第九章 视网膜病 (8)
第四节 外层渗出性视网膜病变
外层渗出性视网膜病变，即Coats病，又称视网膜毛细血管扩张症。好发于男性儿童，青少年及成人也有发生，约95%单眼发病，女性及双眼发病者比较少见。本病的临床特点为视力障碍，眼底有大块白色或黄白色渗出物和出血，晚期发生大面积视网膜脱离。
本病归属中医学“视瞻昏渺”的范畴，若发生视网膜脱离又属“暴盲”。本病的主要病机为心脾肾功能失调，而致局部痰瘀湿浊凝聚。多因肾元不充，禀赋不足，肾精亏虚，神光乏源；或水火不济，虚火上扰，灼伤血络，血溢目内；或后天失养，肾虚而脾弱，运化失司，湿浊内生，上犯清窍所致。
一、辨 证 论 治
（一）肾精亏虚证
【证候】幼儿发病，眼目少神，目光呆滞，眼底大块渗出；毛发枯黄，行迟齿迟；舌红，少苔，脉细。
【分析】肾乃先天之本，今禀赋不足，肾元亏虚，目失所养，故眼目少神，目光呆滞；肾元亏虚，脾失健运，痰湿内生，上泛清窍，故眼底大片渗出物；肾精亏虚，毛发失养，则质枯色黄；肾主骨，齿为骨之余，肾精亏虚，则行迟齿迟；舌红，少苔，脉细均为肾精亏虚之征。
【治法】补肾益精，化痰祛湿。
【方药】四物五子丸（《医宗金鉴》）加减。临床应用时，酌加陈皮、浙贝母、昆布、山楂等化痰祛湿之品；若眼底有出血，加三七、茜草以止血；纳差便溏者，加白术、神曲健脾。
（二）阴虚火旺证
【证候】视物模糊，眼底出血较多，伴渗出或视网膜脱离；口舌生疮，心烦失眠，多梦盗汗，小便短赤；舌尖红或舌红少苔，脉细数。
【分析】先天禀赋不足，****亏虚而生内热，虚火灼络，视物模糊，眼底出血；虚火上炎，则口舌生疮；虚火内扰心神，则烦躁失眠，多梦；虚火灼伤津液，则盗汗，小便短赤；舌红少苔，脉细数皆为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火，凉血散瘀。
【方药】清营汤（《温病条辨》）加减。渗出多者加大黄豆卷，茯苓、猪苓、泽泻以渗湿利水。
（三）脾虚湿泛证
【证候】视物模糊，视物变形，眼底渗出多或视网膜脱离；体倦懒言，面色萎黄，食少腹胀，小便混浊，大便溏稀；舌质淡胖，苔白，脉滑。
【分析】脾主运化水湿，脾气亏虚，水湿上泛，则视物模糊，视物变形，眼底渗出多或视网膜脱离；脾主四肢，脾失健运，清阳不布，则体倦懒言；脾主黄色，脾虚而致水谷精微失运，则面色萎黄；脾虚湿困，则食少腹胀，小便混浊，大便溏稀；舌质淡胖，苔白，脉滑皆为脾虚湿泛之象。
【治法】健脾祛湿，化痰散瘀。
【方药】参苓白术散（《和剂局方》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）陈达夫治外层渗出性视网膜病变验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案何某，男，20岁。
左眼视力突然减退，10天后就诊。视力右眼1.2，左眼0.3，左眼前部正常，眼底黄斑区水肿，色暗红，中心凹光反射消失，有细小渗出。右眼正常。诊断为左眼中心性浆液性脉络膜视网膜炎，按诊断给予治疗，8天后水肿消，但黄斑区有许多白色发亮的渗出斑点，视力左眼0.6。又过20天，左眼颞侧赤道附近有散在细小浅出血小点，后极部网膜水肿，可见片状黄白色渗出和散在白色斑点，视力0.3。2个月后检查，视****边界较模糊，静脉充盈，纡曲，鼻下支动脉血管鞘，颞下方多数念珠状、棱状微动脉瘤，颞侧和鼻上有渗出性网膜脱离，及深层视网膜出血，黄斑区网膜下白色机化物，视力0.2。西医诊断为柯滋氏病。
诊断：少阴厥阴内障目病。
治则：补水涵木，活血化瘀，淡渗利湿。
方药：驻景丸加减方
【处方】楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，木瓜15g，三七粉3g，薏苡仁25g，茯苓15g，丹参25g，郁金15g，墨旱莲25g。
