第九章 视网膜病 (10)
（二）陆南山治高血压性视网膜病变验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案1管某，男，64岁。
初诊：1973年1月20日。自1972年春起有原发性高血压史，血压最高时达200/110mmHg，曾患口眼斜，经治疗后痊愈，最近右眼视力下降。检查：右眼视力0.2，左眼0.4，两眼底视网膜动脉变细呈铜丝状，动静脉比例为1∶2，动脉反光增强，动静脉有交叉压迫，右眼在黄斑附近出血较多。脉象弦而兼革，搏指有力，体丰，精神萎糜。辨证施治：体丰气虚，气虚则不能摄血归经，故眼底出血斑。先拟补气消瘀，然后再图其本，治以补阳还五汤。
【处方】炙黄芪18g，赤芍9g，当归9g，地龙3g，川芎3g，桃仁1.5g，红花3g。
上方开始服5剂后，眼底出血即见好转，因此原方加茜草、小蓟，连续又服50剂后，左眼底出血完全吸收，视力亦已进步至右眼0.4，左眼0.5，矫正视力未查，以后调理高血压。随访至1975年1月（已2年），复查眼底未见出血。
【解析】本例为典型的高血压眼底出血症，陆南山采用“从症不从脉”之法治疗。依患者脉象弦而兼革，可用镇肝养阴等药，以求治本，但陆南山观察患者眼底黄斑附近出血较多，且出血时间尚短，因而采用补气消瘀之法。仅服药5剂，病情即见好转，故以原方继服，直至眼底出血完全痊愈。
医案2程某，男，68岁。
初诊：1974年1月28日。右眼底出血已有半年之久，在其他医院眼科用西药治疗。过去有原发性高血压史，经常血压达140/110mmHg。检查：右眼视力0.1，左眼视力0.2。眼底检查：右眼视盘色泽正常，边缘清楚，颞下方有弧形斑。视网膜动脉反光增强，动脉较细，动静脉比例1∶3，有交叉压迫。黄斑区域有小片状出血，其颞上方亦有陈旧性出血（左眼从略）。诊断：高血压眼底出血。辨证施治：全身症状有失眠、心悸、头晕头痛、口干、轻度气逆及咳嗽，舌质红，苔薄，脉象弦数。因心阴亏损、心阳上亢，阴亏于内故心悸失眠相继而起，阳亢于上则眼底视网膜出血。兼有咳嗽喘息有痰，宜养阴安神，祛瘀降逆，治以橘麦代赭汤。
【处方】陈皮6g，麦冬6g，代赭石9g，蒲黄炭（包煎）9g，牡丹皮6g，玄参12g，炒远志4.5g，茯神12g，钩藤9g，茜草炭9g。
上方连服7日后，眼底出血已见减少，上方除去陈皮加入橘红，又连续服1个月。3月2日复查，右眼底视神经****及静脉情况稳定，黄斑区及颞上方出血范围已见明显缩小，全身症状仍有明显的头晕头痛等症状，而口干咳嗽等症状已较初诊时改善甚多。因此处方改为平肝安神为主。
【处方】钩藤9g，炒远志4.5g，牡丹皮6g，茯神12g，石决明15g，煅牡蛎18g，桑寄生9g，黄芩3g。
上方连服1月余，至4月17日及5月3日两次复查，眼底视网膜出血均已全部吸收，亦未见复发，全身症状亦见改善。
【解析】本例为高血压眼底出血，兼见心悸失眠及咳嗽和轻度喘息。故初诊处方以养阴祛瘀为主，但使用养阴生津药须防痰湿内阻，因麦冬、玄参滋腻，故加入燥湿化痰的陈皮作为相互制约，从而取得生津而不腻的效果。方中代赭石既能降逆，又能止血，诚为一举两得之药，故初诊服药7日后，眼底出血即见减少，疗效显现。
（三）姚芳蔚治高血压性视网膜病变验案（《眼底病的中医治疗》）医案1张某，男，65岁。
主诉：患原发性高血压15年，血压持续偏高，近2周来，右眼突然视物不清，眼前黑影遮住。检查：右眼视力0.04，外眼阴性，晶状体皮质放射状混浊，玻璃体高度混浊，眼底较模糊，可见视网膜动脉细如铜丝，静脉充盈、纡曲，动静脉交叉压迫，在颞上与颞下支血管旁可见大片火焰状出血，波及黄斑，黄斑部中心反光消失，四周见星芒状渗出。左眼视力0.7，外眼阴性，晶状体皮质亦呈放射状混浊。眼底：视网膜动脉变细，反光强，静脉充盈，动静脉交叉压迫明显，未见出血及渗出，黄斑部反光存在。伴头痛，眩晕，口苦，失眠，舌红苔黄，脉弦数；血压为190/120mmHg。
