第九章 视网膜病 (11)
二、名家医案·妙方解析
庞赞襄治妊娠高血压综合征视网膜病变验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1史某，24岁，农民。
就诊：1985年11月21日。因怀孕7个月时患妊娠高血压综合征，双眼视物不清，少气乏力，胃纳呆少，现生产双胞胎37天。检查：视力双眼0.04，视盘隆起，边界消失，视网膜血管纡曲怒张，若断若续，视网膜水肿，并有散在出血，黄斑区污秽不清。血压：172/98mmHg。舌质淡苔白，脉缓无力。
诊断：兼胎症（妊娠高血压综合征眼底病变）。
【处方】党参、白术、茯神、当归、远志、酸枣仁、龙眼肉、白芍、熟地黄、川芎、枸杞子各10g，丹参、升麻各5g，柴胡、五味子各6g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：11月29日检查：双眼视力0.3，视网膜水肿及散在出血较前吸收，前方继用。12月4日：双眼远视力0.3，近视力0.4，视网膜血管已通畅，视网膜出血吸收，前方加黄芪10g。前方服至1986年9月6日复查：双眼视力0.5，眼底正常，血压：128/98mmHg而停药。
【解析】本病特点为产前多实，产后多虚。本例证属产后心脾两虚，治宜益气补血，健脾明目，方用归脾汤加减。方中党参、黄芪、白术、甘草补脾益气；龙眼肉、当归、茯神、远志、酸枣仁、白芍、川芎养血补血，宁心安神；熟地黄、枸杞子、五味子滋阴养血；升麻、柴胡、丹参解郁开通玄府；共奏气血双补之功。补血药多黏腻，若血虚而又有湿滞中焦，或脾虚气弱，食少便溏者，需配伍适当的健脾化湿之品或温阳益气药。
医案2张某，24岁，农民。
初诊：1988年4月1日。主诉：因妊娠子痫后双眼视物不清，现已生产13天。检查：双眼视力光感，视盘边界模糊，充血，视网膜静脉纡曲，动脉细，反光强，视网膜后极部水肿，黄斑区中心凹反射不清，并有少量出血；血压：165/90mmHg；舌质淡，脉缓细。
诊断：兼胎症（妊娠高血压综合征眼底病变）。
【处方】党参15g，黄芪30g，当归、白术、茯苓、熟地黄、白芍、枸杞子各12g，川芎、麦冬各10g，五味子6g，柴胡、升麻各5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：5月18日检查双眼视力0.03，视网膜水肿已有吸收，前方去川芎，加陈皮10g继服。6月25日：双眼视力0.05，视盘色泽淡白，边界清楚，血管走行正常，前方继服。9月17日：双眼远近视力均0.1，眼底同前，血压120/75mmHg。10月22日患者自行停药，观察18个月，视力巩固。
【解析】健脾升阳益气汤原是庞赞襄治疗原发性视网膜色素变性的方药之一，是玄府学说与脾胃论补中而清阳的结合。方中升麻、柴胡升清阳，通玄府，发散郁结；党参、茯苓、白术、黄芪补气升阳；当归、熟地黄、白芍、川芎补血养血；枸杞子、麦冬、五味子滋阴养血；全方解郁补虚，用以治疗妊娠高血压综合征眼底病变，亦有良效。
医案3王某，25岁，工人。
初诊：1988年2月10日。主诉：怀孕6个月时，发现患高血压，水肿，蛋白尿，双眼视物不清，即进行引产现已20天。检查：视力右眼0.2，左眼0.3，右眼视盘隆起，边界模糊，颞上方视网膜有片状出血，静脉纡曲怒张，左眼视盘隆起，边界消失，静脉纡曲怒张，视盘周围有散在小片状出血，黄斑区污秽，中心凹反射不见。血压：180/105mmHg。舌质淡，苔白，脉缓细。
诊断：兼胎症（妊娠高血压综合征眼底病变）。
【处方】党参、白术、茯苓、当归、白芍、柴胡、枸杞子、黄芪、陈皮、丹参各10g，牡丹皮、升麻、五味子各5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：2月26日：服药后自感全身较前有力，精神好转。检查视力右眼1.0，左眼0.8，继服前方。4月9日：双眼远视力1.2，近视力1.5；视盘色泽正常，边界清楚，血管走行正常，视网膜出血完全吸收，黄斑区中心凹反射可见；血压有时较高。
【处方】石决明12g，牛膝、南沙参、麦冬各10g，陈皮、知母、黄柏各6g，五味子3g。
