第九章 视网膜病 (5)
三诊：服药20剂后，自觉视力明显进步，口干明显减轻，右偏头痛已痊愈。右眼视力0.5，眼底水肿明显减轻，出血已部分吸收。患者对疗效非常满意。因要回国，韦老和老师商议用石斛夜光丸为基本方，另加几味特别的药作配药，制成蜜丸代替汤药，以便于服用。1个月后，再次复查，右眼视力0.8，疗效十分显著。
【解析】患者操心国事，心神过劳，导致心火上炎。方中炒知柏、生地黄、玄参滋阴降火，凉血止血；石决明、蒺藜平肝清热明目；丹参、赤芍、当归尾、川芎、牛膝活血化瘀，导热下行；老年人正衰气虚，故加党参益气扶正；防风、细辛治疗偏头痛，上下并治，内外兼顾，体现了中医辨证施治、整体观念的优越性。
（六）姚芳蔚治视网膜静脉阻塞验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1周某，男，28岁。
主诉左眼眼底出血2月余，曾住院治疗，用过尿激酶等无效。检查：左眼视力0.1／0.1，加镜片无进步，外眼阴性，玻璃体轻度混浊，眼底视网膜动脉较细，静脉充盈，颞上、颞下支动静脉交又压迹、扭曲、断裂，伴大片火焰状出血，并夹杂灰白色絮状、团状渗出，黄斑亦受累而见小出血点与渗出，反光消失。右眼视力1.0／1.0。体征：头痛，口干，咽干，舌红，脉弦数。血压、血脂皆在正常范围。
诊断：左眼视网膜静脉阻塞(颞上、颞下支)。
辨证：心肝火旺。
治则：清心凉肝，活血化瘀。
【处方】水牛角(先煎)30g，生地黄24g，赤芍12g，牡丹皮12g，黄芩10g，川芎6g，泽泻12g，花蕊石15g，蒲黄(包)15g，三七粉(吞)2g。7剂。
经服药7剂后复诊：主诉头痛、口苦等症状减轻。于是继续原方加郁金，又服7剂后复诊：诉头痛等症状消失，检查眼底：出血及渗出皆减少。再以原方去水牛角、黄芩，加当归、茜草，又服14剂；检查眼底出血及渗出又较前减少，于是继续原方加减，共服2月，眼底出血及渗出全部消失，视力上升到0.8，乃终止治疗。
【解析】“伏火蒸血液，血被煎熬而成疾”，本例热象明显，乃心肝火旺，迫血妄行所致，治宜清心凉肝，活血化瘀，方用犀角地黄汤加减，热泻瘀消而奏效。
医案2陈某，女，65岁。
主诉：右眼得病月余，视物不见，曾治疗无效。有原发性高血压及高血脂史，长期服降压片及降脂片。检查：右眼视力0.02／0，外眼阴性，玻璃体轻度混浊。眼底：视盘充血，边缘模糊，视网膜动脉细如银丝，动静脉交叉压迹，静脉高度纡曲怒张，呈腊肠状，断断续续，隐埋于出血及水肿之中，后极部大片火焰状出血，以****为中心，向四周分布，黄斑区亦出现水肿与出血。左眼视力1.0／0.3，眼内、外无特殊病变。体征：头晕，短气，步履不稳；脉细涩，舌质较红而见瘀斑、体胖、边缘有齿痕。血压180／110mmHg，血脂2.64mmol／L，胆固醇3.7mmol／L。
诊断：左眼视网膜静脉阻塞。
辨证：气虚血瘀。
治则：益气活血，化瘀通络。
【处方】地龙12g，赤芍12g，当归12g，川芎3g，黄芪30g，红花6g，桃仁10g，山楂12g，泽泻12g，郁金10g，三七粉(吞)2g。7剂。
治疗经过：上方服7剂后，主诉头晕、短气等症状好转。继续原方4剂，晕眩消失，眼仍模糊，检查视力为0.06，眼底象同初，测血压160／95mmHg，再予原方加花蕊石15g；服14剂后再诊，检查视力为0.1，眼底网膜水肿消退，积血有吸收；乃原方去茯苓、泽泻加瓜蒌12g，再服14剂，眼底积血见吸收；再以该方服1月，检查眼底积血大部退去，视力增至0.4；此后再予原方1月，检查眼底积血全退，黄斑色素沉着，反光未出现，视力为0.6，血压145／90mmHg，血脂0.96mmol／L，乃终止治疗。
