第九章 视网膜病 (7)
医案4薛某，女，23岁，干部。
初诊：1988年9月16日。主诉：右眼视物不清20天。检查：视力右眼0.08，近视力0.1，右眼视盘边界清，色泽正常，静脉所行区域出血，静脉旁有白鞘，视网膜出血并有散在渗出物，黄斑区有出血，中心凹反射不清。舌质淡苔白，脉虚数。
诊断：右眼视瞻昏渺症（右眼视网膜静脉周围炎）。
【处方】生地黄15g，党参、黄芪、当归、白芍、茯神、远志、炒枣仁、栀子、阿胶各10g，木香、五味子、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服至9月28日，右眼视力0.2，近视力0.4，右眼底出血有吸收，前方服用。10月16日检查：右眼视力0.6，近视力0.8，眼底出血大部分吸收。前方服至11月20日，检查视力右眼1.0，近视力1.2，右眼视盘边界清，色泽正常，静脉走行正常，白鞘消失，视网膜出血吸收，黄斑区发暗，中心凹反射弥散。
【解析】本例患者为青年女性，据其脉症，辨为气血两虚型，故以归脾汤加减治疗。方中党参、黄芪、当归、白芍补气养血，生地黄凉血解郁，茯神、远志、炒酸枣仁宁心安神，栀子清解郁热，阿胶凉血止血、散瘀明目，木香、五味子理气开郁，甘草调和诸药。
医案5巩某，男，20岁，工人。
初诊：1986年12月29日。主诉：左眼视物不清20天。检查：视力左眼0.04，左眼玻璃体混浊，视盘上下边界不清，视网膜可见大片状出血，鼻上侧、颞下侧静脉旁可见较多出血点，面积大小不等，并伴有白鞘，黄斑区水肿，中心凹反射不清。舌质淡苔白，脉沉细数。
诊断：左眼视瞻昏渺症（左眼视网膜静脉周围炎）。
【处方】生地黄、牡丹皮、知母、白芍、黄柏、蝉蜕、木贼、女贞子、赤芍、黄芩各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：1987年1月2日复诊，检查视力左眼0.3，眼底大致同前，前方服用。1月12日，左眼视力0.6，近视力1.0，视网膜出血明显吸收，前方服至2月4日，检查左眼视力1.0，近视力1.2，眼底出血全部吸收，嘱其停药，观察5年未再反复。
【解析】本例为青年患者，证属血热郁阻，方用庞赞襄滋阴凉血解郁汤加减。方中生地黄、牡丹皮、知母、白芍、黄柏、女贞子滋阴清热，凉血散郁；蝉蜕、木贼清肝解郁，发散郁结；赤芍、黄芩清热凉血，止血散瘀，疏通脉络；甘草健脾和中，调和诸药。
（五）陆绵绵治视网膜静脉周围炎验案（《中西医结合治疗眼病》）医案章某，男性，32岁。
1972午4月30日，因半个月来右眼视力又突然下降，自服石斛夜光丸5～6瓶无效来就诊。患者7年前曾患视网膜静脉周围炎、玻璃体出血。这次复发，检查右眼视力0.07，玻璃体高度混浊，眼底不能窥见，服凉血止血药。
【处方】生地黄、大蓟、小蓟、鹿含草、紫花地丁、地榆炭各5钱，赤芍、牡丹皮各3钱，侧柏叶1两，栀子炭、黄芩炭、大黄炭各3钱。
5剂后右眼视力0.5，又用原方5剂视力0.8。去炭类止血药加磁石、郁金，5剂后视力1.0。但玻璃体仍有混浊，后用地黄丸调理。1973年5月2日有轻度复发，用药后视力很快恢复，由0.8升至1.2，玻璃体下方已有机化物，混浊消退缓慢，现正配合抗痨药治疗。
【解析】眼病治疗应遵循辨证施治的原则，本例证属血热妄行，治宜凉血止血，故治疗前期服石斛夜光丸半月余无效，而用凉血止血药则视力很快上升。
（六）姚芳蔚治视网膜静脉周围炎验案（《眼底病的中医治疗》）医案1施某，男，25岁。
主诉：右眼失明1年，左眼于8个月前又突然失明，经多处治疗无效。检查：视力：右眼光感，左眼手动，二眼外眼阴性，玻璃体高度混浊眼底无法窥见。裂隙灯检：右眼玻璃体大片机化膜，伴新生血管，左眼玻璃体纤维断离，见无数棕黄色细小点飘浮。右眼指压眼球软。体征：头晕，口干，遗精，脉细数，舌质红。
诊断：双眼视网膜静脉周围炎、玻璃体积血；右眼继发性视网膜脱离。
辨证：阴虚火旺。
治则：滋阴降火，凉血化瘀。
