第六章 晶状体病 (1)
晶状体是一种无血管且与周围组织无直接联系的透明组织，其营养主要来自房水，虽具有复杂的代谢过程，但其病理变化较单纯。晶状体疾病主要有两类：一类是晶状体失去透明性而产生混浊，即白内障；一类是晶状体离开正常位置，即晶状体脱位。以上两类晶状体疾病，均可引起严重的视力障碍，特别是白内障，不仅是临床常见病，更是致盲的主要原因。
白内障的成因，尤其是老年性白内障的发病机制，除某些糖尿病性白内障外，多数还不十分清楚。一般认为白内障是综合因素所致，与老化、遗传、免疫、辐射、过度调节、全身及局部代谢紊乱等因素有关。
中医学将晶状体称为晶珠，古称黄精或睛珠。根据晶珠混浊的程度，颜色，形态，位置深浅等不同而命名。但大体说来，一般将后天性白内障称为圆翳内障、如银内障、滑翳内障、涩翳内障、浮翳内障、白翳黄心内障、黑水凝翳内障、冰翳内障、水晶翳内障、偃月翳内障、仰月翳内障、沉翳内障、散翳内障、横翳内障、丝风翳内障、枣花翳内障、瞳仁淡白内障等；将并发性白内障称为如金内障、银风内障、金花内障、青盲翳等；将外伤性白内障称为惊振内障；将先天性白内障称为胎患内障。
晶珠混浊属内障眼病的范畴，归属于五轮学说中的水轮疾病。本病与肾和膀胱有关外，与五脏六腑，特别是肝、脾二脏均有密切的关系。其成因比较复杂，除主要由七情内伤、先天不足、老年体虚等导致脏腑功能失调、气血失和而引起外，亦可由外伤等直接引起。临床上除检查发现各种形态和程度的晶状体混浊外，患者惟一的自觉症状是视物模糊。因此，临床辨证时应结合患者的全身情况及舌脉，详细审查，以定脏腑气血虚实后论治。本病发展缓慢，病程冗长，中药内治宜于早期，可望减轻、终止，或延缓晶状体混浊的发展。若晶状体混浊严重，已明显障碍视力、药物难以奏效，宜待翳定障老后给予手术治疗。
第一节老年性白内障
老年性白内障又称“年龄相关性白内障”，是指多发生于45岁以后，又无糖尿病、外伤、其他眼病、皮肤病、内分泌障碍、中毒等原因可查的后天性白内障。是白内障中最多见的一种，随着年龄的增加，其患病率也明显增高，其致盲率居老年眼病之首。常为双眼发病，但两眼的发病时间及进展程度常不相等。它分为皮质性、核性和后囊膜下3类。
本病中医称“圆翳内障”。最早记载见于《外台秘要·出眼疾侯》，在《证治准绳·杂病·七窍门》中，对于晶珠完全混浊的圆翳内障记载尤为准确，说“瞳神中白色如银也，……重则瞳神皆雪白而圆亮”。由于本病在病变的不同时期形状不同，故名称较多，又称浮翳、沉翳、枣花翳、白翳黄心等。多因年老体衰，肝肾两亏，精血不足，或睥肾阳虚，或气血两亏，或脾虚湿热等，精气不能上荣于目，晶珠失养所致。
一、辨 证 论 治
(一)肝肾阴虚证
【证候】晶珠混浊，视物昏朦；头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红，苔薄，脉细。
【分析】肝肾阴虚，精血不足，目窍失养，晶珠失荣，晶珠渐混则视物昏朦；脑髓、骨骼失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红，苔薄，脉细为阴虚使然。
【治法】滋补肝肾。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）加减。若精血亏甚者，可加菟丝子、楮实子、当归、白芍以补益精血。
(二)脾肾阳虚证
【证候】晶珠混浊，观物昏朦；形寒肢冷，面色晄白，喜热恶冷，大便溏薄，小便清长；舌质淡，苔薄，脉沉细。
【分析】肾阳虚衰，脾失健运，精气不能上贯于目，晶珠失养，渐变混浊，故视物昏朦；脾肾阳虚，不能温养形体，故形寒肢冷，面色晄白，喜热恶冷；肾气不固，膀胱失约，故小便清长；脾肾阳虚，水谷不得腐熟运化，故大便溏薄；舌质淡、苔薄、脉沉细皆脾肾阳虚之征。
