第八章 葡萄膜病 (1)
葡萄膜又称色素膜，由虹膜、睫状体、脉络膜3部分组成。临床上三者虽可单独发病，但因三者在解剖上紧密相连，病理上相互影响，故在多数情况下，常常是同时发病。
葡萄膜炎可以是单独发生在眼部的炎症，也可以是全身疾病的眼部表现。如一旦发生炎症，则病理改变明显，局部症状剧烈，如治疗不及时或病情迁延反复，可出现许多并发症，严重影响视力，甚至失明。因此，葡萄膜炎是临床上致盲的主要眼病之一，据我国一些学者统计，约4％～10％的盲目是由葡萄膜炎所致。
葡萄膜炎的病因较为复杂，许多原因可以引起，但概括起来不外三方面：一是外因，如细菌、病毒、真菌等，通过穿破伤口或手术创口侵入眼内；还有机械性、化学性等损伤的非感染因素。二是内因，主要是病原体或其他毒素通过血液循环进入眼内，如细菌、病毒、真菌、原虫病、寄生虫等均可引起。三是继发于邻近组织的炎症，如角膜炎、巩膜炎以及眼眶蜂窝织炎等；也可继发于眼内某种眼病毒素的刺激或异性蛋白的刺激，如眼内恶性肿瘤、长期视网膜脱离、晶状体皮质、眼内反复出血等。其主要发病机制是免疫反应。
中医学将葡萄膜炎归属于瞳神疾病的范畴，其病因亦十分复杂，外感六淫、内伤七情、外伤与饮食劳倦等均可引起。其病机主要责之于肝胆、脾胃、心肾功能失调，早、中期多为火强搏水，血热瘀滞，乃邪气实，阴不虚之实证；后期多为虚实夹杂或阴虚火旺，气血瘀滞之证。治疗方面，古今均注意祛风清热、凉血解毒、利尿渗湿、滋阴降火、活血祛瘀等法；今以局部与全身治疗的中西医结合疗法，进一步提高了临床疗效。特别在运用中药减轻激素副作用和递减激素剂量方面作了一些临床观察，并取得了一定的成绩。
第一节前葡萄膜炎
前葡萄膜炎是指虹膜和睫状体的炎症，又称虹膜睫状体炎。本病在葡萄膜炎中最多见，约占内因性葡萄膜炎中的一半。是临床上的常见病，可单眼为患，亦可双眼同时或先后发病。其病因复杂，病程长，且易反复发作。若治不及时或治不得当，常可引起并发症和后遗症而导致失明。
中医根据本病的临床特征，有不同的命名，当虹膜睫状体急性发炎出现瞳孔缩小时，称为“瞳神紧小”，有“瞳神渐渐细如簪脚，或如芥子，又有神水外围，相类虫蚀”；当虹膜与晶状体粘连出现瞳孔参差不齐如梅花、锯齿状时，称为“瞳神干缺”。多因肝经风热，或肝胆湿热，上攻于目；或风湿热邪，流窜经络，上犯清窍；或肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤瞳神；或脾肾阳虚，精气难于上承，目失濡养所致。
一、辨 证 论 治
（一）肝经风热证
【证候】起病较急，目珠坠痛，视物模糊，畏光流泪；睫状充血，瞳孔紧小，角膜后壁有灰白色点状沉着物，房水混浊，虹膜晦暗，纹理不清；全身可兼有头额疼痛，发热，口干；舌红，舌苔薄黄，脉浮数。
【分析】风热交攻则发病急；风热循肝经上壅于目，故眼痛视昏，畏光流泪，睫状充血；邪热煎熬致房水混浊，角膜后有沉着物；虹膜（黄仁）属肝，其色晦暗，纹理不清，瞳孔紧小，皆因肝经风热上攻，血随邪壅，虹膜肿胀展而不缩所致；发热，口干舌红，苔薄黄，脉浮数，均属风热之象。
【治法】祛风清热。
【方药】新制柴连汤（《眼科纂要》）加减。若前房积脓，加石膏、知母以清阳明胃火；若前房积血，加生地黄、牡丹皮以凉血止血。
(二)肝胆湿热证
【证候】发病较急，视物模糊，目珠坠胀，疼痛拒按，畏光流泪，混合充血，瞳孔紧小，虹膜纹理不清，角膜后壁灰白色沉着物密集，房水混浊，或伴前房积脓；口舌生疮，阴部溃疡，口干苦，溺赤便结；舌质红，苔黄而糙，脉弦数。