【处方】生地黄24g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，女贞子10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，蒲黄(包)15g，花蕊石15g，三七粉(吞)2g。7剂。
并告以右眼因继发视网膜脱离，为患已久，无法治疗。
治疗经过：经服药7剂，自觉头晕等好转，因遗精，原方加化龙骨，煨牡蛎各30g，又服14剂，遗精等病亦愈，左眼能模糊见到人影。检查左眼视力眼前二尺数指。继续原方去龙骨、牡蛎，又服14剂后，去知母、黄柏，再服14剂，检查视力为0.2，眼底已能模糊见到****、血管等。原方加减又服1个月，左眼玻璃体积血全退，眼底能清晰见到，视网膜下方大片机化，黄斑反光良，视力为l2，乃终止治疗。一年后随访，未见复发。
【解析】本例证属阴虚火旺。肾为阴脏，内藏水火，肾水足则龙雷不升，虚则火不归元，相火妄动，阴虚火旺，血得热而妄行，而致眼内出血，故以知柏地黄汤和二至丸加减，共奏滋阴降火，凉血化瘀之功。
医案2何某，男，28岁。
主诉：双眼得病2年，眼底反复出血4～5次，每次出血，几乎失明。左眼于1年前在某某医院施行玻璃体切割术无效，左眼于近一周又出血。检查：视力：右眼无光感，左眼0.02。右眼虹膜部分粘连，晶状体全混，指压眼球较软。左眼玻璃体混浊，眼底可见颞下方自视盘至周边部大片机化条索，伴新生血管，下方网膜稍隆起，在鼻下方静脉扭曲怒张，上见火焰状出血，颞上方静脉旁见白鞘，附近亦见片状鲜红色出血斑，并累及黄斑部。体征：神疲乏力，胃呆纳少，脉细，舌苔薄腻。
诊断：双眼视网膜静脉周围炎，增殖性视网膜病变，继发性视网膜脱离。
治则：健脾益气，凉血止血。
【处方】党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，制半夏10g，陈皮3g，藕节炭12g，白茅根30g，牡丹皮10g。7剂。
告以右眼无法治疗。
治疗经过：经服上方，各种症状好转，眼底出血稳定。于是继续原方加侧柏叶炭10g，服14剂。眼底出血略见吸收，嘱继续服原方，后因感冒，咳嗽较剧，眼底又见新鲜出血，乃改下方。
【处方】制半夏10g，陈皮3g，茯苓10g，甘草3g，竹茹12g，炒枳壳6g，杏仁10g，桔梗6g，炒荆芥10g，前胡6g，另吞白及粉，每日3g，并以仙鹤草代茶叶，频频泡服。
此方服7剂，咳止，乃改下方。
【处方】党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，制半夏10g，陈皮3g，当归10g，炒白芍10g，藕节12g，炒蒲黄(包)12g。
以后并以该方加减内服。先后服药2个半月，眼底积血全部吸收，视力增进至0.2／0.6，乃终止治疗。2年后随访，告以病情稳定，未见复发。
【解析】本例证属脾肺气虚，方用六君子汤加减。本症的临床特点为反复出血，在强调辨证论治的同时，姚芳蔚经验可将白及研粉，每日2次，每次3g，用开水调服，对于出血频繁的，配合仙鹤草代茶饮以收敛止血，临床应用有一定疗效。
（七）张怀安治视网膜静脉周围炎验案（《现代名中医五官科诊治绝技》）医案彭某，女，24岁。
1977年3月26日就诊。1977年1月16日突然视力下降，曾在外院诊断为“双眼视网膜静脉周围炎，左眼底出血”。经治疗，左眼视力由手动眼前，恢复到0.2，昨晨起床时，又突然失明。检查视力，右眼远1.0，近1.2；左眼光感。双眼外视正常。右眼底可见颞上支静脉有白线包绕，静脉轻度曲张，粗细不匀，下方有2块约1/3视盘大小之不规则出血，呈暗红色，周边部网膜可见大小不等的灰白色且边缘不清的斑块。左眼玻璃体积血，眼底一片黑，无法窥见。手热心烦，口干欲饮，夜热盗汗。脉细数。证属阴虚火旺，虚火上炎，迫血外溢。急则治其标，先用凉血止血法。方用犀角地黄汤加减。
【处方】水牛角15g（另煎），生地黄20g，赤芍10g，牡丹皮10g，栀子10g，大蓟炭10g，茜草炭10g，大黄炭10g，白茅根15g。
服药6剂，视力：右眼1.0，左眼0.02，仍五心烦热，夜热盗汗，再用滋水清肝汤加减。
