第九章 视网膜病 (12)
医案2袁某，男，40岁，干部。
1974年11月15日入院（住院号1839）。右目视物不清20余天，眼前有圆形淡黄色暗影，头晕胸闷，口渴不欲饮。检查，视力：右眼0.4，左眼1.5，右目神光不舒。眼底：黄斑部有3倍****大圆形水肿区，周围有一反射轮，其中有密集的黄白色点状渗出，中心凹反射消失。苔腻，脉滑。此为视瞻有色，为湿痰上蒙清窍，清阳不得上升所致。治以升清降浊汤，服药8剂。
【处方】陈皮9g，清半夏6g，茯苓、薏苡仁、车前子各9g，枳壳、荷叶各3g。
11月23日检查，右眼视力1.0。眼底：黄斑部水肿消失，色调略暗，仍有少量黄白色点状渗出物，中心凹反射略暗。胸闷头晕已除，已不口渴，脉转沉细。以上方去半夏、薏苡仁、茯苓，加当归、酒生地黄各9g，枸杞子12g。1975年1月29日检查：双眼视力均为1.5，右目眼前有2块粟粒大黑影飘动。眼底：黄斑部中心凹反射清晰，仅上部留有数点灰白色微小的渗出物。停药出院，观察2年没见复发。
【解析】本例属病变初期，为湿痰上蒙清窍，清阳不得上升所致，治宜祛湿化痰，方选张皆春升清降浊汤。方中陈皮、半夏、茯苓祛湿化痰；薏苡仁、车前子清热利湿，引湿热浊邪从小便而出；枳壳宽中下气，行痰湿，消痞满；荷叶引胆中之清阳上升。诸药合用，共有祛湿化痰，升清降浊之功。
医案3苗某，男，29岁，工人。住院号1679。
1976年2月8日入院。左眼患中心性视网膜炎已8年之久，经常复发，曾去外地治疗，病情好转，但不久又发。现又复发10天，眼前有大片黑影，视直如曲，且兼腰痛、遗精、失眠等症。检查：视力右眼1.5，左眼0.8；眼底：黄斑部有一个半****大黑色圆形色素斑，其上且有环形白色渗出物，宛如黑白套环，中心凹反射消失；脉沉细。此为视瞻有色，心肾两虚之故。治以滋肾降浊汤加人参1.5g，甘草3g，山茱萸9g，服药12剂。
【处方】枸杞子、桑椹各12g，茯苓、车前子、熟地黄、玄参各9g，荷叶1.5g，山茱萸9g，人参1.5g，甘草3g。
2月20日，左眼视力1.2，眼前黑色暗影变小、变薄，神光见舒。眼底，黄斑部色素及白色渗出大部吸收，余者呈不规则形数块，其间隙显露出暗红色网膜，中心凹反射若隐若现。以上药服至3月22日，左眼视力1.2。眼底：黄斑外侧有2块灰白色渗出，中心凹反射可见。停药出院，观察8个月，未见复发。
【解析】本例属病变后期，神光受截，稍有内沉，且兼腰痛、失眠、遗精、此乃心肾两虚之候。治宜滋肾明目，方选张皆春滋肾降浊汤加山萸肉以固肾涩精，加人参、甘草以助心气，精满神足，神光发越，目之暗影自去。
（三）韦文贵治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《现代名医中医五官科诊治绝技》）医案张某，男，40岁。
1974年6月27日初诊。1个半月前，右眼视力减退，视物变形，一直在某医院治疗。伴头晕，目眩，口干，神烦。检查：右眼视力0.8，近视力耶格表3。右眼视盘色正，动静脉比例大致正常，黄斑区水肿，组织混浊，伴有黄白色渗出点，中心凹反射未见。舌质稍红、脉弦。此为右眼视惑，系肝肾阴虚、相火偏亢所致。治当滋阴降火，辅以和营明目。
【处方】知柏地黄汤，加车前子10g（包煎），当归10g，五味子6g，红花10g，北沙参5g。14剂。
二诊（7月21日）：自觉视力进步，视物变形已基本消失，口干、神烦亦消，惟失眠多梦。黄斑部水肿明显减退，尚有细小黄白色渗出点，中心凹光反射未见。脉弦细，舌质稍红。证属肾水不足，心肾不交。治宜滋阴补肾，养心宁神，活血明目。
【处方】生、熟地黄各10g，山药12g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，五味子6g，柏子仁15g，青葙子15g，枸杞子10g，茺蔚子10g。
三诊（8月24日）：14剂药后，视物变形已消失，睡眠仍欠佳，心烦。检查：右眼黄斑部水肿已全部消失，黄白色点状渗出已基本吸收，中心凹光反射已可见。脉弦细，舌尖红。证属阴虚内热。治宜滋阴清热，活血安神，清肝明目。
【处方】炒知柏各9g，车前子9g（包煎），茯苓9g，茺蔚子9g，决明子15g，青葙子9g，五味子6g，炒酸枣仁15g，柏子仁15g，丹参15g，夜交藤30g，枸杞子9g。
