第七章 青光眼 (3)
【解析】患者因与人发生口角，抑郁愤怒而加剧眼病，致肝气郁结，经脉不利，肝郁化火，气火上逆，玄府不利，神水滞留，故眼压升高。证属肝郁气逆型，当疏肝理气，养血安神。方用疏肝和营汤合酸枣仁汤加减，以制香附疏肝理气，夏枯草清泻肝火，白术、车前子、茯苓健脾利水，当归、白芍、酸枣仁养血安神。后期减利水药而加补肝肾药以善后。
（二）潘沙沙治开角型青光眼验案（《眼病妙方精选》）
医案董某，男，38岁。
右眼视物模糊，时伴酸胀感半年。检查：视力右0.2，左0.6。检眼镜下见右眼视盘边界欠清，色较淡，生理凹陷扩大，血管呈轻度屈膝状改变，略向鼻侧移位。右眼底尚无异常。眼压：右5.5/4=20.55mmHg，左5.5/5=17.30mmHg。考虑为右眼单纯性青光眼，属青风内障。乃肝肾不足，脏气不和，郁遏经络，神水瘀滞，散失光华所致。当补益肝肾，活血通络，调理水道，以挽光华。方用明珠饮加味。
【处方】珍珠母15g，夏枯草15g，决明子20g，沙苑子12g，当归12g，白芍10g，甘草6g，青葙子12g，女贞子15g，菟丝子10g，益母草12g，路路通10g。
服10余剂后，视力右0.4，左0.8，双眼酸胀感消失，眼底尚无显著变化。因服煎药有困难，予杞菊地黄丸缓缓图功。
【解析】本病起病缓慢，多系劳瞻竭视，致肝肾阴亏，脏气不和，郁遏经络，神水瘀滞，散失光华所致。证属肝肾不足型，治当补益肝肾，活血通络，调理水道，以挽光华。方用洪立升之明珠饮（珍珠母、决明子、夏枯草、沙苑子、当归、白芍、甘草）加味，加青葙子、女贞子、菟丝子、益母草、路路通以补益肝肾、活血通络、调理水道。后用杞菊地黄丸巩固疗效。
（三）陆南山治开角型青光眼验案（《眼科临证录》）
医案俞某，男，25岁。
1972年4月28日初诊。就诊前4个月起，右眼开始疼痛，每看书头痛尤甚，过5天后就医，诊断为慢性单纯性青光眼。眼内压：右眼35.76mmHg，左眼42.12mmHg。内服醋氮酰胺250mg，每日3次；局部点1%匹罗卡品溶液，每日6次。3天后眼压降至正常，遂即停止口服及局部用药，仅2天眼压又升高。因此又恢复内服西药及局部用药。10天后，眼压仍见偏高，又加用毒扁豆素眼膏，每晚涂双眼1次，眼压才有所控制，以后无法停西药，停则头痛眼胀。检查；视力（矫正）右眼1.0，左眼0.9。两眼压均为20.55mmHg（正在西药内服和局部用缩瞳药）。瞳孔药物性缩小。眼底：两眼视盘血管轻度偏向鼻侧，未见其他明显异常。房角检查：两眼均为宽角开放型。
【处方】石决明15g，菊花9g，茯苓12g，苍术6g，白术6g，猪苓5g，桂枝3g，楮实子9g。
西药按照某医院所给继续使用，即醋氮酰胺250mg，每日3次；局部点1%匹罗卡品溶液，每日5次。自服中药后，西药逐渐减少，至5月22日内服西药完全停止，仅每晚局部点1次1%匹罗卡品眼液。在此期间，经常来院测量眼压，均在20.55mmHg以内。以后身体虽有所不适，中药作随证加减，基本上健脾利湿平肝为主。共连续服用中药85剂。头痛眼胀消失，眼压正常，故停用一切中西药物。随访至1975年1月3日，眼压仍属正常，矫正视力右1.0，左1.2。
【解析】慢性单纯性青光眼的治疗，遵循“古为今用，洋为中用”的方针，将中西医对本病的理论，相互印证而推论，使本病用中药治疗而能得到控制眼压。经临床观察，初步认为可以根据祖国医学脾虚不能制水的理论，作为治疗慢性单纯性青光眼的主导思想。因祖国医学在水湿方面的辨证，有如下记载：“水湿溢于皮肤则肿胀，并于大肠则泄泻，水停心下则呕逆，水寒射肺则喘咳”等。也就是说，水湿留积人体的各个部分均可导致不同的症状。据此，水湿上泛也可影响眼内压的升高。本病例的用药处方，即以此为根据。处方以健脾利湿为主，平肝为辅。对本病的其他患者，虽然多数采取这样的治疗原则，但仍随证加减，不泥守一方。
