第九章 视网膜病 (3)
【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。眼底出血量多而鲜红，加牡丹皮、白茅根；出血吸收缓慢加夏枯草；渗出明显加茯苓、陈皮、半夏；水肿较甚加车前子、猪苓。
（二）肝阳上亢证
【证候】视力下降，视网膜静脉怒张纡曲、出血，视网膜水肿、渗出；头晕耳鸣，面赤潮红，烦躁易怒，少寐多梦，口苦，舌红，苔黄，脉弦；或腰膝酸软，遗精神疲，舌绛，脉细。
【分析】年老体衰，肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳上亢，络损血溢，故见视力下降，视网膜静脉怒张纡曲、出血，视网膜水肿和渗出；风阳上扰，清窍不利，则头晕耳鸣，面赤潮红；风阳内扰心神，则烦躁易怒，少寐多梦；口苦，舌红，苔黄，脉弦乃肝阳亢盛之象；若肾精亏损，则腰膝酸软；虚火内扰，则遗精神疲；舌绛，脉细乃真阴亏损之象。
【治法】平肝潜阳，活血通络。
【方药】天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。若新鲜出血量多者，加炒蒲黄、三七、旱莲草等化瘀止血；血瘀日久，其色暗红，加红花、桃仁、丹参等活血祛瘀。
（三）痰瘀互结证
【证候】视力下降，视网膜静脉怒张纡曲、出血，视网膜水肿和渗出，或病程较长，眼底水肿渗出明显，或有黄斑囊样水肿；头重眩晕，胸闷脘胀；舌苔腻或舌有瘀点，脉弦或滑。
【分析】饮食不节，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，上扰清窍，脉络阻塞，血溢脉外，故视力下降，视网膜静脉怒张纡曲、出血，视网膜水肿和渗出；湿为阴邪，病势缠绵，故见病程较长，眼底水肿渗出明显，黄斑囊样水肿；清阳不升，则头重眩晕；痰热阻滞中焦，则胸闷脘胀；舌苔腻或舌有瘀点，脉弦或滑皆为痰瘀互结之象。
【治法】清热除湿，化瘀通络。
【方药】桃红四物汤（《医宗金鉴》）合温胆汤（《千金方》）加减。若视网膜水肿、渗出明显者，可加车前子、泽兰以利水化瘀消肿。
（四）心脾两虚证
【证候】病程较长，视网膜静脉反复出血，血色较淡；面色萎黄或苍白，肢体倦怠，心悸健忘，少气懒言，纳差便溏，月经量少或淋漓不断；舌淡，脉细。
【分析】病程较长，思虑忧郁，损伤心脾，血失统摄，溢于脉外，故见视网膜静脉反复出血，血色较淡；气血亏虚，则面色萎黄或苍白，肢体倦怠，少气懒言，月经量少或淋漓不断；心虚神不守舍，故心悸健忘；脾失健运，则纳差便溏；舌淡，脉细乃心脾两虚之象。
【治法】养心健脾，益气摄血。
【方药】归脾汤（《济生方》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治视网膜静脉阻塞验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案杨某，男，60岁。
初诊：1974年3月7日。今年2月1日下午突然感觉到右眼模糊，并出现黑影，经治疗后略有好转。检查：右眼视力0.2，左眼1.5，右眼外眼正常，眼底视盘周围呈火焰状出血，****血管充盈而紊乱，诊断为右眼中央静脉血栓。左眼视网膜动脉变细如铜丝状，反光增强，有动静脉轻度交叉压迹，未见出血。辨证施治：体丰气虚，脉象弦而带虚，经常头痛和头昏，眼底出血为气虚不能摄血所致。因气为血之先导，血行必须借助于气，故气虚则血行阻滞，治宜补气通络法。
【处方】炙黄芪15g，当归9g，赤芍9g，地龙3g，川芎3g，桃仁4.5g，红花2.4g。