【分析】肝胆湿热上扰清窍，故目赤疼痛拒按；热盛血壅，则瞳神紧小，虹膜纹理不清；湿热上蒸神水，故房水不清，角膜后壁有沉着物，或见前房积脓，口舌生疮；阴部为宗筋所在之地，为肝所主，肝胆湿热下注，故二阴溃疡；口干苦，舌红苔黄，脉弦数，皆属肝胆火盛之象。
【治法】清泻肝胆湿热。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若前房积脓量多，加寒水石、大黄以清胃泻火；若大便结，再加芒硝以通便泻火。
(三)风湿挟热证
【证候】发病或急或缓，或反复发作，视力下降，或眼前有黑影飘动，混合充血，角膜后壁有灰白色或棕灰色沉着物，房水混浊，瞳孔紧小或干缺不圆，虹膜纹理不清，或瞳神有白膜黏着；头重闷痛，骨节酸楚；苔黄腻，脉滑数。
【分析】风湿与热邪相搏，上攻目窍，清窍被蒙，故目赤，视物模糊，或有黑影飘动；湿热蒸灼神水，故房水混浊，角膜后有沉着物，甚则瞳神有白膜形成；熏蒸虹膜，则虹膜肿胀，纹理不清；虹膜展而不缩，故瞳孔紧小，且易与其后之晶珠粘连、使瞳孔偏缺不圆；至于骨节酸楚，苔黄腻，脉滑数，均由风湿热邪所致；由于有湿邪，故病情易反复发作，缠绵难愈。
【治法】祛风除湿清热。
【方药】抑阳酒连散（《原机启微》）加减。若胸脘痞闷，加厚朴、白豆蔻、薏苡仁、茯苓以芳香化湿；若关节红肿疼痛加忍冬藤、桑枝以清热通络。
(四)阴虚火旺证
【证候】多见于慢性期，眼睛干涩昏花，赤痛时轻时重，瞳孔紧小或干缺不圆；全身兼有口干咽燥，口舌生疮，心烦失眠；舌红少苔，脉细数。
【分析】急性期已过，热邪伤阴，余邪不减，或素体阴虚，水不制火，以致虚火上炎，熏蒸清窍，故眼干涩昏花，瞳孔紧小、干缺，口干咽燥，口舌生疮；正邪相搏，互有进退，故赤痛时轻时重；火扰心神，则心烦失眠，舌红苔薄，脉细数为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火。
【方药】滋阴降火汤（《审视瑶函》）加减。若眼内干涩较甚，口干而不欲饮，加石斛、玉竹、菊花以清热生津；若睫状充血，日久不消，加三七、丹参、赤芍以清热凉血；若角膜后沉着物日久不消，加党参、白术、茯苓以健脾运湿。
(五)脾肾阳虚证
【证候】多见于慢性期，结膜充血不甚，瞳孔紧小或干缺，虹膜晦暗，视物昏花，角膜后壁或有棕灰色沉着物；全身兼见四肢不温，形寒气怯，口泛清涎，或长期应用激素，体胖乏力，动辄心悸气短；舌淡苔薄，脉沉细。
【分析】病至后期，正气虚衰，或长期应用激素损伤阳气，故结膜充血不甚；阳虚不能化精，精气不能上承，涵养瞳神，故瞳孔紧小，虹膜干枯不荣，视物昏花，角膜后壁沉着物不能消退；脾肾阳虚不能温养机体，故形寒怯冷，四肢不温；不能化气行水，故口泛清涎；脾肾阳虚波及于心，故动则心悸气短；舌淡苔薄，脉沉细，皆为阳虚之象。
【治法】温中扶阳。
【方药】附子理中汤（《和剂局方》）加减。若小便不利，下肢浮肿者，去干姜，加茯苓、生姜、白芍药以健脾利水；五更泻者，加补骨脂、吴茱萸、五味子以温脾止泻。二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治前葡萄膜炎验案（《张皆春眼科证治》）
医案尹某，男，50岁，农民。
1976年12月16日初诊。右眼被土块打伤20余天，当天尚无不舒之感，2天后便觉右眼胀痛，牵引患侧头痛，羞明流泪，视物不清。曾到某医院诊断为虹膜炎症，点、服西药无效，今反加重。检查，视力，右眼眼前数指，左眼1.5，右眼未见伤痕，但白睛红肿紫胀，青睛混而不清，黄仁纹理模糊，瞳神外侧呈现干缺，边缘且有黄白色厚膜侵入。此为瞳神干缺，为外伤血瘀气滞，郁火耗伤瞳神内精汁而成。治宜活血祛瘀为主，兼以清热养阴，方用菊花明目饮加减。
