，黄芩9g，黄柏9g，炒栀子9g，5剂。
【解析】本案因风湿热邪上窜，所以用柴胡、决明子祛风清热，羌活祛风除湿，茯苓、泽泻、车前子渗湿利水，栀子、黄连、升麻、甘草清热泻火，赤芍清热散瘀，并以大黄、玄明粉、竹叶导热于大、小便之中，则是热退邪除，所以眼部红肿消退，最后以黄连解毒汤除余热。