【治法】温补脾肾。
【方药】右归饮（《景岳全书》）加减。若兼气虚者，加人参、白术补气健脾。
(三)气血不足证
【证候】晶珠混浊，视物昏花，不耐久视；眉棱骨酸痛，神疲懒言，肢软乏力；舌淡少苔，脉细。
【分析】气血不足，不能润养于目，晶珠渐变混浊，故视物昏花，不耐久视，眉棱骨痠痛；气血虚少，不足以生神及充养周身，因而神疲懒言，肢软乏力；舌淡、少苔、脉细为气血不足之象。
【治法】益气补血。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。若心虚惊悸，头晕少寐，可加远志、五味子以养心宁神；视物易疲劳者，加黄精、丹参以养血补肝。
（四）脾虚湿热证
【证候】晶珠混浊，干涩昏花；口干不欲饮；苔黄腻，脉滑数。
【分析】脾虚湿困，湿浊化热，上攻于目，目失濡养，晶珠日渐混浊，神光发越受阻，故视物昏花；脾虚津不上承，眼内干涩，口干不欲饮；苔黄腻、脉滑数皆为湿热之象。
【治法】健脾除热，宽中利湿。
【方药】三仁汤（《温病条辨》）加减。可酌加茯苓、白术、黄连等以增加健脾清热除湿之功；小便短赤者，加泽泻以利湿清热。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治老年性白内障验案（《张皆春眼科证治》）
医案李某，男，57岁，干部。
1976年12月19日入院。双眼视物不清50余天，初起较轻，逐渐加重，眼前有黑影浮动，右轻左重，兼有四肢乏力，食少便溏等症。曾到外地某医院诊断为初发期老年性白内障。检查：视力右眼0.6，左眼0.5，瞳神呈现灰白色，裂隙灯下，睛珠呈云块状混浊。此为见影如蝇症(圆翳内障初发)，由脾胃不足所致。治以二参还睛汤加减。
辨证分析：瞳神是赖脏腑精气的煦濡，才能视物无遗，睛珠是靠精气滋养，才能透明而常润。肝肾不足，精血亏少，或脾胃不足，不能运精于目，瞳神失养，睛珠失润，渐渐变白，神光不得透发，视物必昏。久而久之，瞳神中精汁耗尽，睛珠枯槁全白，则目暗不能识人。
中医诊断：圆翳内障。
西医诊断：老年性白内障。
【处方】当归、酒白芍、麦冬、旱莲草、车前子、黄芪各9g，炒白术6g，甘草3g，力参3g。
服药16剂，饮食增加，大便恢复正常，自觉眼前黑影减少，视物较前清晰。又服上方20剂。视力，右眼1.2，左眼0.9，全身已无不适之感，惟眼前黑影没去。以上方服至2月9日，视力，右眼1.2，左眼1.0，裂隙灯下，睛珠混浊未见减轻，带药10剂出院继服。观察4个月，视力仍同出院时。
【解析】根据临床观察，二参还睛汤治疗初发期老年性白内障，疗效颇好，能够防止发展，提高视力，但晶体混浊始终不能减退。然而对后期老年性白内障和并发性白内障效果不够理想，应视具体病情，手术治疗为宜。关于麦冬的功能，本是生津润燥，清心润肺，张老医生用其通利三焦，岂非谬说？然肺主肃降，有通调水道，下输膀胱之能，麦冬润肺间建其功。张皆春医生常用麦冬治疗三焦不畅，清阳不升，浊阴不降引起的目胀等疾，每获良效，故此处用之颇合情理，并有独到之处。
（二）姚和清治老年性白内障验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案1柳某，男，59岁。
一诊：双目黄精混浊，目视因损，舌淡，脉虚，面萎，纳少，肢体倦怠，惊悸健忘，腰背酸痛。望六之年，脾虚不能生化气血，气血衰败，目失所荣，黄睛失养故而内障形成。治以补益气血，并宜惜视缄光，清心寡欲，则复明有望。