1974年3月21日：共服上方14剂，头痛、头昏晕等自觉症状大有好转，眼底出血亦见减退。中药仍按原方继续再服20剂。
1974年4月10日：右眼视力由初诊0.2进步至1.0。检查眼底出血极大部分已吸收，头痛，头昏晕均好转，仅夜眠欠安，略有口干。中药仍按原方除红花加钩藤9g，炒远志4.5g。服上方10剂后，眼底检查：出血几乎全部吸收，仅在黄斑附近尚留宿血一点，其形似针眼。至此，煎药已服40余日，暂停服煎药，以后改服鲜茅草根，每日30g，煎汤代茶。
至5月27日，眼底检查未见出血，因此完全停止服药。至1975年1月23日，随访复查，眼底未见出血，视力右眼1.5，左眼1.5。
【解析】本例于2月1日眼底出血，至3月7日服中药，相距35日，病已多日。在辨证论治方面，患者体丰气虚、脉象弦虚，结合眼底静脉栓塞而出血，证属气虚血瘀，方用补阳还五汤，方中黄芪补气，配合活血通络之品，取得血止目明的效果。
（二）陈达夫治视网膜静脉阻塞验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案1李某，男，68岁。
20天前，右眼突见红影，视力很快减退到眼前手动。患原发性高血压20多年，嗜酒。发病后，经某院诊治，诊断为右眼视网膜中央静脉阻塞，给服烟酸、路丁、维生素C、碘化钾等，并嘱到我院中药治疗。到我院后，即停服西药。检查：视力右眼前手动，左眼1.5。右眼前节正常；眼底所见：视盘边界模糊，静脉明显扩张、纡曲，动脉变细，A∶V=1∶3，网膜水肿，以视盘为中心广泛放射状、火焰状出血，黄斑结构不清，且有白色渗出。左眼底动脉呈二期动脉硬化性改变，未见出血和渗出。全身检查：胸部透视正常，血压180/110mmHg，胆固醇270mg%。脉弦而有力，舌尖微红，苔黄稍厚；微感头昏，睡眠、饮食、二便尚正常。
诊断：手少阴心经血瘀里实目病。
治则：通窍活血，化瘀止血。
方药：通窍活血汤加墨旱莲、荆芥炭。
【处方】麝香（代）60mg（冲服），川芎25g，赤芍25g，桃仁12g，红花10g，生姜30g，葱白30g，大枣4枚，墨旱莲25g，荆芥炭15g，啤酒500g。
服2剂后，由于麝香不易购买，而改用血府逐瘀汤加味。
【处方】桃仁12g，红花10g，当归10g，生地黄15g，赤芍15g，川芎10g，柴胡10g，桔梗10g，枳壳10g，牛膝10g，墨旱莲30g，荆芥炭15g。
服12剂后，视力开始好转，出血有所吸收，连续服药3个月，视力恢复至0.6。眼底：视盘边界清，静脉纡曲明显改善，但仍较健眼充盈，网膜出血全部吸收，但沿静脉分支处网膜有椒盐状改变，黄斑中心凹光反射仍不可见，且有黄色星芒状硬性渗出，色素增生紊乱，间有灰白色条纹。
【解析】陈达夫认为，目中血脉属手少阴心经，本病应属手少阴心经目病。其初期阶段主要表现为血热妄行，治宜止血凉血；中期离经之血成瘀，治宜活血化瘀，行气通络；后期瘀血已去，但已造成组织损害，又当养血扶正，滋养肝肾为主。本例出血已20天，故以活血化瘀为主，以通窍活血汤、血府逐瘀汤为主方。
医案2王某，男，22岁。
右眼视力障碍2个月，伴眼胀，头晕。检查：视力右眼30cm数指，眼前部正常，视盘边界模糊，视网膜中央静脉高度充盈、纡曲，动脉明显变细，后极部网膜大量火焰状出血，黄斑被出血所淹没，且有黄色星芒状渗出。左眼正常。胸部透视正常，血压、胆固醇均在正常范围内，惟有慢性鼻黏膜炎，经常感冒。舌、脉无明显改变。
诊断：手少阴心经血瘀里实目病。
治则：通窍活血，化瘀止血。
方药：通窍活血汤去姜枣加墨旱莲、荆芥炭。