【处方】菊花18g，黄芩12g，知母、玄参、赤芍、牡丹皮各9g，防风3g，青葙子6g，苏木、刘寄奴各9g，木贼6g。
配合1％阿托品液点眼散瞳。
服上药至12月24日，右目白睛赤肿减退，青睛混浊减轻，瞳神散大，外侧仍呈干缺；边缘白膜见薄，又服上方18剂。1977年1月14日，白睛红肿全消，青睛已现清润，黄仁纹理不整，瞳神外侧仍现干缺，边缘白膜甚微，右眼视力0.8，给滋阴明目汤。
【处方】酒生地黄18g，玄参、麦冬、知母、赤芍、牡丹皮各9g，菊花12g，青葙子3g。
上药服至2月5日，视力，右眼1.2，左眼1.5，瞳神外侧仍呈干缺，白膜已尽，嘱其停药，观察5个月未见复发。
【解析】本案是因外伤气滞血瘀，郁火耗伤瞳神内精汁而成。宜活血祛瘀为主，兼以清热养阴，所以张皆春老医生在菊花明目饮基础上重用活血祛瘀之剂，加入苏木、刘寄奴，又恐过用寒凉血凝不畅，故去龙胆草、柴胡清肝之品。同时用1%阿托品液扩瞳，不仅能提高疗效，还可以防止瞳神干缺的发生。
（二）姚和清治前葡萄膜炎验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案1施某，男，35岁。
一诊：左目胞睑红肿，白睛纯赤，黑白睛间抱轮紫胀，瞳神不圆，偏缺参差，内结云翳，以损光明。头目痛无定处，状如蚯蚓徐行，不堪忍受。云过去曾患梅毒，是由余毒未清，风湿热邪上窜空窍，治以搜风除湿、清热解毒。
【处方】白芷6g，羌活6g，防风6g，金银花12g，连翘9g，炙甲片9g，皂角刺9g，威灵仙9g，土茯苓30g。7剂。
外治：复方三黄眼药水滴眼，日3次。
三诊：肿退红减，抱轮紫胀变淡，瞳神内翳减少，故而视物较明，痛楚亦瘥，舌赤，脉数。风熄，内火仍甚，再予清热解毒。
【处方】生地黄24g，赤芍12g，当归12g，川芎6g，金银花12g，连翘9g，黄芩9g，白芷9g，甘草6g，土茯苓30g，红花6g，桃仁9g。7剂。
外治：同前。
【解析】梅毒引起本病，多由宿娼而得，或为父母遗传。眼部症状较重，疼痛亦较剧烈，痛的部位不定，或在两侧太阳穴，或在眉骨鼻梁，或在头项，其痛如钻如刺，无可形容。后天梅毒患者有宿娼史；验血华康氏阳性可以确诊。治疗主以解毒活血、清热燥湿，如头痛较剧，多由于风，宜佐以祛风止痛之剂。以金银花、连翘、土茯苓清热解毒、除湿通络，白芷、羌活、防风祛风止痛，威灵仙祛风除湿，皂角刺治风杀虫，炙甲片活血通经。诸药配合，具有清热解毒、祛风除湿、活血通络止痛之效。待风除痛止，则以解毒活血汤继后。是亦根据梅疮系湿热蕴结成毒，毒入血分必然导致眼内气血瘀滞而用药。
医案2仇某，女，49岁。
一诊：左目瞳神干缺，四月于兹，睛痛视糊，头疼形寒，兼咳呛多痰，舌苔薄白，脉浮滑。风寒袭肺，当予疏解。
【处方】紫苏叶9g，杏仁9g，制半夏9g，陈皮3g，茯苓9g，甘草3g，竹茹12g，炒枳壳6g，炒荆芥9g，浙贝母9g，3剂。
外治：复方三黄眼药水滴眼，日3次。三诊：痛止复作，目病瘥而复剧，且见胞睑面颊浮肿，咳喘呕恶，身痛恶风，渴不欲饮，小便自利，舌淡脉浮。中土不和，营卫不实，水在皮肤，当予解表。
【处方】麻黄3g，石膏24g(先煎)，制半夏9g，炙甘草3g，生姜3g，红枣4枚，3剂。
外治：同前。
四诊：肿胀略退，眼红亦瘥，但尚感发热恶寒，骨节疼痛，无汗而躁。风寒两伤，营卫同病，还须汗解。