第九章 视网膜病 (13)
医案2梁某，男，42岁，干部。
初诊：1987年12月12日。主诉：左眼视物变小，视直变曲20天。检查：左眼视力0.6，近视力0.7；左眼黄斑区水肿，伴有黄白色渗出物，中心凹反射不见；眼底荧光血管造影报告：荧光素在静脉早期通过色素上皮缺损处，出现多个针尖大的渗漏点，渗漏形如喷出状；舌质淡苔白，脉弦细。
诊断：左眼视惑证（左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变）。
【处方】柴胡、菊花、蝉蜕、木贼、羌活、防风、白术、苍术、生地黄、赤芍、女贞子、菟丝子各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：12月23日检查：左眼视力0.9，近视力1.0，左眼黄斑区水肿较前有吸收。左眼视物较前清楚，前方服用。1988年1月18日检查：左眼视力1.5，近视力1.5，左眼黄斑区水肿完全吸收，仍有少许渗出物，中心凹反射可见。嘱其前方再服10剂，以善其后。观察4年，无复发。
【解析】本例证属肝经郁热，湿热蕴脾，治宜清肝解郁，健脾渗湿，方用庞赞襄清肝解郁益阴渗湿汤。方中柴胡、菊花、蝉蜕、木贼清肝解郁；白术、苍术健脾燥湿；赤芍行血清热，助清肝解郁，疏通脉络，开通玄府之力；生地黄、菟丝子、女贞子养阴柔肝，防燥伤阴；羌活、防风助白术、苍术以达“风能胜湿”之效，助君药清肝解郁，以宣通玄府，甘草调和诸药。
医案3杨某，女，46岁，会计。
初诊：1985年3月19日。主诉：右眼视物变小而远，视物不清16天。平素便溏，日行5～6次。检查：右眼视力0.2，近视力0.4；右眼黄斑区周围反射轮，伴有大量黄白色渗出物，中心凹反射不见；眼底荧光血管造影报告：早期黄斑区出现两个荧光素渗漏点，上方有一点状色素脱失，随时延长，渗漏点向上喷出，逐渐顶端膨大，后期渗漏顶端向两侧扩展并下垂为蘑菇状，继续漫延，染料充满视网膜脱离间隙；舌质淡，苔厚腻，脉缓细。
【处方】白术、苍术各15g，草豆蔻、神曲、橘红、羌活、防风、蝉蜕、木贼各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药7剂，右眼视力0.4，近视力0.5；右眼黄斑区仍有水肿及黄白色渗出物，中心凹反射不见；大便较前成形，日行4次，前方继服。4月26日检查：右眼视力0.7，近视力0.8；眼底可见右眼黄斑区水肿已消失，黄白色渗出物较前为少，中心凹反射隐约可见。嘱其前方再服20剂。5月16日检查：右眼视力1.0，近视力1.0；右眼黄斑区水肿消失，留有少许渗出物，中心凹反射可见；大便正常，日行1次。停药观察7年未再复发。
【解析】本例患者平素便溏，日行5～6次，证属脾胃虚弱，运化失调，治宜健脾燥湿，解郁明目，方用庞赞襄健脾燥湿汤。方中白术、苍术健脾燥湿为君；草豆蔻味辛性温，散寒燥湿，暖胃健脾，开通玄府；神曲行气消食，健脾开胃；橘红理气燥湿，健脾开滞；配羌活、防风、蝉蜕、木贼清肝解郁，风能胜湿，开通玄府，发散郁结；甘草健脾和中。
医案4郝某，女，32岁，工人。
初诊：1988年8月12日。主诉：右眼视物不清，眼前如隔纱状20天。伴有胁痛、头痛、乳房胀痛，月经不规律。检查：右眼视力0.4，近视力0.3；右眼黄斑区水肿及黄白色渗出物，中心凹反射不见；舌质红少苔，脉弦细。
诊断：右眼视惑证（右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变）。