服10剂善后，血压：120/75mmHg。1990年3月16日追踪观察：双眼远视力1.2，近视力1.5，双眼底正常。
【解析】庞赞襄认为，妇人目病者，多郁多虚。补气养血解郁汤为庞赞襄研制的经验方剂，方中党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮健脾益气为君；丹参、当归、赤芍活血解郁，开通玄府，疏通脉络；柴胡、升麻启闭玄府，清散郁结；麦冬、五味子、白芍、枸杞子滋阴以益血之源；枳壳、理气和胃消食以培脾土。全方解郁与补益并重，可用于多种眼底病的治疗。
医案4李某，25岁，工人。
初诊：1988年10月3日。因妊娠高血压综合征后视物不清1年。检查：视力右眼0.1，左眼0.8，近视力右眼0.1，左眼0.5，视盘边界欠清，色泽苍白，血管细，视网膜散在渗出物，黄斑区污秽，中心凹反射消失。血压：165/105mmHg。舌质淡，少苔，脉弦细。
诊断：兼胎症（妊娠高血压综合征眼底病变）。
【处方】当归、白术、茯苓、柴胡、丹参、麦冬、枸杞子各10g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
治疗经过：1989年2月20日：右眼视力0.3，左眼1.2，前方继服。11月27日：视力右眼0.5，左眼1.2，近视力右眼1.2，左眼1.5，血压：105/75mmHg，停药观察。1990年3月5日复查：远视力右眼0.5，左眼1.5，近视力右眼1.2，左眼1.5。
【解析】本例证属肝郁阴虚，治宜舒肝解郁，健脾益阴，方用逍遥散加减。方中当归、丹参养血活血，解肝经之郁；柴胡舒肝解郁；麦冬、枸杞子滋阴生津；白术、茯苓健脾培中；甘草调和诸药。
第八节中心性浆液性脉络膜
视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变，是发生在黄斑部及其附近视网膜神经上皮层的局限性浆液性脱离。多见于20～45岁的青壮年男性，常为单眼发病，通常表现为自限性疾病，预后较好，但易于复发。本病的特点为视力下降，但常不低于0.5以下，眼前暗影，视物变形，眼底黄斑部反光轮，中心凹光反射消失。
本病属于中医学的“视瞻昏渺”、“视直如曲”、“视正反斜”的范畴。对其病因，《证治准绳》认为是神劳、血劳、元气弱。现代认为主要与肝肾脾功能失调有关。多因劳倦饥饱伤脾，脾失健运，湿浊上犯；或因情志伤肝，气机不畅，郁火上扰；或因久病，痰瘀郁滞，上扰清窍；或因肝肾精血亏虚，目失所养而致。
一、辨 证 论 治
（一）湿浊上犯证
【证候】视物模糊，眼前暗影，黄斑区水肿、渗出，中心凹反射不清；头重胸闷，食少腹胀；舌质淡红，苔腻，脉濡或滑。
【分析】饮食不节，脾失健运，水湿上泛，故视物模糊，眼前暗影，黄斑区水肿、渗出，中心凹反射不清；湿浊郁遏，气机不畅，清气不升，浊阴不降，故头重胸闷，食少腹胀；舌质淡红，苔腻，脉濡或滑皆为湿浊上泛之征。
【治法】祛湿化浊，活血明目。
【方药】五苓散(《伤寒论》)加减。渗出较多者加半夏，陈皮祛痰化湿；口干苔黄者，加栀子、黄柏清热；腹胀者，加厚朴行气。
（二）肝经郁热证
【证候】视物模糊，视瞻有色，视物变形，黄斑区色暗红，有黄白色点状渗出，中心凹反射不清；情志不舒，头晕胁痛，口苦咽干；舌边尖红，苔薄黄，脉弦或弦数。
【分析】情志内伤，肝失条达，气机不和，玄府不畅，气血不利，故黄斑部暗而不洁，视物不明；肝郁不舒，气滞血瘀，且已化热，因而头晕胁痛，口苦咽干；舌边尖红，苔薄黄，脉弦或弦数乃肝经郁热之象。
【治法】清热疏肝，行气活血。
【方药】丹栀逍遥散（《和剂局方》）加减。头晕目胀者，加石决明、钩藤、牛膝以平肝潜阳；黄斑水肿明显者，加车前子、泽泻利水渗湿；渗出多者，加昆布、海藻软坚散结。
（三）痰瘀郁滞证
【证候】久病，视物模糊，视瞻有色，黄斑区渗出较多，色素紊乱；头重眩晕，胸闷脘胀；舌苔腻或舌有瘀点，脉弦或滑。
【分析】久病多虚，久病多郁，脾失健运则聚湿生痰，情志不舒则气滞血瘀，痰瘀郁滞，上扰清窍，视物模糊，视瞻有色，黄斑区渗出较多，色素紊乱；清阳不升，则头重眩晕；痰瘀阻滞中焦，故胸闷脘胀；舌苔腻或舌有瘀点，脉弦或滑皆为痰瘀郁滞之象。