诊断：双眼老年性白内障，右眼高血压性视网膜病变，左眼视网膜动脉硬化症Ⅱ级。
辨证：肝阳上亢。
治则：平肝潜阳，凉血止血。
【处方】珍珠母30g，钩藤10g(后下)，菊花10g，川芎3g，牡蛎30g(先煎)，黄芩10g，蒺藜10g，白芍10g，夜交藤30g，蒲黄15g(包)，槐花15g，牡丹皮12g。
治疗经过：上方服后，自觉头痛、失眠等症状好转，眼底出血仍旧，血压170/110mmHg。继续原方加赤芍12g，另吞三七粉2g，又服7剂。眼底出血与渗出略见吸收，视力0.1，血压160／110mmHg。上方加减继续服1月，眼底出血与渗出全部吸收。视力0.5，血压140/90mmHg。为巩固疗效，予补益肝肾之剂，以后并嘱常服杞菊地黄丸，以防复发。
【解析】姚芳蔚认为，本症以肾水虚损为根本原因，所见风、火、痰等体征为标，在辨治上，标本缓急，本末先后，必须分清主次。故本例先予平肝潜阳，凉血止血，方用菊花钩藤饮加减以治标，继予补益肝肾之剂，嘱常服杞菊地黄丸以治本，以防复发。
医案2朱某，男，72岁。
主诉：曾患中风，愈后，左侧半身不遂，近则左眼视物不明已3月。检查：视力，右0.04，左眼前数指；双眼外眼阴性，晶状体前后皮质混浊；右眼眼底视网膜动脉硬化Ⅱ级，左眼玻璃体高度混浊，眼底模糊，见到视网膜静脉充盈，动脉细如银丝，动静脉比例失调，交叉压迫严重，在颞下支见火焰状出血，黄斑反光消失，四周伴有星状硬性渗出；口干，言语蹇涩，神疲乏力，左侧半身不遂，肢体麻木；舌红，脉细。血压140/95mmHg。
诊断：双眼老年性白内障，右眼视网膜动脉硬化，左眼高血压性视网膜病变。
辨证：气阴两虚，血瘀络阻。
治则：益气养阴，活血通络化瘀。
【处方】地龙12g，赤芍12g，当归12g，川芎6g，红花6g，桃仁10g，黄芪30g，玄参15g，麦冬18g，花蕊石15g，三七15g。
治疗经过：上方服后，自觉口干减，精神略为好转。继续原方加党参12g，石斛12g。又服14剂，各种症状较好转，视力0.05，眼底出血渗出略减。原方又服14剂，眼底出血与渗出又较好转，视力增至0.1。以后原方加减共服2月，玻璃体混浊明显减退，眼底清晰，可见网膜出血全退，渗出少许，黄斑反光出现，视力0.5。乃终止治疗。
【解析】本例患者年老体衰且已病久，证属气阴两虚，气虚则推动乏力，血行滞缓，而致血脉淤塞，故以补气活血之补阳还五汤为主方，酌加玄参、麦冬等养阴之品，共奏益气养阴，活血通络之效。
（四）张怀安治高血压性视网膜病变验案（《现代名中医五官科诊治绝技》）医案李某，女，61岁。
1977年4月12日就诊。右眼突然失明4天。检查视力，右眼光感，左眼0.2。双眼外观正常。右眼玻璃体积血，眼底窥不进。左眼视网膜动脉显著变细，呈铜丝样，动、静脉比例1∶2，交叉压迹明显，黄斑部较暗，中心凹光反射消失。血压180/105mmHg。患者原发性高血压已10余年，素有头晕目眩，耳鸣心悸，夜寐盗汗，口苦咽干。舌绛少苔，脉弦数。证属阴虚阳亢，血不归经。治宜平肝潜阳。方用地龙煎（自拟方）。
【处方】地龙10g，生地黄30g，山药20g，白芍10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，栀子10g，龙骨20g，石决明20g，桑椹30g，知母10g，黄柏10g，女贞子30g，墨旱莲10g。
并配合口服复方降压胶丸，每次1粒，每日3次。