【解析】“血管无气，必停留而致瘀”，本例证属气虚血瘀，治宜益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减。方中黄芪益气，气行则血行，推动瘀血消散；当归、川芎、红花、桃仁、赤芍共奏养血活血化瘀之功效；地龙通经络止痉，扩张血管；三七“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”（《玉楸药解》）；酌加山楂、泽泻、郁金消积、利水、解郁，则疗效更佳。
医案3张某，女，56岁。
主诉：右眼视力模糊已近3月，曾多次治疗，无明显疗效。检查：右眼视力0.06，外眼阴性，晶状体透明，玻璃体清晰。眼底：视盘上半部出血，颞上、鼻上动脉细狭窄呈铜丝状，该处静脉怒张，纡曲蛇行，呈螺旋状，同时，该处网膜呈放射状出血，血管被血液及渗出物淹没，黄斑部亦被波及而见水肿，并伴棉絮状渗出。下半部****及视网膜血管等无异常。体征：头晕，耳鸣，口干，面部升火，舌质红，脉细数。血压、血脂皆在正常范围。
诊断：右眼半侧性视网膜中央静脉阻塞。
辨证：阴虚火旺，血热瘀阻。
治则：滋阴降火，凉血化瘀。
【处方】生地黄24g，山药12g，女贞子10g，茯苓12g，泽泻12g，牡丹皮12g，赤芍12g，知母10g，黄柏10g，郁金10g，蒲黄(包)15g，花蕊石15g，三七粉(吞)2g。7剂。
治疗经过：上方服后，自觉头晕等情况好转，眼底出血与水肿未见明显吸收，嘱再服7剂；诸恙续减，舌红转淡，原方去知母、黄柏，加车前子12g，丹参15g；再服7剂后检查：视力为0.2，眼底出血减，水肿退，原方去车前子加苏木6g，再服14剂；眼底出血及渗出大部吸收，视力上升到0.5；继续上方服1个月，眼底出血及渗出全退，视力恢复到0.9。
【解析】本例证属阴虚火旺，血热瘀阻，方用知柏地黄丸加减。方中六味地黄汤去山茱萸加女贞子滋补肝肾；黄柏、知母滋阴降火；更加赤芍、蒲黄、花蕊石、三七粉凉血、活血、祛瘀，郁金理气解郁，共奏滋阴降火，凉血化瘀之功。
（七）彭清华治视网膜静脉阻塞验案（《辽宁中医杂志》）1990年10期）医案张某，男，19岁。住院号39321。
1985年5月10日入院。患者于4月24日上午突发左眼视物模糊，次日即已不辨人物，在当地服凉血止血中药及维生素C、50％葡萄糖液注射等，病情无明显好转而来我院。现觉左眼视物不光，口渴咽干。查视力右眼1.5，左眼数指／30cm。扩瞳可见左眼玻璃体内血性混浊，其积血呈游离状，模糊可见鼻上支血管充盈，周围有片状出血。舌红苔薄黄，脉弦。诊断为视网膜中央静脉阻塞（左）？玻璃体积血（左），证属血热血瘀型。急则治其标，以清热凉血止血为先，以宁血汤加减。
【处方】生地黄30g，柴胡、牡丹皮、栀子炭、白芍、白及、荆芥炭、炒白术、侧柏叶、白茅根各10g，田三七粉3g（兑服）。
服4剂后，左眼视力0.01。上方加金银花30g，墨旱莲30g，继服4剂，视力上升至0.2。原方续进9剂，视力上升为0.5，玻璃体积血大部分吸收，但仍可见块状混浊；舌红，脉弦细。改用养阴清热法，用知柏地黄汤合二至丸加丹参、夜交藤、山楂。服15剂，视力上升至1.0，玻璃体内有条状机化物。改用养阴活血、软坚散结法，在上方基础上加昆布、海藻、牡蛎、生蒲黄，连服18剂，玻璃体混浊全消，视力达1.2，痊愈出院。
