第九章 视网膜病 (1)
视网膜是一层对光敏感的、精细的膜样结构，由视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）和视网膜神经感觉层组成，是形成各种视功能的基础。视网膜的病变主要包括视网膜血管的改变、循环障碍及其并发症、神经组织变性和色素上皮细胞改变等。其临床特点主要有：视网膜的水肿、渗出、出血；视网膜的新生血管；视网膜血管本身的改变，如动脉硬化、管腔变窄及阻塞、静脉的纡曲扩张、动静脉交叉压迹、血管白鞘、毛细血管微动脉瘤等；视网膜色素的脱失、紊乱、骨细胞样沉着；脉络膜新生血管；RPE的增生以及神经组织变性。
视网膜疾病属中医内障眼病之“瞳神疾病”范畴。古人认为瞳神属肾，内障多虚。视网膜疾病的发生多责之于心、肝、脾、肾的脏腑功能失调。《审视瑶函》曰：“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者……各有缘故，须当分别。”视网膜疾病的虚证多因脏腑虚损，气血不足，真元耗伤而致目失所养；实证则因风热攻目，痰湿凝聚，气滞血瘀而致目窍不利；虚实夹杂常因气虚血瘀，阴虚火旺，阳虚水停，内扰目窍所致。
第一节视网膜动脉阻塞
视网膜动脉阻塞是指视网膜动脉的某一部位阻塞，引起相应的视网膜区域急性缺血缺氧，导致视力骤降的一类眼病。本病常单眼发病，以中老年人多见，无性别差异。视网膜中央动脉阻塞的临床特点为一眼突发无痛性完全失明，后极部视网膜呈乳白色混浊，黄斑区樱桃红斑；视网膜分支动脉阻塞急性发作时眼底改变可不明显，数小时后受累动脉的供应区发生梗塞，视网膜呈灰白色水肿混浊；视网膜毛细血管前小动脉阻塞多表现为棉绒斑。多数病人伴有高血压。
本病眼外观端好，骤然失明，盲无所见，属中医眼科“暴盲”范围。多因忿怒暴悖、气机逆乱，或痰热互结、上扰清窍，或肝肾不足、肝阳上亢，或心气亏虚、血动乏力而致眼内气血骤断，瘀血阻络，玄府不利，目窍失养，神光郁遏。
一、辨 证 论 治
（一）气血瘀阻证
【证候】眼外观端好，骤然盲无所见，视网膜呈乳白色混浊，黄斑区樱桃红斑；或视力骤降，视网膜部分区域呈灰白色水肿混浊；头晕头痛，胸胁胀满，烦躁易怒；舌有瘀点，脉弦或涩。
【分析】情志不舒，肝郁气滞而血瘀，或暴怒伤肝，气血逆乱，上壅窍道，目中脉络阻塞，神光失养而骤然盲无所见；瘀血阻络，津液不行，则视网膜呈乳白色混浊；黄斑视网膜因供血途径不同故而保持一点血红；气滞血瘀，头部血流不畅，则头晕头痛；肝郁不舒，则胸胁胀满，烦躁易怒；舌有瘀点，脉弦或涩皆为气血瘀阻之象。
【治法】行气活血，通窍明目。
【方药】通窍活血汤(《医林改错》)加减。头昏目胀者加天麻、牛膝平肝；胸胁胀满甚者加郁金、青皮以行气解郁；视网膜水肿甚者加车前子、泽泻利水；失眠者加夜交藤、酸枣仁以宁心安神。
（二）痰热上壅证
【证候】视力骤降，视网膜呈乳白色混浊，黄斑区樱桃红斑；或视网膜部分区域呈灰白色水肿混浊；形体多较胖，头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，口苦痰稠；舌苔黄腻，脉弦滑。
【分析】过食肥甘，聚湿生痰，郁而化热。痰热互结，上壅目中脉络，故见视力骤降；痰湿阻络，则视网膜或视网膜部分区域呈灰白色水肿混浊；气血不行，清阳不升，则头眩而重；痰热阻滞中焦，则胸闷烦躁，食少恶心；痰热上扰则口苦痰稠；舌苔黄腻，脉弦滑亦为痰热上壅之象。
【治法】涤痰通络，活血开窍。