【治法】化痰解郁，活血化瘀。
【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
眼底渗出多者，加昆布、海藻软坚散结。
（四）肝肾不足证
【证候】眼内干涩，视物昏朦，或视物变形，视瞻有色，眼底水肿消退，黄斑部暗滞而色素沉着；头晕耳鸣，腰膝酸软；舌质红，苔少津，脉细弱。
【分析】肝肾两亏，精血不足，目失濡养，故眼内干涩而视物昏朦；精血不充，血脉不荣而欠畅利，则眼底色素沉着和渗出难消。腰为肾之府，耳为肾之窍，肝肾精血不足，脑失其养，清窍不荣，故头晕耳鸣，腰膝失养而酸软；舌质红，苔少津，脉细弱为肝肾不足之征。
【治法】滋补肝肾，和血明目。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）或加减驻景丸（《银海精微》）加减。五心烦热，口干咽燥者，加知母、黄柏滋阴降火；渗出物积滞者，加郁金、丹参、山药、山楂、昆布等散结消滞。
二、名家医案·妙方解析
（一）姚和清治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《现代名中医五官科诊治绝技》）医案徐某，男，46岁。
初诊：1966年11月29日。两眼曾于1958年患过中心性视网膜脉络膜炎，经治疗痊愈。此次又复发，将近1个月，在某医院医治未愈，转来治疗。来诊时双眼感觉模糊，左眼前有黑影遮住，无法辨别物体。有糖尿病史，经药物及饮食控制，血糖已正常，但平时感觉口干，咽喉时常发痛。舌红，脉细数。眼部检查：视力：右眼0.6，左眼0.02，不能矫正。眼底：左眼视网膜黄斑部水肿剧烈，中心凹反射消失，且见多数黄白色渗出小点。右眼黄斑部水肿较轻，光反射隐约可见。诊断：两眼中心性视网膜脉络膜炎（西医）；视惑（中医）。肾水不足，虚火上乘。治宜大补肾阴，壮水之主以制阳光。
初诊时，内投大剂六味地黄汤以补肾阴，佐玄参以填肾水而制浮升之火，并恐阳火上暨，侵损娇脏，所以再加麦冬以滋肺生气，使肺金生水，火得水而易归。此方共服半月，两眼视力皆见增进，右眼增至0.8，左眼增至0.4。以后原方加五味子，又连服半月，视力右眼增至1.0，左眼增至0.6。眼底检查，右眼黄斑部水肿消退，光反射明显出现，左眼网膜水肿亦大为好转。因其舌质转淡，乃以党参易玄参。又服1月左右，检查两眼视力皆达1.5，眼底病变消失而终止治疗。
【解析】姚和清认为，本病的发病因素，多数与恣情纵欲、忿悖、忧虑、悲泣、劳倦、营养不良等有关。而纵欲、情志太过，最伤真阴真阳；饥饱、劳役又戕贼脏腑，扰乱营卫，均易导致脏腑虚损。故而本病的治疗用药，当以补益为主。
（二）张皆春治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《张皆春眼科证治》）医案1吕某，男，36岁，炊事员。
1975年12月21日入院（住院号1660）。左眼视物不清近3月，不痛不痒，稍感干涩不舒，视力锐减，视物渺茫，如入浓雾之中。曾在当地医院诊断为中心性视网膜炎，经服药打针病情有所好转。现仍然视物昏花，有时目珠微痛，且兼头晕耳鸣，腰膝酸痛，遗精等症。检查：视力右眼1.0，左眼0.3；眼底：黄斑部轻度水肿，并有数块灰白色渗出和少量黄白色点状渗出，反光轮消失，中心凹反射隐约可见。此为视物昏渺（中心性视网膜脉络膜炎），由肝肾阴虚所致，治以杞菊地黄汤加减。
【处方】熟地黄15g，山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮各9g，桑椹15g，车前子9g，枸杞子12g。
上药服至1976年1月12日，视力：右眼1.2，左眼0.7，仍觉视物不清。眼底：黄斑部水肿及渗出物消失，中心凹反射略暗。又服上药14剂。
1月26日，视物较为清晰但略小。又服上方10剂，视力：右眼1.2，左眼1.0，仍视物略小。眼底：黄斑中心凹反射清晰。停药出院，观察1年没再复发。
【解析】本例多由肝肾不足，精气不能上荣于目所致，治宜滋阴补肾，方用杞菊地黄汤加减。方中六味地黄汤为滋阴补肾的要剂，更加枸杞子、菊花养肝滋肾明目之品，用于肾精亏虚之目昏等疾，其效尤著。