【解析】本例患者视力急剧下降，属中医“暴盲”范畴。根据临床表现，其玻璃体积血系由视网膜中央静脉阻塞所致。在视网膜中央静脉阻塞的中医辨证分型中，血热血瘀型是其常见证型。依据本患者的发病特点、眼局部表现和全身症状，急以清热凉血止血为先，以宁血汤加减治疗，方中重用凉血止血之药，使病情很快好转。
第三节视网膜血管炎
视网膜血管炎由多种原因引起，可伴有眼内其他部分的炎症。一般表现为非特异性的血管周围浸润、血管壁增厚形成白鞘，仅侵犯动脉或静脉较少见，多数是两者均受累。常伴有视网膜血管炎的眼部或系统性病有：中间葡萄膜炎、病毒性视网膜炎、Behcet病、系统性红斑狼疮、多发性硬化、多发性动脉炎、结节病等。
视网膜静脉周围炎，又名Eales病，是视网膜血管炎中的一种常见类型，是指视网膜静脉周围间隙或其血管外膜的炎症，致静脉血栓或静脉出血。多发生于20～40岁的青壮年男性，双眼先后发病，其发病率约占眼底病病人2%。本病的临床特点为双眼周边部小血管闭塞，反复发生玻璃体出血和视网膜新生血管。
本病属中医“暴盲”范畴。多因目乃清窍，其位至高，火性炎上，易冲头目，迫血外溢；或因情志内伤，气机不畅，肝郁化火，上扰目窍；或久病阴亏，肾阴不足，虚火上炎，灼伤目络所致。张景岳归纳出血的病因病机为火盛、气伤。唐容川认为眼部出血的病机主要责之阳明胃热和厥阴肝火。
一、辨 证 论 治
（一）火热上扰证
【证候】视力急降，视网膜静脉充盈纡曲，伴有白鞘，眼底出血量多，血色鲜红，或玻璃体混浊；口苦，咽干，口渴欲饮，大便干燥，小便黄赤；舌红，苔黄，脉弦数。
【分析】邪热内积，火热上扰，灼伤血络，视网膜静脉充盈纡曲；血溢脉外，眼底出血量多，血色鲜红；渗入神膏而致玻璃体混浊；火热内盛，灼伤津液，故口苦，咽干，口渴欲饮，大便干燥，小便黄赤；舌红，苔黄，脉弦数皆为火热上扰之象。
【治法】清热泻火，凉血止血。
【方药】清热宁血汤（《路氏眼科医话》）加减。胃纳欠佳者加炒白术、炒麦芽；大便秘结者加大黄。
（二）肝火上炎证
【证候】发病初期，视力下降，眼内出血，血量较多；心烦失眠，面红目赤，口苦咽干； 舌红，苔黄，脉数或弦数。
【分析】情志不畅，肝气郁结，气郁化火，肝火上炎，迫血上窜清窍而见视力下降，眼内出血，血量较多；肝火内扰心神，则心烦失眠；上扰头目，则面红目赤；灼伤津液，则口苦咽干；舌红，苔黄，脉数或弦数皆为肝火上炎之象。
【治法】清肝泻火，凉血止血。
【方药】龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。失眠多梦者，加夜交藤、珍珠母镇静安神；大便结者，加大黄、决明子通便泻火；舌红少津者，加麦冬、玄参、石斛以养阴生津。
（三）虚火伤络证
【证候】病发之初，出血量多色红，或病程较长反复出血，但量较少，或有新生血管；眩晕耳鸣，五心烦热，唇红，颧赤，口苦咽干；舌红少苔，脉细数。
【分析】素体阴虚，或操劳过度，真阴暗耗，虚火内生，上扰目窍，灼伤目络，血溢目内，故见视衣出血，量多色红；久病邪恋，真阴不足，目珠失养，则反复出血；肝肾不足，虚火内扰，则眩晕耳鸣，五心烦热，唇红，颧赤，口苦咽干；舌红少苔，脉细数皆为虚火内扰之象。
【治法】滋阴降火，凉血止血。
【方药】宁血汤（《中医眼科学》）或知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。出血之初宜用宁血汤凉血止血，待出血停止后，继用知柏地黄汤滋阴降火。失眠多梦者，加酸枣仁、夜交藤养心宁神。