【处方】生地黄30g，山茱萸6g，柴胡6g，白芍10g，山药15g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，知母10g，栀子10g，酸枣仁10g，桑椹30g，墨旱莲15g。
连进20剂，症有好转，视力：右眼1.5，左眼0.6。上方增损服30剂，双眼视力均达1.5。右眼底正常，左眼玻璃体轻度混浊，周边部静脉血管部分伴有白线。嘱服杞菊地黄丸2个月。1980年5月随访，未见复发。
【解析】肝藏血，肾藏精，肝赖肾精的滋养，肾得肝血而精充。本例证属阴虚火旺，虚火上炎，迫血外溢。采用急则治其标之法，先予凉血止血，血止证稳，继则“虚者补之”、“损者益之”，法予滋养肝肾，收效显著。
（八）彭清华治视网膜静脉周围炎验案（《辽宁中医杂志》）1990年10期医案1刘某，女，27岁。住院号44676。
于1986年12月1日入院，患者于6月底发现左眼前黑影飘动，7月在外院诊断为视网膜静脉周围炎（左），服地巴唑、复方丹参片等，视力好转，但眼前黑影未能消失。后又两次发作，皆服中药好转。11月27日因左眼视力再次骤降而来我院求治。
诊见左眼视物不清，寐差多梦，口干便结。查视力：右眼1.5，左眼数指／眼前（鼻侧）。左眼玻璃体全部血性混浊，鼻侧暗，眼底仅见红色反光。苔薄黄，脉细数。诊断为视网膜静脉周围炎（左）？玻璃体积血（左），证属阴虚火旺型。治以滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄汤加减。
【处方】生地黄、石决明各20g，茯苓、山药、知母、黄柏炭、泽泻、牡丹皮、枣皮、茅根炭、茜草炭、荆芥炭各10g，珍珠母30g。
服4剂后，视物较前清晰，查左眼视力0.1，舌淡红，脉弦细。改用滋补肝肾、降火明目之法，用知柏二至丸原方加石决明20g，桑椹30g。服6剂后，视力上升至0.3。继服5剂，视力上升至1.2。扩瞳查眼底：左眼玻璃体轻度血性混浊，眼底已无出血渗出。继服上方如沙参、麦冬各20g。10剂后，左眼视力上升至1.5。时隔2天，病情又复发，左眼视力骤降至数指／30cm，又服知柏二至丸加减23剂，视力恢复至1.5，痊愈出院。半年后随访，病情未再复发。
【解析】本例系年青女性患者，患视网膜静脉周围炎，病情反复发作，中医认为是阴虚火炎，灼伤目络所致。本次发作，考虑到患者阴虚火旺症状仍然明显，先予以滋阴降火、凉血止血之知柏地黄汤加味；待出血部分吸收后，再予以滋补肝肾、降火明目之知柏二至丸，经守方治疗，取得了满意的疗效。
医案2王某，男，33岁。
1987年12月17日入院。诊断为陈旧性视网膜炎（右），琉璃体混浊（右）。经用滋阴补肾明目法，服桑椹地黄汤加减治疗1个月后，右眼视力由0.2上升至0.5。但又突发右眼视物不见。查：视力数指／20cm。诊断为视网膜静脉周围炎（右），玻璃体积血（右）。经采用清心宁神、凉血活血法，服药20余剂，视力无明显提高，仍眼前有黑影，睡眠不佳，右眼视力数指／60cm，玻璃体内大片积血，视网膜上布满血块；舌红，脉细。此为病情日久，水血互结。改用养阴增液、活血利水法。用生蒲黄汤合猪苓散加减。
【处方】生地黄、茯苓、墨旱莲各30g，夜交藤20g，当归、白芍、猪苓、车前子、白茅根、薏苡仁、萹蓄、生蒲黄、丹参、枳壳各10g。
服5剂后，视力好转。再服10剂，视力上升至0.6，玻璃体内积血大部分吸收。原方去白茅根、萹蓄、生蒲黄、丹参、枳壳各10g。
服5剂后，视力好转。再服10剂，视力上升至0.6，玻璃体内积血大部分吸收。原方去白茅根、萹蓄、加海藻、牡蛎各15g。服5剂后，双眼戴镜视力1.2，右眼屈光间质清，视网膜静脉稍充盈，未见明显白鞘，网膜无出血及机化物，痊愈出院。
【解析】玻璃体积血是眼科的疑难病症，可由视网膜静脉周围炎、视网膜静脉栓塞、眼外伤等许多疾病引起。本病早中期宜辨证论治，而对玻璃体积血治疗1个月以上仍不见效者，均可采用养阴增液，活血利水的方法。用生蒲黄汤合猪苓散加减治疗，只要注意守方，往往能收到比较好的疗效。