【处方】柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、香附、郁金、蝉蜕、木贼、橘红、苍术、荆芥、防风各10g；甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药10剂，右眼视力0.8，近视力0.9，胁痛、头痛、乳房胀痛减轻。9月16日检查：右眼视力1.0，近视力1.2；右眼黄斑区水肿消失，留有少量渗出物，中心凹反射可见；已无胁痛、头痛、乳房胀痛感，月经按时来潮。嘱其停药，观察4年未再复发。
【解析】本例患者女性，证属肝气郁结，治宜舒肝解郁，疏络明目，方用逍遥散加减，以舒肝解郁；配蝉蜕、木贼、荆芥、防风清肝解郁，开通玄府，疏通脉络；香附、郁金理气散结，郁结清散，脉络通畅，故又复明。
（七）陆绵绵治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《中西医结合治疗眼病》）医案1李某，男性，32岁。
于1973年4月27日眼病复发就诊。患者自1968年至今已4次发病，每次治疗（单用滋阴药）约需8～9个月渐愈。近2周自觉手足心热、口干，时有鼻衄、头晕、头痛、眼胀，检查左眼视力0.7，黄斑部有许多污秽的点状渗出，中心凹反射消失，给内服杞菊地黄丸等成药。6月14日检查左眼视力0.8，眼前黑影明显，黄斑部水肿，治以清肝泻热、兼养阴。
【处方】生地黄、熟地黄、牡丹皮、龙胆草、茅根、金银花、连翘、白芍、枸杞子、菊花、天冬、麦冬等。
5剂后去龙胆草加黄芩、知母。7月7日眼前黑影显著变亮，检查左眼视力0.9，黄斑水肿完全消退，中心凹反射重现，遗留陈旧性病变。7月12日左眼视力1.0。
【解析】陆绵绵认为，本病早期以养阴或泻热为主，后期可用温药。辨证时，有时以局部症状为主，有时以全身症状为主，临床宜灵活掌握。本例多次发病，每次单用养阴药病程较长，此次发病，视网膜水肿严重，给以清肝泻热为主，兼以养阴，明显缩短病程。
医案2陈某，男性，33岁。
1973年1月5日初诊。主诉为左眼视物模糊半月余，用过泼尼松、6542、维生素B1等药，视力从病初的0.6下降到0.2。检查：视力右1.5，左0.2，黄斑部水肿，中心凹反射消失。治以滋补肾阴。
【处方】生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、当归、白芍、茯苓、泽泻、白术、夏枯草、菊花、复盆子、枸杞子等。
2月3日复诊：左眼视力0.5＋2，黄斑部水肿减退，同时有黄白色点出现，仍用原方。2月12日：左眼视力0.7，于原方中加肉桂、柴胡。3月2日复诊：左眼视力1.2，黄斑部黄白色点全部吸收，有色素沉着，中心凹反射重现。
【解析】陆绵绵经验，肉桂可促进脉络膜渗出斑的吸收，当视网膜水肿消退后，黄斑部有广泛的黄白色斑点沉着时，只要全身无明显热象，皆可加用肉桂。对脾肾阳虚或痰湿积聚者，更为适合。
医案3李某，男性，45岁。
1973年2月9日初诊。半月来右眼突然视物模糊，昨天稀便1日3次，纳差，舌苔白腻。检查：右眼视力0.5，黄斑部中心反射强，有黄白色渗出点沉着。治以健脾益肾。
【处方】肉桂、藿香、佩兰、茯苓、苍术、甘草、当归、白芍、柴胡、黄芩、牡丹皮等。
6剂后右眼视力1.2，黄白色渗出点大部吸收，遗留3～5个淡黄色模糊斑点。
【解析】本例脾虚症状明显，全身无热象，眼底以渗出为主症，故治宜辨病与辨证结合，以健脾益肾为大法，加肉桂促进渗出吸收。
（八）姚芳蔚治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《眼底病的中医治疗》）医案1张某，男，36岁。
主诉：左眼得病半月，眼前如有纱遮住，视物发糊变小，曾用多种西药治疗无效。检查：视力右眼1.2，左眼0.4，加镜片无进步；右眼(-)，左眼外眼(-)；眼底：黄斑部中心凹反射消失，局部水肿，并见约2个****大小直径的反射轮，无明显渗出；体征：头重，胸闷，胃呆纳少，溲短，便溏；舌苔白腻，脉濡细。
诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
辨证：水湿上泛。
治则：理气化湿。
【处方】藿香10g，厚朴3g，陈皮2g，甘草3g，苍术10g，白术10g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝3g。
治疗经过：服药7剂，主诉头重、胸闷等症状减轻，检查左眼视力0.6，眼底黄斑水肿略退。嘱原方再服7剂。诉头重等症状全消除，视物较为清晰，检查：左眼视力0.8，眼底黄斑水肿续减，反射轮缩小。
【处方】茯苓12g，白术12g，泽泻12g，猪苓12g，桂枝3g，丹参18g，车前子18g(包)。
此方服7剂后再诊，检查左眼视力1.2，眼底黄斑水肿退，反光出现，苔腻化。
【处方】党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，陈皮3g，枸杞子12g，嘱服10剂以巩固效果。
【解析】本病水肿部位在瞳神内之视网膜黄斑部，瞳神属肾，而黄斑色黄，为脾之本色，与脾有关，故本病多与脾肾功能失调有关。其治疗的一般规律是早期治脾，后期治肾。本例病发仅半月，证属水湿上泛，故治宜理气化湿，方用平胃散合五苓散加减，获得良效。
医案2陈某，男，38岁。
主诉：右眼于2年前患中心性视网膜炎，经治疗多月而愈，此次又发病，用过激素、地巴唑、肌苷、维生素等已达4月，无效。目下视物仍较模糊，变形，缩小。检查：右眼视力0.5，加镜片无进步，Amsler小方格检查阳性，外眼(-)，眼底黄斑部中心凹反射消失，无数渗出点密集，水肿不明显；左眼视力1.2，眼内外(-)。体征：不明显。
诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
辨证：痰结瘀阻。
治则：活血祛瘀，化痰散结。
【处方】生地黄24g，赤芍12g，当归12g，川芎6g，红花6g，桃仁10g，海藻24g，昆布24g。7剂。
治疗经过：此方服7剂，自觉无明显好转，嘱继续服14剂。诉眼前黑影变淡，但视物尚小且弯曲。检查视力，右眼0.7。眼底黄斑渗出仍显著。原方加夏枯草24g，煅牡蛎30g。又服14剂，诉视物又较清晰，检视力右眼0.9，眼底黄斑渗出减少。以后该方加减，连服1月，视力增至l2，眼底黄斑渗出消失，中心凹反射出现，主诉如同好眼，视物清晰，未见缩小和弯曲。
【解析】一般认为本病的病因是以肝肾阴虚为基础，脾虚失运，情志因素为诱因，痰瘀水湿为局部病理形式，治疗多采用辨病与辨证相结合，但必须根据实际情况而灵活掌握。本例全身症状不明显，以眼底渗出为主症，故以辨病治疗为主，方用桃红四物汤加减。
（九）李传课治中心性浆液性脉络膜视网膜病变验案（《现代名中医五官科诊治绝技》）医案1吴某，男，43岁，工程师。
右眼患中心性视网膜脉络膜炎，近5年内发作4次。本次复发用激素、维生素治疗后，视物仍然变小，视力0.8，近月来未再提高，特求中医诊治。查黄斑部中心凹反射不见，周围有黄色点状渗出物质，无水肿。症见头昏，间歇耳鸣，记忆力差，心烦难以入眠，眠则多梦，且易早醒；舌红无苔，脉弦细。综观全证，辨为肝肾阴虚，水不制火，心神不宁。治以滋补肝肾为主，兼以养心安神。用生熟地黄汤加减。
【处方】生地黄15g，熟地黄15g，茯苓10g，黄精10g，枸杞子12g，决明子10g，制首乌10g，柏子仁10g，珍珠母12g，丹参12g，菊花10g。
经过先后八诊，于上方增加五味子、酸枣仁、夜交藤等养心安神之品。服用35剂后，全身症状消失，视力提高到1.5。
【解析】眼病辨证时应注意脏腑相生相克关系，辨明始于何脏，影响于何脏，分清主次，进行论治。本例乃肝肾阴虚，水不制火，心神不宁，故以滋补肝肾为主，养心安神为辅，获得效果。