【方药】涤痰汤(《济生方》)加减。若热邪较甚，去人参、生姜、大枣，加黄连、黄芩以清热。
（三）肝阳上亢证
【证候】视力骤降，干涩不舒，视网膜呈乳白色混浊，黄斑区樱桃红斑；或视网膜部分区域呈灰白色水肿混浊；头痛眼胀或眩晕时作，急躁易怒，面赤烘热，心悸健忘，失眠多梦，口苦咽干；舌质暗红，脉弦细或数。
【分析】素体阳盛，或长期忧郁忿怒，气郁化火，肝阴暗耗，肝阳亢逆，气血上冲，瘀阻目中脉络，致视力骤降，干涩不舒，视网膜或视网膜部分区域呈灰白色水肿混浊；肝阳上亢，上冒巅顶，故发头痛眼胀或眩晕时作；阳升则急躁易怒，面赤烘热；火动则口苦咽干；上扰心神则心悸健忘，失眠多梦；舌质暗红，脉弦细或数为肝阳上亢之象。
【治法】平肝潜阳，通络开窍。
【方药】镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减。视网膜水肿混浊明显者加车前子、益母草、泽兰、郁金活血利水；心悸健忘，失眠多梦者加夜交藤、珍珠母镇静安神。
（四）气虚血瘀证
【证候】发病日久，视物昏朦，视盘色淡白，动脉细而色淡红或呈白色线条状，视网膜水肿；面色萎黄，短气乏力，倦怠懒言；舌淡有瘀斑，脉涩或结代。
【分析】久病耗气伤血，气虚则不能运血，血虚则不可濡脉，故视物昏朦，视盘色淡白，动脉细而色淡红或呈白色线条状；气不帅血，血动乏力，血流不畅而瘀阻脉络，故见视网膜水肿；血不上荣则面色萎黄；气血虚弱则短气乏力，倦怠懒言；舌淡有瘀斑，脉涩或结代皆为气虚血瘀之象。
【治法】补气养血，化瘀通脉。
【方药】补阳还五汤(《医林改错》)加减。情志不舒者加柴胡、郁金以疏肝解郁；病久者加枸杞子、楮实子、菟丝子补肾明目。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治视网膜动脉阻塞验案（《张皆春眼科证治》）
医案李某，男，50岁，职工。
初诊：1976年12月9日。3天前右目忽然失明，曾在当地医院诊断为视网膜中央动脉栓塞。检查：视力：右眼正视无光感，外侧眼前手动，左眼1.2。眼底：视盘稍淡，网膜动脉狭小，鼻下支动脉上下方有米粒大出血斑三点，网膜呈乳白色混浊，黄斑中心凹呈樱桃红色；左眼为正常眼底。面色晦暗，舌上有红色瘀点多个，脉弦涩。此为暴盲，治以血府逐瘀汤加减，服药35剂。
【处方】当归、生地黄各9g，桃仁6g，红花3g，枳壳、赤芍各6g，柴胡3g，白芷1.5g，川芎3g，牛膝6g，甘草3g。
1977年1月18日复诊：右眼视力0.1。眼底：视盘呈蜡黄色，网膜动脉狭小，网膜颜色已恢复正常，黄斑部有少量硬性渗出，以上方继服。后捎信说又服40剂，视力有所提高，已恢复工作。
【解析】本例证属气滞血瘀，经络阻塞，方用《医林改错》的经典方血府逐瘀汤加减，方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合当归、生地黄活血养血，使瘀血去而又不伤正，柴胡、枳壳疏肝理气，且能助行血之力；牛膝破瘀通经，引血下行；白芷芳香透达引药上行空窍；甘草缓急，通百脉以合诸药。
（二）陈达夫治视网膜中央动脉阻塞验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案余某，女，39岁。