（四）韦文贵治开角型青光眼验案（《韦文贵眼科临床经验选》）医案顾某，女，31岁。
初诊日期：1974年1月5日。近一年来右眼胀痛，眉棱骨酸痛，无虹视，曾到某医院检查确诊为慢性单纯性青光眼。平时大便干结，二三日一行，有时到六七天一解。检查：右眼视力0.9，近视力耶格表1；左眼视力0.6，近视力耶格表1。右眼压7.5／2=42.12mmHg，左眼压5.5／5=17.30mmHg。前房角镜右眼窄Ⅱ；左眼上方颞侧窄Ⅱ；鼻侧及下方窄Ⅰ。右眼视盘生理凹陷较大，左眼底正常。舌质稍红，苔薄黄。
【处方】龙胆草15g，泽泻15g，木通10g，黄芩10g，夏枯草10g，石决明15g，大黄6g，炒枳实10g，炒栀子10g，川芎6g，炙甘草3g，车前子15g（包煎）。5剂，水煎服。
复诊：1974年1月9日。药后时有泛恶，大便溏薄，一日2次，脉细舌淡稍胖。原方去大黄、栀子、黄芩，加炒白术10g，姜半夏10g，制香附10g，炒枳壳6g。7剂。
三诊：1974年1月16日。药后泛恶已减，大便正常，经电眼压描绘，右眼压畅比为400，左眼压畅比为214，脉细，舌质稍淡，边有齿痕。
【处方】生地黄15g，蒺藜15g，决明子15g，白术10g，姜半夏10g，茯苓10g，车前子10g（包煎），通草10g，炒酸枣仁15g。
四诊：1974年1月29日。眼胀已消，纳食欠佳。检查：右眼压5.5/4=20.55mmHg，左眼压5.5/4.5=18.86mmHg。脉弦细舌质稍淡，边有齿痕。仍按原法加健脾开胃之品，原方去半夏、车前子，加谷芽10g，陈皮6g。
五诊：1974年2月5日。服用上药7剂，近来双眼发胀已少，惟下午四时多开始偏头痛、纳差、失眠、脉细，舌体胖，边有齿痕。
【处方】炒白术10g，炒枳壳10g，炒谷芽各10g，茯苓10 g，防风10g，羌活10g，通草6g，白芷6g，生地黄12g，炒酸枣仁15g，柏子仁15g。
六诊：1974年5月3日。上药共服28剂，有时偏头痛，口干神烦。检查：右眼压5.5/6=14.57mmHg，左眼压5.5/6.5=13.35mmHg。脉细稍数，舌稍红，苔薄。
【处方】枸杞子10g，菊花6g，生、熟地黄各10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，五味子6g，决明子10g，木瓜6g，细辛3g。
七诊：1974年5月14日。服药10剂，自觉双眼很好，胃纳欠佳，右眼压5.5/6.5=13.25mmHg，左眼压5.5/6=14.57mmHg。脉细，舌略胖边有齿痕。
【处方】枸杞子10g，菊花6g，党参10g，山药10g，炒白术10g，茯苓10g，陈皮11 g，炒枳壳6g，焦三仙（山楂、神曲、麦芽）各10g，决明子15g。
自后患者病情平稳，眼压一直正常。
【解析】韦文贵认为青光眼发病，与邪和正两方面因素有关。外邪以风、火、痰、湿为主，正气不足以肝肾阴虚或脾虚气弱为主。阴虚者多火，气虚者多痰。其发病机制为：暴怒伤肝，肝胆风火上扰，或肝经有热，风邪外侵，风热相助，上扰清窍，阻遏清阳，脉络受阻，瞳神失养，房水淤滞，眼压增高，瞳神散大，目晕；神劳过度，真阴耗损，阴虚火旺，虚火上越，阻遏清阳，房水淤滞，眼压增高，瞳神散大；脾虚气弱，运化失健，湿热内阻，升降失序，上泛清窍；或脾胃虚寒，痰湿内阻，气机不畅，升降失序，浊阴上逆，而致脉络受阻，瞳神失养，房水淤滞，眼压增高，瞳神散大。对本例患者，韦文贵先清肝胆湿热，泻腑通便；后健脾胃，补肝肾，获得良好疗效。
第三节青光眼睫状体炎综合征