服10剂后，视力0.3，水肿有减轻；服25剂后，水肿明显减轻，脱离区网膜较前平复，出血开始吸收；服40剂后，出血基本吸收，网膜平复，黄斑区、颞侧及鼻上网膜机化斑，血管改变同前，视力0.4。此时患者中断治疗，视力保持不变。
5年后因工作时不慎，撞伤左眼，当即疼痛异常。检查：视力光感，中度混合性充血，玻璃体重度混浊，眼底不能窥视，手扪眼压T+2，用石决明散，加桃仁、红花、麝香（代）、羚羊角粉（代），以平肝清热，活血化瘀。服6剂后，疼痛减轻基本不充血，眼压下降，但玻璃体混浊仍浓厚，呈黄红色反光，改用血府逐瘀汤，加麝香（代）、羚羊角粉（代），服6剂后，眼已不痛，眼压正常，唯玻璃体混浊如故。再用血府逐瘀汤，加麝香（代），服45剂后，仍无明显好转，而停止治疗。
【解析】陈达夫认为，本病是由于少阴厥阴里虚，真元不足，精气不能上荣于目所致，治宜滋水涵木。方中楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子生肾水；墨旱莲凉血止血；三七粉、郁金、丹参化瘀生新；木瓜调肝；薏苡仁、茯苓健脾利湿。全方滋而不腻，补而不燥，平淡收功。
（二）庞赞襄治外层渗出性视网膜病变验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案刘某，男，10岁，学生。
1985年4月16日初诊。主诉：左眼视物不清，视力下降6个月。现病史：缘于半年前，左眼视物不清，曾在省某三家医院检查，均诊断为“大块渗出性视网膜炎”，并在某院住院治疗，不见效果。出院后，经他院医生介绍来我科检查诊治。检查：远视力右眼1.2，左眼0.1，近视力右眼1.5，左眼0.2。左眼视力不能矫正。裂隙灯检查：右眼前段未见异常，左眼睑结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，虹膜纹理清，瞳孔中度散大，对光反应迟钝，瞳孔缘内有散在蚕丝样棕色色素，晶状体前囊有点状混浊，玻璃体未见混浊。眼底：左眼视盘边界不清，色泽略淡，动脉细，静脉纡曲，黄斑区污秽，中心凹反射不见。视网膜污秽，后极部视网膜有大量云雾状隆起渗出物，周边部伴有星点状渗出。全身体格检查正常，舌淡苔白，脉弦数。
诊断：左眼云雾移晴（左眼大块渗出性视网膜炎）。
【处方】银柴胡、菊花、蝉蜕、木贼、白术、苍术、赤芍、生地黄、菟丝子、荆芥、防风、黄芩、枳壳、龙胆草各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：1985年4月22日，视力右眼1.5，左眼0.4，近视力右眼1.5，左眼0.4，舌质淡，苔白，脉弦数，前方去龙胆草，加夏枯草、珍珠母各15g。4月27日，左眼远视力0.7，近视力0.8，前方继服。5月3日，远视力左眼1.2，近视力1.2。5月18日，双眼远近视力均1.5，阿托品散瞳检查：左眼视盘边界不清，色泽淡，动脉细，静脉纡曲，视网膜后极部大量渗出，表面隆起，黄斑区污秽，隐约可见中心凹反射，8月31日复查，双眼视力1.2，眼底情况大致同前。治疗1年后视力仍然1.2，观察5年左眼视力在1.0～1.2之间。1991年暑假因意外伤害，左眼失明。
【解析】本例患者为儿童，为肝经郁热，脾虚湿盛，运化失常所致，治宜清肝解郁，健脾渗湿，方用庞赞襄清肝解郁益阴渗湿汤加味。方中银柴胡、菊花、蝉蜕、木贼清肝解郁；白术、苍术健脾燥湿；荆芥、防风祛风胜湿；生地黄、赤芍清热凉血；枳壳行气；菟丝子养阴柔肝，防燥药伤阴；甘草调和诸药。由于湿邪较盛，先加黄芩、龙胆草，意在加重清热利湿的作用；继用夏枯草、珍珠母清肝散结。本病治疗难度较大，应用中药治疗，可以改善眼底状况，提高视力，使患者延缓失明的时间，为本病的治疗提供了一条新的思路。