左眼突然视物模糊，伴偏头痛4天。患者在10多年前，左眼即有间歇性视力障碍，每次持续1分钟左右，未经治疗而自然恢复。4天前，左侧头部剧烈疼痛，同时左眼突然失明，因无复明征兆而着急。立即到某医院急诊，诊断不明，给6542注射，口服维生素C和维生素B1，无效。检查：视力左眼1尺数指，右眼1.5；眼前部正常，左眼视盘色淡，边界模糊，后极部网膜水肿、混浊，网膜动脉普遍变细，颞上支动脉缩细成线条状，颞上支动脉所支配区的网膜呈界限清楚的乳白色混浊，鼻下方视野缺损。
诊断：手少阴心经血瘀里实目病。
治则：通窍活血，养肝止痛。
方药：通窍活血汤。
【处方】麝香（代）60mg，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，葱白30g，生姜10g，大枣3枚，啤酒500g（煎药）。将川芎、赤芍、桃仁、红花、葱白、生姜、红枣水煎去滓，再加啤酒煎10分钟，分3次服，首次药冲服麋香，每日1剂。
服5剂后，左眼视力提高到0.6，但头痛未减。检查：视盘颜色恢复正常，后极部网膜水肿消失，颞上支动脉有细血柱通过，颞上网膜转为淡红色。于上方中去生姜，加五灵脂10g，珍珠母25g。服6剂后左眼视力增至0.8，头痛未减。改用养血活血养肝止痛法，方用血府逐瘀汤加减。
【处方】当归10g，川芎10g，丹参25g，生地黄15g，赤芍15g，红花10g，桃仁10g，枳壳10g，柴胡10g，桔梗10g，牛膝10g。
服6剂后，头痛止，但视力降至0.6。再服通窍活血汤8剂，视力增至1.2。检查眼底：颞上网膜色泽已正常，颞上支动脉较正常者稍细，视盘颞上方色稍淡，自觉鼻下方视物稍淡，余无特殊不适。
【解析】本例患者左侧头部剧烈疼痛，乃血脉瘀滞所致，治以通窍活血汤，网膜血脉瘀滞渐通，血液循环逐渐恢复，左眼视力逐渐提高；头痛是药力到达左侧头部，血脉中的瘀滞欲通而未通的反应，故二诊加五灵脂10g以加强活血化瘀，加珍珠母25g以解其左侧头痛，去生姜，是避免生姜久用过于温散；三诊法转养血活血，养肝止痛以免久攻伤正；四诊再猛攻瘀血，使瘀血尽而功能得以恢复，病遂痊愈。
（三）庞赞襄治视网膜动脉阻塞验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1孙某，男，35岁，干部。
初诊：1988年3月21日。主诉：左眼突然视物不见1小时。检查：左眼视力光感，视盘乳白色水肿，边界不清，中央动脉变为极细如线，黄斑区呈樱桃红色，中心凹反射不清。舌淡，脉弦。
诊断：左眼暴盲（左眼视网膜中央动脉阻塞）。
【处方】当归、白芍、银柴胡、茯苓、白术、羌活、防风、蝉蜕、木贼各10g，丹参、赤芍各12g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
用上方急服2剂，配合针刺治疗，未用其他药物，服7日后改为每日1剂。5月3日查：左眼视力0.2，近视力0.4，视野向心性缩小，前方加川芎12g。6月29日，左眼视力0.6，近视力0.9，前方加五味子、枸杞子各10g。7月26日，左眼视力0.6，近视力0.9，前方加麦冬10g。11月23日，左眼视力0.7，近视力1.0，视盘色泽淡白，边界清楚，动脉较细，黄斑区发暗，中心凹反射约见，视野正常而停药。观察1年，视力巩固。
【解析】本例证属肝气郁结，方用庞氏经验方舒肝破瘀通脉汤以舒肝解郁，破瘀通脉，每日2剂，并配合针刺治疗（取承泣、太阳、风池、攒竹，每日1次，留针30分钟），旨在及早解除目络的郁结，恢复脉络的通畅及气血的流通，挽救视功能。
医案2李某，女，66岁，农民。