服药7剂后诸症消失，视力已经正常。检查右眼视力1.5，近视力耶格表1。右眼视盘血管正常，黄斑部渗出全部吸收，中心凹光反射可见。
【解析】韦文贵认为本病若除眼部症状外，全身无任何症状，舌正脉平者，均按“肝肾不足”论治，常以六味地黄汤为基础，结合眼底改变的不同阶段、黄斑水肿的轻重、渗出的有无，给予不同治疗。
（四）陆南山治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案1刘某，男，42岁。
右眼自觉视物模糊，视物变小变远已3星期。曾用维生素类、地巴唑、吲哚美辛（消炎痛）、ATP、辅酶A、肌苷等治疗2周，视力仍下降。检查：视力右眼0.2，左眼1.2。右眼黄斑区水肿约2D，视野中心暗点约5度，左眼正常。右眼底荧光素血管造影，见眼底黄斑区中心凹处有针尖样荧光素渗漏点，逐渐扩大成圆点状。在其颞上方尚有一处荧光素渗漏点呈喷射状样大，最后形成钱囊状荧光素斑。
【处方】目宁方：苍术6g，白术6g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓9g，泽泻12g。
复诊：治疗1个月之后，视力恢复至1.0，以后自觉症状逐渐消失。至91日后复查眼底荧光素造影，可见原来两处荧光素渗漏点均已转为荧光素透亮点。自始至终该透亮区的形态、范围均无变化。
【解析】眼病的治疗有辨病（局部辨证）与辨证（全身辨证）的不同，二者应结合应用。对于本病而言，陆南山更重视辨病，认为眼底黄斑水肿，属于清稀之“痰”，因“脾生痰”，故应从脾胃着手，多由于脾虚水湿上泛所致，宜用健脾利水渗湿之法，其经验方目宁方系陆南山治疗本病的代表方剂。
医案2赵某，男，46岁。
初诊：1976年2月17日。两眼患中心性视网膜脉络膜炎已6年，经常复发。这次右眼发病1月余，迄今未愈。曾用西药扩张血管药、维生素等。检查：视力右眼0.5，左眼1.0。右眼视网膜黄斑区模糊，有极轻微水肿，中心凹反射消失，有少量陈旧性渗出物。左眼视网膜黄斑区未见水肿，中心凹反射亦消失，有陈旧性渗出。诊断：双眼陈旧性中心性视网膜脉络膜炎。辨证施治：双眼症状已如上文所述。脉细数，面色无华。脉症互参，虚热无疑。因肾精亏损则阳光独治，阳光独治则壮火食气而无以生神，故双眼视物昏糊。宜壮水之主，以制阳光，拟杞菊地黄汤治疗。
【处方】大熟地黄15g，山药9g，山茱萸3g，茯苓12g，牡丹皮6g，泽泻9g，枸杞子9g，菊花9g。
复诊：上列处方连续服21剂。右眼视力已明显进步（由0.5进步至1.0）。原方未更，再服14剂。以后改服杞菊地黄丸，每日9g。至4月30日复查，右眼黄斑区中心反光隐约可见，视力1.2。
【解析】本例患者的治疗，陆南山以辨证为主。脉象细为虚弱之象，脉数为内热之征，面色不华亦属于虚证，乃肾精亏损、阳光独治所致，故治以滋阴养神。滋阴则虚火自降，养神则精生目明。
（五）陈达夫治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案1陈某，男，30岁。
左眼前突然出现黑影5天。眼不红，不痛，视力无明显下降，以往没有类似发病史，全身无特殊不适。由于病人系汽车驾驶员，眼病影响操作，故来门诊求治。检查：视力右眼1.5，左眼1.2，双外眼正常，屈光间质透明，右眼底正常，左眼黄斑部中心凹光反射弱且弥散，周围呈灰暗色调，且有水肿反光晕轮，中心凹旁有少许淡黄色点状渗出，黄斑小血管走行清晰，视****正常。舌脉无特殊。西医诊断：左眼中心性脉络膜视网膜炎。
诊断：太阴厥阴目病，肝脾两经虚中夹实。
治则：滋补肝肾，醒脾利湿。
方药：驻景丸加减方。
【处方】楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，三七粉3g（冲服），薏苡仁30g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，鸡内金10g，茯苓10g，丹参15g。
服药6剂，眼前黑影消失。眼底检查：见黄斑区水肿消，留轻度色素紊乱及少许渗出，中心凹光反射较对侧眼弱。守方重服12剂后，渗出全部吸收，黄斑留有极少许色素沉着，视力双眼1.5。
【解析】陈达夫根据内眼组织与六经相属学说，认为黄斑属脾，视网膜属肝，故黄斑病变多涉及肝脾两经，而脾失健运、痰湿滞留则渗出，气滞血瘀则出血，因此临床表现多虚中夹实之证，治宜补肾滋肝，活血养血，健脾利湿。