青光眼睫状体炎综合征，为常见的继发性青光眼。多发于青壮年男性，常单眼反复发作。病因尚不明了，有研究发现病人房水中前列腺素含量有显著增加。本病发作时有急性闭角型青光眼之症状，如轻度头痛、眼胀、虹视。病人眼压升高，角膜水肿，但前房不浅，房角开放，瞳孔散大不明显。角膜后有KP，多为粗大的羊脂状KP，也可见细小灰白色KP，通常数目不多。房水闪光轻微，一般不发生瞳孔后粘连。
中医文献尚无此病记载。病因病机多为情志抑郁，肝气郁结，郁久化火；或肝木乘脾土，脾失健运，痰湿内生，上犯于目；或肝胆功能失调，疏泄失职，风火上攻，从而导致神水淤阻为患。
一、辨 证 论 治
（一）肝郁气滞证
【证候】眼胀不适，视物模糊；情志不舒，胸胁胀满，烦躁易怒，或月经不调，经前则发，经静而止；舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。
【分析】视物模糊，情志不舒，疏泄失职，气机郁滞，故胸胁胀满，烦躁易怒；妇女临经血欲下达，气滞血淤，脉络阻塞，行而不畅，故经前易发，经静则止；津血同源，血行不利，津液停滞珠内，故眼胀不适，视物模糊；舌脉为肝郁气滞之象。
【治法】疏肝理气，活血利水。
【方药】逍遥散（《和剂局方》）加减。
（二）痰湿上泛证
【证候】目胀头重，视物不清，黑睛后有较大灰白色沉着物；胸闷纳少；舌苔黄腻，脉滑。
【分析】脾失健运，水湿不化，气机不利，故胸闷纳少；痰湿上泛，蒙蔽清窍，故目胀头重，视物不清；痰湿停滞珠内，故黑睛内沉着物；苔黄腻，脉滑为痰火之象。
【治法】清热化痰。
【方药】黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）任征治青睫综合征验案（《眼病妙方精选》）
医案庄某，女，38岁，干部。
1982年9月24日初诊。右眼患青光眼睫状体炎综合征1年，眼酸胀，时轻时重，虹视，泛恶频作。右眼瞳孔比左眼略大，裂隙灯下右眼角膜后有灰白色沉淀物5～6枚，眼压26.56mmHg，口舌生疮，手足心热，腰酸乏力，月经延期，舌红苔薄，脉细。证属肝肾阴虚，虚火上炎，神水（房水）淤滞所致。治拟滋阴降火，通络行水，用六味地黄汤加味。
【处方】熟地黄24g，山药12g，茯苓12g，泽泻12g，山茱萸12g，牡丹皮12g，知母10g，黄柏8g，牛膝12g，忍冬藤8 g，桑寄生15g。
按原方略为加减，连服2个月，角膜后沉淀物消失，双眼瞳孔等大，眼压正常，余证亦减，观察至1985年4月未再发。
【解析】本病是一种继发性青光眼，多由虚损引起，该女性患者由肝肾阴虚，虚火上炎，神水淤滞而发为此病，口舌生疮，手足心热，腰酸乏力，月经延期，舌红苔薄，脉细均属阴虚火旺之症，证属肝肾阴虚，虚火上炎。故用知柏地黄汤加牛膝、忍冬藤、桑寄生以滋阴降火，通络行水而愈。
（二）刘风华治青睫综合征验案（《眼病妙方精选》）
医案孟某，女，35岁，工人。
1979年9月18日由某地医院转来。主诉：左眼视物模糊1天，伴眼胀。过去无类似病史。检查：左眼戴镜视力0.6，左眼压42mmHg。眼球不充血。角膜后大小不等之沉积物数十颗，前房清，瞳孔略散大，眼底无特殊。舌质偏红，苔少，脉弦数。印象：左眼青睫综合征。治则：平肝滋阴，活血利水。方用平肝滋阴活血利水汤。
【处方】石决明15g，赤白芍各9g，茺蔚子9g，生地黄12g，泽泻15g，茯苓15g，车前子15g，苦参15g。水煎服，日1剂。
3剂后自觉症状减轻，检查左眼，戴镜视力为0.9，眼压17mmHg。角膜后沉积物7～8颗。原方中利水药减量，去石决明，加知母，连服3剂，角膜后沉积物仅2～3颗。
【解析】本病因七情伤及气分，导致气火上升，肝肾阴虚，肝阳上亢。并因气机不利，影响局部血与水液的畅通，故诉视物模糊、眼胀，舌脉亦为阴虚阳亢之象，证属肝阳上亢，肝肾阴虚。治当平肝滋阴，活血利水。方用平肝滋阴活血利水汤，以石决明、白芍、生地黄平肝滋阴，以赤芍、茺蔚子、泽泻、茯苓、车前子、苦参活血利水。