第九章 视网膜病 (2)
1989年12月16日住院。主诉：右眼突然视物不见4天。检查：右眼视力眼前手动，视盘边界不清，色泽淡白，视网膜后极部水肿，中央动脉极细呈线状，视盘颞侧可见一舌形区，黄斑区呈樱桃暗红色，中心凹反射不见；舌润苔薄，脉弦。
诊断：右眼暴盲（右眼视网膜中央动脉阻塞）。
【处方】柴胡、羌活、防风、当归、枳壳、山药、麦冬、盐知母、盐黄柏、龙骨、牡蛎、牛膝、丹参、赤芍、蝉蜕、木贼各10g，生地黄、珍珠母各15g，枸杞子、白芍、南沙参各12g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
前方急服2剂7天，配合针刺治疗，不用他药。后改为每日1剂，服至1990年2月6日。检查：右眼视力0.1，视盘边界清楚，色泽淡白，视网膜后极部水肿消失，动脉较细，黄斑区发暗，中心凹反射不清。治疗56天出院，观察半年，视力巩固。
【解析】本例证属阴虚阳亢，方用庞氏经验方育阴潜阳通脉汤加减以滋阴益肾，平肝潜阳，破瘀行血。方中生地黄清热凉血，滋阴益肾而润燥；山药补脾胃，益肺肾，既补气，又养阴，补而不滞，滋而不腻，为平补脾胃常用之品；枸杞子滋补肝肾，益精明目；麦冬养阴明目；白芍、南沙参养血敛阴，柔肝解郁，生津润肺；盐知母、盐黄柏清热滋阴，润燥生津，清泻相火；珍珠母、龙骨、牡蛎、牛膝育阴潜阳，清肝明目，平安心神，软坚散结，活血祛瘀，导滞通络；丹参、赤芍、蝉蜕、木贼开通玄府，疏通脉络，发散郁结，凉血明目。
（四）姚芳蔚治视网膜动脉阻塞验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1朱某，男，71岁。
主诉：左眼突然失明3天，当时曾立即至某某医院急诊抢救，无明显效果。检查：视力：右眼0.9，左眼手动。二眼外眼阴性，晶状体皮质轻度混浊。眼底：右眼视网膜动脉普遍性狭窄变细，反光增强，动静脉比例为1∶3，交又压迫明显，左眼视盘色泽偏淡，境界模糊，视网膜动脉显著变细，呈银丝状，静脉亦细，后极部网膜呈弥漫水肿，黄斑部色暗红。体征：脉细涩，舌质暗红，边有齿印。血压160/80mmHg，血胆固醇5.38mmol/L，三酰甘油2.2mmol/L。
诊断：双眼视网膜动脉硬化，左眼视网膜中央动脉阻塞。
辨证：气虚血瘀。
治则：益气活血通络。
【处方】干地龙12g，赤芍12g，当归12g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，黄芪45g，茯苓12g，泽泻12g，白芷10g，丹参30g，葛根30g，山楂12g。3剂。
另：舌下含服麝香保心丸，每日3次，每次3粒，同时配合针刺。
治疗经过：3天后复诊，左眼视力眼前1尺数指，眼底检查，视网膜水肿减退，原方加白术12g，并继续舌下含服麝香保心丸及针刺。3天后再诊，左眼视力增至0.05，眼底检查，后极部网膜水肿消退，原方去茯苓、泽泻，加党参12g，停服麝香保心丸，继续配合针刺。7天后查视力为0.1，继续原方及针刺；7天后再查视力，增至0.2，眼底视盘色淡，黄斑反光见，停针刺，嘱继续服药14剂，因视力未再进步，乃终止治疗。
【解析】本例老年发病，多因气虚不能推动血液运行所致。血瘀则眼部脉络受阻，又旧血不去，新血难生而致血虚。气虚、血瘀、血虚三者为患，虚实夹杂，终致目络受阻，目窍失养，而失去视物辨色之功能，故用补气活血兼有养血通络作用的补阳还五汤治疗，获得良效。
医案2张某，女32岁。