【处方】麝香（代）60mg（冲服），川芎25g，赤芍25g，桃仁12g，红花10g，葱白30g，墨旱莲25g，荆芥炭15g，啤酒500g。
本方去姜枣者，是恐其过于温散。服18剂后，视力0.06，出血开始吸收。再于前方中加三七、当归、泽兰、蒲黄，以加强活血化瘀，且兼养血扶正，甲珠攻坚散结以除瘀阻。服15剂后，视力0.1，眼底出血全部吸收，惟静脉仍充盈，黄斑白色硬性渗出。
【解析】本例患者年轻，全身症状无异常，眼底大量出血，故以局部辨病为主。治以通窍活血，化瘀止血，方用通窍活血汤去姜枣加墨旱莲、荆芥炭，后期酌加补益之品，以养血扶正。
医案3高某，男，47岁。
左眼视力障碍7天，工作时感头昏。视力左眼前数指，眼前部正常。眼底：视盘边界稍模糊，颞侧上下支静脉充盈、纡曲，伴网膜大量火焰状出血，黄斑结构不清，有片状出血。健侧眼及全身均未发现阳性体征。
诊断：手少阴心经血瘀里实目病。
治则：活血化瘀，清热止血。
方药：血府逐瘀汤加蒲黄、黄芩、墨旱莲。
【处方】柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，牛膝10g，桃仁10g，红花10g，川芎6g，当归10g，生地黄15g，赤芍15g，蒲黄25g，黄芩10g，墨旱莲25g。
此例发病时间短，加清热药，以清血热，服7剂后，出血开始吸收，但较缓慢，故用通窍活血汤去姜枣加墨旱莲。
【处方】麝香（代）60mg（冲服），川芎25g，赤芍25g，桃仁12g，红花10g，葱白30g，墨旱莲25g，啤酒500g。
服4剂后，出血大部分吸收；服20剂后，出血全部吸收，视力0.1，黄斑区留有硬性渗出，色素紊乱，中心凹光反射未恢复。
【解析】本例全身亦无明显症状，仍以眼底大量出血为主，但发病时间不长，脉中血热未清，故用血府逐瘀汤加蒲黄、黄芩、墨旱莲，在活血化瘀的同时，兼清余热。
（三）庞赞襄治视网膜静脉阻塞验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1陈某，女，56岁，农民。
初诊：1988年5月26日。主诉：右眼视物不清1个月。检查：右眼视力0.1，眼底：右眼视盘边界模糊不清，以视盘为中心，眼底布满火焰状大小不等的出血，静脉呈腊肠状断续，视网膜及黄斑区被出血覆盖，中心凹反射不见。舌质淡，苔薄白，脉沉弦细。
诊断：右眼视瞻昏渺症（右眼视网膜中央静脉阻塞）。
【处方】柴胡、茯苓、白术、白芍、赤芍、当归、丹参、蝉蜕、木贼、羌活、防风、侧柏叶炭各10g，川芎5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：1988年5月31日复诊，检查视力右眼0.4，左眼0.3，前方继服。6月4日，视力右眼0.4，左眼0.4，右眼底视网膜出血较前吸收，前方加牛膝10g。7月5日检查：视力右眼0.4，左眼0.4，右眼底视网膜出血较前吸收，前方加牛膝10g。7月5日检查：视力右眼0.4，左眼0.4，右眼底：视盘边界清，色泽正常，动脉稍细，静脉纡曲怒张，以视盘为中心，静脉出血及视网膜黄斑区出血已吸收，黄斑区污秽，中心凹反射不清。后改用六味地黄丸，每日2次，每次1丸。8月6日停药，观察4年未再复发。
【解析】舒肝破瘀通脉汤是庞氏治疗视网膜静脉阻塞的经验方剂，该方由逍遥散加丹参、赤芍和四味风药组成，以加强开通玄府之力。本例中先加入川芎、侧柏叶炭，后又加牛膝，均以清散郁结，止血散瘀为主。诸品合用旨在舒肝解郁，破瘀通脉，开通玄府，发散郁结，止血散瘀明目。
医案2周某，女，56岁，工人。