【处方】党参9g，炒白术9g，茯苓9g，炙甘草3g，熟地黄24g，炒白芍9g，当归9g，炙黄芪24g，陈皮3g，远志6g，肉桂3g(后下)，五味子3g，7剂。
五诊：数进益气养血之剂，诸恙若失，视糊减轻，惟内障形成，退之非易。
【处方】党参9g，炒白术9g，茯苓9g，炙甘草3g，熟地黄24g，炒白芍9g，当归9g，川芎3g，炙黄芪24g，肉桂3g(后下)，7剂。
【解析】本案因脾虚不能生化气血，导致各脏之虚，黄精失养，选用大补气血之人参养荣汤与十全大补汤。十全大补汤方中以四物汤补血。血不足则补其气，气旺而血自生，所以合四君子汤加黄芪以补气，再加肉桂以温通血脉，增强血行。人参养荣汤是十全大补汤去行血之川芎，加行气之陈皮，则其补益气血的作用，较十全大补汤尤佳。在方中又加入五味，配合参、芪固表以强外，加远志安神以安里。外强里安，更有利于气血之生化。通过治疗，虚象消失，视物亦较前清晰。
医案2张某，女，52岁。
一诊：双目黄精混浊，内障形成。左目为患年久，障已成熟，目视虽然不睹，尚辨三光，还可用金针拔除而复明。右目视物虽明，但障亦较厚，还防发展而蹈左目覆辙。舌淡，脉弱，纳少便溏，脘腹胀痛。脾胃虚寒，当予温中。
【处方】附子3g，党参9g，炒白术9g，炙甘草3g，干姜3g，7剂。
五诊：脘痛已愈，大便亦已成条，目视似有好转，惟原患气喘，近日复发。初则喘促，心悸，恶寒肢冷，小便不利，此肾不纳气之象也。治当温肾纳气。
【处方】茯苓12g，白术12g，白芍12g，附子6g，生姜3g，7剂。
另吞：金匮肾气丸15g，分2次服。
十诊：诸恙悉除，精神充沛，黄精虽混，但视物较前清晰，再予上法，以资巩固。
【处方】熟地黄24g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，山茱萸9g，牡丹皮9g，附子6g，肉桂3g(后下)，7剂。
【解析】本案根据症状用药，审证求因，初诊为脾胃虚寒，所以给予温中散寒之附子理中汤；五诊因气喘复发，予真武汤及金匮肾气汤而见效。此说明本案脾肾两虚，影响精、气、血的化生与形成，因而黄精营养不良而发生混浊。说明中药对未熟期白内障有一定疗效。同时指出，对成熟期白内障患者宜选择手术治疗。
医案3王某，女，62岁。
一诊：忧虑伤脾，劳役伤中，脾胃受伤，五脏失禀，精不上注，目失所荣，因致双目内障，观物如糊，头痛耳鸣，相应而起，脉来虚数，舌质较红。治以升阳益胃，鼓舞中气而降浊阴。
【处方】党参9g，黄芪30g，蔓荆子9g，升麻6g，葛根9g，黄柏6g，白芍9g，炙甘草3g，7剂。
四诊：目病内障，视物昏糊，眼前目见黑花，头晕耳鸣。症属脾胃不实，阴火上逆。前进益气聪明之剂，耳鸣好转，目视亦较清晰，今再宗上法。
【处方】党参9g，黄芪30g，炒白术9g，陈皮3g，升麻6g，葛根9g，柴胡9g，炙甘草3g，当归9g，蔓荆子9g，黄柏6g，白芍9g，7剂。
【解析】本案系脾胃气虚导致双目内障。脾为后天之本，气血生化之源，脏腑精气皆禀受于脾而上注于目，所以脾胃虚弱既能影响气血之生化，又能影响脏腑精气之上注。凡伴气虚表现，可用健脾补胃、益气升阳的补中益气汤治疗；如伴有耳鸣耳聋、头痛晕眩，而有风热之象，则用益气聪明汤。方中党参、黄芪、甘草补脾胃、益中气，葛根、升麻、蔓荆子鼓舞胃气，升发清阳而清风热，白芍敛肝和血，黄柏补肾泻火。全方功能补中益气，升清降火。
（三）朱开荣治老年性白内障验案（《中医五官科学教学病案精选》）医案1左某，男，62岁。
1959年9月12日初诊。主诉：双眼视物昏花1年。病史：患者于l年前开始渐觉看远处看近皆不清，自配老花镜也无用，自觉精神疲倦，肢体乏力，食少纳呆。检查：双眼视力0.3，双眼晶状体皮质混浊，眼底模糊不清。脉弦细。