第二章 泪器病 (1)
泪器包括泪腺和泪道两部分。泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。正常情况下，泪腺分泌泪液，润湿和洗涤眼球表面后，大部分自眼球表面蒸发，少部分通过结膜囊的吸引作用到达泪阜，然后在泪囊的虹吸作用下进入泪道而到达鼻腔。当某些原因引起泪液分泌增多，排出不及或泪道受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，即称为流泪，它是泪器疾病的主要症状。鼻泪管阻塞常可引起泪囊继发感染，形成慢性泪囊炎，是常见的泪道感染疾病，对眼是一个潜在威胁。泪腺疾病相对少见，主要为炎症及肿瘤。本章主要叙述泪道系统疾病。
第一节溢泪
由于各种原因使泪液不循常道而溢出眶外，称之为溢泪。有功能性溢泪和器质性溢泪的区别。功能性溢泪主要是由于炎症、外伤、肿瘤、先天性闭锁等各种原因引起的泪道阻塞或狭窄所致；而器质性溢泪多见于中老年人，多为双眼患病，主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出困难。
本病中医属于“流泪症”的范畴，依据病因、流泪的程度、流泪冷热性质分别称之为“迎风流泪”、“无时冷泪”、“冷泪”等。《圣济总录·目风泪出》：“肝开窍于目，其液为泪，肝气既虚，风邪乘之，则液不能制，故常泪出，冲风则甚也。”《诸病源候论·目病诸候》“若脏气不足，则不能收制其液，故目自然泪出。”说明了流泪与肝肾不足、气血两虚、风邪外袭有关。
一、辨证论治
（一）肝血不足、复感风邪证
【证候】迎风流泪，患眼无红赤肿痛；头晕目眩，面色少华；舌淡，苔薄，脉细。
【分析】肝开窍于目，肝血不足，泪窍不密，感受风邪，故迎风流泪；肝血不足，不能上荣，故头晕目眩，面色少华；舌淡、苔薄、脉细属里虚之候。
【治法】补养肝血，兼以祛风。
【方药】止泪补肝散（《银海精微》）加减。
（二）气血不足、收摄失司证
【证候】患眼不红不痛，流泪频频，泪水清冷稀薄；面色少华，神疲体倦，健忘怔忡；舌淡，苔薄，脉细弱无力。
【分析】脏腑虚弱，气血不足，液道失之收摄制约而不固，故流泪频频；脏虚无火，则泪液清冷稀薄；脾虚不运，生化乏源，气血衰少，故出现神疲倦怠，面色少华；心血不足，不能养心，心神不宁，故出现健忘、怔忡；舌淡，苔薄，脉细弱为气血两虚的表现。
【治法】益气养血，收摄止泪。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。迎风流泪多者，加防风、白芷以祛风止泪；冬季泪多，畏寒肢冷，苔白腻者，加桂枝、细辛以温经祛寒。
（三）肝肾两虚、约束无权证
【证候】年老体虚，冷泪常流，拭之又生，清冷不稠，黏而不结，迎风更甚，视物昏蒙；头昏耳鸣，腰腿酸软；舌淡，脉细弱。
【分析】肝在液为泪，肾主水，年老体弱，肝肾两虚，不能约束其液，则冷泪常流，拭之又生，清而不稠，黏而不结；风邪外引则迎风泪出更甚；冷泪日久，水液亏耗，目失润养，故视物昏蒙；肝肾两虚，精血不足，不能上荣，故头昏耳鸣；肾虚腰府失养，故腰腿酸软；精血不足，故舌淡，脉细弱。
【治法】补益肝肾，固摄敛泪。
【方药】左归饮（《景岳全书》）加减。泪液清冷稀薄，畏寒肢冷，小便清长者，加巴戟天、肉苁蓉、桑螵蛸以温补肾阳；迎风尤甚者，加防风、白芷、细辛。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治溢泪验案（《张皆春眼科证治》）
医案郑某，男，64岁。
1971年11月8日初诊：双目流泪不止3月余，近来因天气转冷，流泪更重，且兼食少便溏、四肢乏力等症。检查：二目下胞微浮，皮宽，弦不附睛，泪窍外翻，明而可见。此为脾虚气弱不能统摄所致的皮宽弦驰，泪窍外翻，不能吮收泪液而成的流泪症。治以加味补中益气汤。
【处方】炙黄芪12g，当归9g，炒白术6g，力参3g，陈皮1.5g，白芍9g，升麻、柴胡各1.5g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。服药3剂。
11月11日复诊：便溏已止，饮食稍增，胞浮稍轻，但仍流泪，又服上药33剂。
12月18日三诊：流泪已愈，不必再服药，嘱其多食米饭，忌食生冷。
【解析】多种眼病都以流泪为兼症，临床上必须详审脉症，分别原因，方可投药施治，不可一遇流泪，不管主症如何，就用缩泉、止泪，否则势必不能达到预期的效果，甚或延误治机，变生它病。本例系脾虚气弱不能统摄所致皮宽弦弛，泪窍外翻，不能吮收泪液而成的流泪症，故用健脾益气法治其本，方用补中益气汤加味，而流泪亦愈。为巩固疗效，防止脾胃受伤而复发，嘱其多食米饭，忌食生冷。