服药10剂，睡眠佳，盗汗止。检查视力：右眼0.2，左眼0.5。右眼玻璃体积血部分吸收，眼底图像模糊可见。原方去龙骨、石决明、墨旱莲，加丹参15g，再进16剂，头晕减轻。检查视力：右眼0.5，左眼0.6。右眼底出血已完全吸收。血压142/82mmHg。嘱服知柏地黄丸2个月，调理巩固。
【解析】《临证指南医案》云：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静又摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”本例证属肝阳上亢，血不归经，张怀安自拟地龙煎，以介类、酸收、咸降之品为主药，以达抑肝、镇肝、平肝潜阳之目的。
第七节妊娠高血压综合征视网膜病变
妊娠高血压综合征(以下简称妊高征)，是妊娠晚期因血压升高而产生的一系列症状。由于血压的急剧增高，有50％～80％的患者可出现眼底改变。妊高征的眼底改变一般分为动脉痉挛、动脉硬化、视网膜病变三期。妊娠高血压综合征视网膜病变的临床特点为眼底出现水肿、出血和棉絮状斑，严重者可引起浆液性视网膜脱离、黄斑星芒状渗出、视盘水肿。
中医认为本病属于“孕妇目昏”或“兼胎症”范畴。《审视瑶函》谓“孕妇将临月，两目忽然不明，灯火不见，头痛目昏”，可能指本病而言。本病多因素体阳盛，或过食燥热温补之品，助阳升火，胎火上攻；或素体阴虚，肝阳亢逆，上扰目窍；或产后大伤气血，气血两虚，目失所养而致。
一、辨 证 论 治
（一）胎火上扰证
【证候】妊娠后期，视物昏花，或视力骤减，眼睑水肿，眼底动脉变细，反光增强；头目胀痛，烦躁不安，口渴喜饮；舌红，苔黄，脉弦数。
【分析】素体阳盛，过食燥热温补之品，助阳升火，胎火妄动，上攻于目，致视物昏花，或视力骤减，眼睑水肿，眼底动脉变细，反光增强；火热上扰，清窍不利，则头目胀痛；火扰心神，则见烦躁不安；热已伤津，故见口渴喜饮；舌红，苔黄，脉弦数皆为胎火上扰之征。
【治法】清热明目，泻火安胎。
【方药】保胎清火汤（《审视瑶函》）加减。临证去川芎，加夏枯草、菊花以清肝明目；头痛头晕加石决明、天麻、钩藤以降火熄风；下肢浮肿及视网膜水肿，酌加薏苡仁、泽泻、猪苓、大腹皮以利水消肿。
（二）肝阳上亢证
【证候】视物不清，眼底动脉细狭，视网膜水肿、出血、渗出；头痛眩晕，急躁易怒，面色潮红；舌红，少苔，脉弦数。
【分析】素体阴虚，阴不制阳，肝阳亢逆，上扰目窍，故见视物不清，眼底动脉细狭，视网膜水肿、出血、渗出；上冒巅顶，则发头痛眩晕；阳升则急躁易怒，面赤潮红；舌红，少苔，脉弦数为肝阳上亢之象。
【治法】滋阴潜阳，凉肝熄风。
【方药】羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。心烦者，加栀子、黄连清心除烦；下肢浮肿者，加泽泻、防己利水消肿；若出现昏迷抽搐，加服至宝丹(市售成药)以熄风开窍。
（三）气血两虚证
【证候】产后仍视物不清，眼底动脉变细，并可见较陈旧的渗出及出血斑；面白唇淡，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细。
【分析】产后气血双亏，故仍视物不清，眼底动脉变细，并可见较陈旧的渗出及出血斑；气血虚弱，不荣肌肤，故面白唇淡；心神失养，则心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细皆为气血虚弱之征。
【治法】益气养血，活血明目。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。血压偏高者，加夏枯草、珍珠母；气虚重者，加黄芪、山药益气；血虚甚加鸡血藤、阿胶养血；兼有阴虚者，加地骨皮、鳖甲滋阴；眼底仍有出血加赤芍、丹参、三七粉活血；有硬性渗出加浙贝母、鸡内金软坚。