第五节糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DRP）是糖尿病的严重而常见的眼部并发症，已成为发达国家的主要致盲病。国外研究资料表明，糖尿病病史10年以内者DRP发病率为7％，10～14年者为26％，15年以上者为63％，而30年以上者发病率高达95％；我国糖尿病的发病率为4％，糖尿病病史8年以上者DRP的发病率为50％。肥胖、吸烟、高血脂、原发性高血压、妊娠、肾病等可加重DRP。本病的临床特点为眼底的微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微循环异常，以及黄斑水肿，广泛缺血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离，患者有严重的视力障碍。
糖尿病中医称为“消渴”，糖尿病性视网膜病变则属于中医眼科的“消渴目病”、“视瞻昏渺”、“暴盲”等范畴。其根本病因病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。多因久病伤阴，虚火内生，上扰目窍，灼伤目络；或因阴血亏虚，气无所化，气阴两虚，血失气帅，溢于脉外；或因脾肾两虚，目失所养，水湿内生，上扰清窍所致。
一、辨 证 论 治
（一）阴虚燥热证
【证候】眼底查见微动脉瘤、出血、渗出等；兼见口渴多饮，消谷善饥，或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠；舌红苔薄白，脉细数。
【分析】饮食不节，过食辛辣燥热或肥甘之物，积热于胃，阴津耗伤，燥热更盛，上炎于目，入于血分，血络被灼，故有血管瘤；血受煎炼，溢于目内，则有出血；火炼津液，则见硬性渗出；津伤而欲饮水自救，故烦渴引饮，胃有燥热，故消谷善饥。舌红苔薄白，脉细数为阴伤燥热之象。
【治法】滋阴润燥，凉血化瘀。
【方药】玉泉丸（《中国中成药优选》）合白虎加人参汤（《伤寒论》）加减。口渴甚者加天冬、麦冬、石斛以润燥生津；眼底出血新鲜者加白茅根、槐花、大蓟、小蓟凉血止血；眼底出血陈旧加丹参、三七；有机化条索形成者加牡蛎、昆布、海藻。
（二）气阴两虚证
【证候】视力下降或眼前有黑影飘动，黄斑水肿，视网膜渗出、出血；面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，五心烦热；舌淡，脉虚无力。
【分析】久病耗气伤阴，气不运津，浊邪上泛清窍，致视力下降或眼前有黑影飘动；气虚则无以运血，水停血瘀而致视网膜、黄斑水肿；血溢脉外则视网膜渗出、出血；气虚不能推动肢体，则神疲乏力，少气懒言；阴虚不荣头面则面色少华，咽干；阴虚生内热，上扰心神则五心烦热；舌淡，脉虚无力皆气阴两伤之象。
【治法】益气养阴，利水化瘀。
【方药】生脉散（《内外伤辨惑论》）合玉女煎（《景岳全书》）加减。若出血较多，加三七、墨旱莲、侧柏叶以止血；水肿、渗出多者，加泽泻、车前子、益母草利水活血；机化多者，加牡蛎、鳖甲、鸡内金软坚散结。
（三）脾肾两虚证
【证候】视力下降或眼前黑影飘动，眼底可见视网膜水肿、棉绒斑、出血；头晕耳鸣，形寒肢冷，面色萎黄或水肿，阳痿，夜尿频、量多清长或混如脂膏；舌淡胖，脉沉弱。
【分析】肾主藏精，精亏则目失所养，故见视力下降或眼前黑影飘动；肾主水，脾主运化，脾肾两虚，水湿停聚，则视网膜水肿、棉绒斑、出血；精亏于下，清窍失养，则头晕耳鸣，面色萎黄或水肿；阳虚不能温煦形体，则形寒肢冷；精气亏虚，命门火衰则阳痿；肾之固摄失常，津液下趋，故夜尿频、量多清长或混如脂膏；舌淡胖，脉沉弱为脾肾两虚之象。
【治法】温阳益气，利水消肿。
【方药】济生肾气丸(《济生方》)加减。视网膜水肿明显者加车前子、泽兰以利水渗湿；棉绒斑多者，加法半夏、浙贝母、苍术以化痰散结；夜尿频、量多清长者加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等以温补肾阳。