（二）庞赞襄治溢泪验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案张某，男，65岁，退休工人。
1987年11月8日初诊，主诉：双眼遇风后流泪，尤其冬季为甚，已4年。检查，双眼视力0.6，双眼泪道通畅，晶状体轻度混浊，其余未见异常。诊断：双眼迎风流泪，圆翳内障（双眼迎风流泪，老年性白内障）。
【处方】熟地黄、山药、枸杞子、女贞子、地骨皮、盐知母、蕤仁、霜桑叶各10g，五味子、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服至1987年11月15日，服药后迎风流泪明显减轻，但有时胃部不适，前方加陈皮10g，山楂10g，继服10剂。迎风流泪症状全部消失，观察5年未复发。
【解析】本案患者迎风流泪，以冬季尤甚，多为肝肾阴虚，肾不能纳气，气虚无力摄纳，故泪液外溢，治疗应以滋补肝肾，固摄肾气为主。以熟地黄、山药、枸杞子、女贞子滋补肝肾，壮水涵养于目，地骨皮、知母、蕤仁、桑叶、五味子清退虚热，固摄肾气，甘草调和诸药。总之，治疗中年或老年患者以滋补肝肾为主；青年患者以疏风清热为主，可选用双解汤治疗。
（三）姚和清治溢泪验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）
医案1王某，男，45岁。
一诊：两眼流泪频频，头胀鼻塞，此因窍虚，为邪所中，治以祛风散邪。
【处方】川芎3g，羌活6g，白芷6g，菊花9g，薄荷3g，细辛2g，防风6g，炒荆芥9g，甘草3g，僵蚕9g。7剂。
二诊：一诊祛风散邪之剂，泪止，但感头晕，舌淡，脉细，是为血虚之象。
【处方】熟地黄24g，炒白芍9g，当归9g，川芎3g，防风6g，白芷6g。7剂。
【解析】据“肾主五液，入肝为泪”，“诸寒收引，皆属于肾”的论点，姚和清提出泪液的分泌与排泄与肝肾有关，如果肾水不足，不能收摄泪液，就要出现流泪的症状。而当肝之气血不足，不能荣养上液道，则上液道失去致密之性，也会发生流泪。至于上液道不密，更可因于感受风邪而引出其泪。鉴于以上病机，在内治用药上，姚和清强调辨证，辨别有邪无邪，是虚是实。本案是因感受风邪，故以白芷、羌活、防风、荆芥、薄荷、菊花、僵蚕等疏散风邪以止泪，川芎行血活血以助祛风，甘草调和诸药。诸药配合，达到祛风止泪的目的。之后，并加四物汤养血和血以补肝，风邪除，肝血充，上液道复受滋养而致密，则泪液正常分泌，不再有过溢之虞。
医案2张某，男，59岁。一诊：望六之年，肝肾精血衰微，宗精之水无以收持，是以冷泪频频。舌淡，脉弱，头目晕眩，形寒肢冷。治以补肝温肾，固摄泪道。
【处方】菊花9g，巴戟天9g，肉苁蓉9g，枸杞子9g。7剂。
四诊：泪减，迎风尚见，眩晕，精神疲惫，再宗上法。
【处方】熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子12g，巴戟天9g，菊花9g，肉苁蓉9g，菟丝子15g（包）。7剂。
【解析】本案是因肝肾不足，无法收摄泪液，所以初方选用枸杞子、菊花补肝，巴戟天、肉苁蓉温肾。之后，又加熟地黄滋补肾阴，山药健脾固肾，菟丝子补肾助阳，山茱萸温补肝肾，以增强补肝温肾的作用。肝肾强，泪液复得收摄而不溢出。
医案3沈某，女，62岁。
一诊：两眼流泪频频，无休止时，头痛晕眩，腰酸背痛。症由肝肾不足，而为风邪所乘。治以补益肝肾，祛风止泪。
【处方】枸杞子12g，菟丝子20g（包），女贞子9g，菊花9g，白芷6g，川芎3g。7剂。
四诊：数治，流泪基本消失，为防复发，再予补益。
【处方】熟地黄24g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，山茱萸9g，牡丹皮9g，枸杞子12g，菊花9g。7剂。
【解析】本案辨证为虚中夹邪，所以在补益中佐以祛风，选用枸杞子、女贞子、菟丝子补肝肾，川芎、白芷、菊花以祛风，补虚驱邪，标本同治，使液道致密，泪液循常道而下，流泪自愈。
医案4傅某，男，65岁。
一诊：目泪涔涔，无时或息、头晕、心悸少眠，面色不华，舌淡胖嫩，脉来沉细。此为窍虚，上液之道不固，责之心肝两亏，气血不荣。治以补益。
【处方】熟地黄24g，炒白芍12g，当归12g，川芎3g，党参12g，炙黄芪15g，炒酸枣仁24g，茯神9g。7剂。
四诊：目泪减而未尽，心悸少眠已愈，晕眩仍作。两脉细弱无力，尺脉尤甚，是亦肾气衰惫之象，今当着眼于补肾。