主诉：患偏头痛已2年，多次发作。发作时，头痛，眼糊不清，时间长短不一，有时数秒钟，有时1~2分钟，有时更长些。近5天，连续发病，头痛，右眼糊较甚，且不恢复。发病前，曾与邻居争吵，发病后经多次治疗，无好转。检查：视力：右眼远0.1，近0.1，加镜片无进步。左眼远1.2，近1.0。右眼外眼阴性，瞳孔反应良。眼底：视盘色泽偏淡，边缘不清，后极部呈乳白色混浊，视网膜动脉变细，睫状动脉存在，该处可见红色舌状区，黄斑中心反射隐约。左眼阴性。体征：右侧偏头痛，胸闷，恶心，纳少；舌质红，边有瘀点，脉细弦。
诊断：右眼视网膜中央动脉阻塞。
辨证：肝郁气滞血瘀。
治则：疏肝理气活血。
【处方】白芍12g，赤芍12g，茯苓12g，当归12g，柴胡10g，炒白术12g，白芷10g，制半夏10g，牡丹皮12g，川芎10g，制香附10g，炙甘草3g，泽泻12g。3剂。
另：舌下含麝香保心丸，每日3次，每次3粒。同时配合针刺。
治疗经过：3天后复诊，诉头痛、胸闷、恶心等症状明显好转，检查视力，右眼远0.2，近0.2，眼底：视网膜水肿明显减退，继续原方去半夏、香附，加丹参30g，停服麝香保心丸，因怕痛，亦停针刺。服1周后复诊，检查视力，远0.4，近0.4，眼底水肿全退，黄斑反光见，诉头痛等症状全消失，仍继续原方加减。共服30剂，右眼视力恢复到远0.9，近1.0，眼底除视盘色泽偏淡，血管偏细外，余无特殊。为巩固疗效，嘱服逍遥丸及杞菊地黄丸。3年随访，未见复发，偏头痛亦不发作。
【解析】情志不畅，最易伤肝；肝为生气之寓，藏血之所，且眼为肝之外窍，目得血而能视；今肝伤则气逆，逆则不能载血，故而气血郁闭，脉道阻塞，治宜逍遥散加减；配合针刺治疗，以达扩张局部血管，改善微循环目的。
（五）张怀安治视网膜动脉阻塞验案（《现代名中医五官科诊治绝技》）医案任某，男，30岁。
1976年11月5日就诊。左眼下方突然看不见5天，曾在外院诊断为“左眼视网膜中央动脉阻塞—颞上支”。检查视力：右眼1.5，左眼0.02。双眼外观正常。视野：右眼正常，左眼下方缺损。眼底：左眼视盘颞侧边缘模糊，颞上支动脉显著变细，该处网膜色泽淡，黄斑部暗，中心凹光反射不清。血压142/105mmHg。左侧额部及眼眶胀痛，伴胸闷心烦，心悸失眠，入暮潮热。舌质紫黯，舌下有瘀点，脉涩。证属气滞血瘀，脉络阻滞，治宜舒肝祛瘀，方用血府逐瘀汤加减。
【处方】生地黄30g，赤芍10g，当归尾10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，川牛膝10g，柴胡10g，桔梗10g，三棱10g，莪术10g，水蛭5g，青皮10g，甘草5g，三七粉6g（冲服）。
服药20剂，症见好转，左眼视力达0.6。原方去三棱、莪术、水蛭，加黄芪30g，党参15g，又服22剂，诸症若失。双眼视力均1.5，左眼底可见视盘颞上支动脉有白线包绕，黄斑部上方有少许黄色渗出物，中心凹光反射清晰，血压128／82mmHg。嘱服杞菊地黄丸2个月，以善其后，观察3年，未见复发。
【解析】气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻络，血脉不畅，目失所养则盲无所见。病情急重之际，当需攻伐，治宜行气破血，以治其标；但“帮敌者存乎将，祛邪者赖乎正”，若瘀滞渐行，则宜加入补气、活血之品，以扶正祛邪，调整气血。
（六）彭清华治视网膜动脉阻塞验案（《中医杂志》1994年12期）医案刘某，女，54岁