医案2张某，男，42岁。
左眼视力减退3个月，视物较健眼小，眼前有黑影，双眼视物时有发花和眩晕感。检查：视力右眼1.5，左眼0.6，外眼正常，屈光间质清，眼底：左眼黄斑区结构模糊，颜色暗红，中心凹光反射消失，整个黄斑区由于水肿呈弥散性反光增强，渗出物堆集，色素紊乱。西医诊断为左眼中心性脉络膜视网膜炎，曾口服泼尼松、烟酸、地巴唑，肌注维生素B1、维生素B12，球后注射泼尼松龙等，效果不明显，特由重庆来我院治疗。
诊断：太阴厥阴目病，肝脾两经虚中夹实。
治则：补肾滋肝，活血养血，健脾利湿兼化积滞。
方药：驻景丸加减方。
【处方】驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，三七粉3g（冲服），枸杞子15g，木瓜15g，丹参25g，山楂25g，炒谷芽25g，炒麦芽25g，鸡内金10g，薏苡仁30g。
病人带上方回家常服，后来信说：服14剂时，开始见效，服至55剂时，视力恢复到1.0。在当地检查眼底，除黄斑区色素紊乱外，余皆正常。
【解析】驻景丸加减方为陈达夫治疗中心性视网膜脉络膜炎的常用方，方中楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子补肾以滋肝（补水涵木）；薏苡仁补脾而利湿；山楂、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金入脾经，消积滞；木瓜为肝经之药，既敛又舒；三七粉、丹参活血行气，共奏补肾滋肝，醒脾利湿之功。
医案3何某，男，37岁。
左眼视物昏雾3个月，视物发黄，变小，视直为曲，头昏重。检查：视力左眼0.1，右眼1.5，外眼正常，间质清，眼底见左黄斑区密集黄白色点状渗出，中心凹光反射消失，舌质红，苔白腻，脉弦紧。西医诊断为左眼中心性脉络膜视网膜炎。经某医院用中西医药治疗，效果不明显，故来我院求医。
诊断：太阴里虚夹实目病。
方药：麻杏薏苡甘草汤加味。
【处方】麻黄10g，杏仁15g，薏苡仁30g，甘草6g，连翘15g，车前草30g，珍珠母25g。
服药15剂，头昏痛愈，视力0.6，黄斑水肿消，舌脉正常。改用驻景丸加减方，服24剂，视力恢复到1.5，黄斑中心凹光反射恢复，渗出物全部吸收，遗留色素沉着。
【解析】初诊时患者头昏重痛，脉弦紧，苔白腻，此为太阴脾肺感受风寒湿邪之症，故不宜早用补益之品，以免寒邪滞留；舌质红，脉象弦紧乃心肝两经有蓄热，故先投以麻杏薏苡甘草汤散寒除湿，引水下行，又加连翘、珍珠母清心肝之热。方中麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草除脾肺寒湿，车前草引水下行，连翘清心，珍珠母清肝。复诊时，患者头昏诸症已除，惟余肝肾之不足，故投驻景丸加减方治愈。
（六）庞赞襄治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1肖某，男，38岁，工人。
初诊：1989年6月6日。主诉：右眼视物变形、视色不真1个月。检查：右眼视力0.4，近视力0.3；右眼黄斑区有水肿及黄白色渗出物，中心凹反射不见；舌质红，苔薄白，脉细数。
诊断：右眼视惑证（右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变）。
【处方】熟地黄、生地黄各15g，枸杞子、山药、茯苓、泽泻、知母、黄柏、柴胡、当归、车前子各10g，牡丹皮5g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药7剂，右眼视力0.8，近视力0.9，右眼黄斑区水肿消失，前方继服。7月20日检查：右眼视力1.5，近视力1.5，右眼黄斑区发暗，中心凹反射可见，嘱其停药。
【解析】本例系男性成年患者，证属肾阴不足，虚火上炎，治宜滋阴益肾，壮水制火，方用知柏地黄汤加减。方中熟地黄、生地黄滋补肾阴为主药；枸杞子易山茱萸补肝益肾；山药补脾益肾；茯苓、泽泻淡渗健脾；牡丹皮清泄虚火；知母、黄柏清退虚火；柴胡、当归、车前子清肝解郁，开通玄府，补肾利水通络。诸药合用补中有泻，温中有清，以达滋阴补肾，解郁明目之效。