因右眼视力急剧下降2天，于1991年5月18日就诊。现症见右眼视物不见，伴头晕、目眩。查视力：右眼：手动／眼前，左眼：1.0。查眼底可见右眼视盘色淡白，视网膜动脉明显狭窄变细，颞上及颞下支动脉血栓呈串珠样改变，A∶V＝1∶3，视网膜广泛性混浊水肿，黄斑部呈樱桃红色，中心凹反光消失。左眼底动脉反光增强，A∶V＝1∶2，余未见明显异常。患者有高血压病史5年，一直服降压药治疗，现血压150／90mmHg，舌淡红、苔薄白，脉弦细。诊断：视网膜中央动脉阻塞（右）。证属气虚血瘀型。治以益气活血，通络开窍，佐以平肝，方用补阳还五汤加减。
【处方】黄芪30g，白参10g，地龙20g，赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，当归尾12g，石菖蒲10g，钩藤15g，天麻10g，每日1剂。配合静滴复方丹参注射液，每日1次；静脉推注血栓通4mL，每日1次；球后注射归红注射液2mL，隔日1次。
服药7剂后，右眼视力：数指／30cm；继服14剂后，右眼视力0.08；再服28剂，右眼视力0.2。查眼底：右眼视盘颜色淡，视网膜动脉细，颞上支动脉血栓恢复通畅，A∶V＝1∶3，视网膜水肿消退，黄斑部中心凹反光暗。嘱上方继服15剂以巩固疗效。随访1年，视力维持在0.2，眼底改变未加重。
【解析】视网膜中央动脉阻塞属眼科临床的急重症，如抢救治疗不及时，可致永久性失明，属中医的暴盲证。患者气虚血运乏力，脉道瘀阻，脏腑精气不能上注于目而暴发失明，眼底呈现一派缺血现象。根据气行则血行的道理，用补阳还五汤加人参、石菖蒲、钩藤、天麻治疗。诸药合用，共奏气旺血行，瘀去络通，目视精明之功。
第二节视网膜静脉阻塞
视网膜静脉阻塞是常见的视网膜血管病，是指视网膜静脉的主干或其属枝，因种种原因而发生阻塞，致静脉血液回流被阻断的一类眼病，其发病率为视网膜动脉阻塞的6倍。依其阻塞部位的不同，分为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞两大类。本病以中老年人最多见，尤以50～70岁居多，多单眼发病，男女差异不大。本病的临床特点为视网膜静脉怒张纡曲，沿受累静脉区域广泛的出血、水肿和渗出。多数患者伴有血压高、动脉硬化、糖尿病、肾病等。
本病属于中医的“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴。本病可因情志郁结，肝失条达，气滞血瘀，血溢络外，蒙蔽神光；或因年老体弱，阴气渐衰，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或因嗜食烟酒，辛辣厚味，痰热内生，上扰目窍；或因劳瞻竭视，思虑过度，暗耗精血，心脾两虚所致。其病机的关键是各种原因致脉道瘀阻，血不循经。
一、辨 证 论 治
（一）气滞血瘀证
【证候】视力急降，视网膜火焰状出血及水肿；眼胀头痛，胸胁胀痛，或精神抑郁，食少嗳气，或忿怒暴悖，烦躁失眠；舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。
【分析】情志不舒，气机郁滞，日久化火，迫血妄行，或忿怒伤肝，气血逆乱，目中脉络阻塞，溢于脉外，渗于视衣，遮蔽神光，故见视力急降，视网膜火焰状出血及水肿；气滞血瘀，头部血流不畅，故眼胀头痛；足厥阴肝经布于胸胁，肝郁气滞，则胸胁胀痛；肝气乘脾胃，则食少嗳气；肝气不舒，扰乱心神，则烦躁失眠；舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩，均为气滞血瘀之象。
【治法】活血祛瘀，行气化滞。