第五章 角膜病 (9)
中医学认为，多因肝胆湿热，熏蒸黑睛；或肝经阴血不足，目失濡养；或素体肾阴亏虚，阴虚阳亢所致。
一、辨 证 论 治
(—)肝胆湿热证
【证候】角膜混浊，表层多个囊泡，睫状充血，刺痛流泪；舌红苔黄腻，脉滑数。
【分析】目为肝之窍，中医五轮学说中黑睛（角膜）属肝，湿热内蕴，郁于肝胆，致肝胆湿热，熏蒸于上，故角膜混浊，表层多个囊泡，睫状充血，刺痛流泪；舌红苔黄腻，脉滑数亦为肝胆湿热之象。
【治法】清肝利胆化湿。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。睫状充血，色暗红滞，加赤芍，牡丹皮以凉血散瘀。
（二）肝血亏虚证
【证候】角膜混浊，时发囊样水泡，怕光流泪，眼内干涩疼痛；兼见头昏，面色不华；舌质淡，脉细。
【分析】本型肝血不足，不能上濡于目，角膜失养，故角膜混浊，时发囊样水泡，眼内干涩疼痛，怕光流泪；头昏，面色不华，舌质淡，脉细，皆为肝血不足，不能上荣清窍，清窍失养所致。
【治法】补血养肝。
【方药】明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。若舌质偏红为血虚有热，加牡丹皮、玄参以滋阴凉血。
（三）阴虚阳亢证
【证候】角膜混浊如雾，时发大泡；轻度睫状充血，畏光流泪，眼胀疼痛，烦躁易怒；舌红无苔，脉弦细。
【分析】本型患者多见于老年人，且常发生在青光眼绝对期之眼球上。由于素体阴虚，水不涵木，阴不济阳，肝阳上亢，清窍被扰，以致角膜出现大泡，睫状充血；阳亢于上，气血不和，脉络受阻，故眼珠疼痛；阳亢扰乱神志，情志不宁，故见烦躁易怒；舌红无苔，脉弦细，为阴虚阳亢之象。
【治法】滋阴潜阳。
【方药】石决明散（《普济方》）加减。若头胀头痛，口苦咽干，为肝火上炎，加栀子、夏枯草以清泻肝火。
二、名家医案·妙方解析
(一)姚和清治大泡性角膜病变验案（《眼科证治经验》）
医案姚某，男，28岁。
初诊于1960年12月12日。1953年春，左眼外伤失明，医院诊断为眼内异物，经手术取出。1957年冬，该眼发红疼痛，牵连头部疼痛剧烈。医院诊断为继发性青光眼，又实施手术乃安。熟知今年2月间，该眼又红，至今未退。且眼痛、流泪、怕光、头亦疼痛，连续治疗，未见好转，医院建议摘除眼球，但未施行。
查：左眼睫状轻度充血，角膜雾状混浊，表层高低起伏不平，浸润由表层及于深层，弥漫一片。上方虹膜缺损，无晶体，玻璃体混浊，视力无光感。诊断为左眼营养不良性角膜炎，无晶体，玻璃体混浊。初诊用当归养荣汤。
【处方】生地黄、炒白芍、当归、川芎、白芷、羌活、防风。
服后眼痛流泪好转，以后改服除风益损汤。
【处方】生地黄、白芍、当归、川芎、防风、藁本，前胡。
症状大为改善。此方共服14剂，眼痛、头痛以及流泪怕光等症均完全消失。检查眼充血减退，角膜浸润吸收，表面趋向清晰。
【解析】本例得之于外伤及手术之后，外伤及手术必致失血过多，而角膜属肝，由血所养，血虚则角膜失于营养，故现干涸皱褶。治宜养血补肝为主。但二脉浮大，舌苔薄白，脉浮为风，大为虚，此又属于营卫不固、血虚风袭之候，故还须佐以祛风药，以达标本兼治目的。
(二)李传课治大泡性角膜病变验案（《角膜炎证治经验》）
医案1谢某，男，24岁，工人。
1986年9月3日就诊。左眼于3月前碱性烧伤，经住院治疗后现已痊愈。但近日左眼畏光流泪，沙涩疼痛较重。
查：左眼视力20cm数指。眼睑轻度痉挛，睫状充血，角膜广泛性瘢痕性混浊，瞳孔对应区有囊性小泡，约1mm直径大小，舌质红，苔薄白，脉缓。诊断为大泡性角膜病变（左）。证属肝阴不足。治以滋阴养肝，退翳明目。
【处方】玄参10g，麦冬10g，生地黄10g，白芍10g，车前子10g（包煎），茯苓10g，菊花10g，蝉蜕10g，牡丹皮10g，甘草3g。
二诊：服上方4剂，疼痛减轻，眼内沙涩感消失。改用四物汤加味。
【处方】熟地黄10g，白芍10g，当归10g，川芎6g，菊花10g，蝉蜕6g，丹参10g，枸杞子10g。服药5剂，刺激症状消失，3个月未见复发。
【解析】本例系于碱性化学烧伤之后，眼表受损，角膜受灼，失于滋养，故而沙涩疼痛；肝失运化故而起泡；舌质红，苔薄白，脉缓皆系肝阴不足，失于濡养之象。故而治以玄参、麦冬、生地黄、白芍滋养肝阴，车前子、茯苓清利水湿，菊花、蝉蜕退翳明目，牡丹皮凉血祛瘀。
医案2谢某，女，61岁，工人。
1983年11月7日就诊。右眼患青光眼失明已6月，现眼内沙涩疼痛，有时刺痛难忍，因全身情况不能手术，特要求中药治疗。
查：右眼无光感，轻度睫状充血，角膜雾浊，瞳孔缘颞侧有3个小泡，瞳孔散大，虹膜12点方位局限性灰白萎缩，晶状体混浊，指测眼压高于健眼，性情烦躁，口苦，舌红少苔，脉弦细。诊断为青光眼绝对期、大泡性角膜病变（右）。证属阴虚阳亢。治以滋阴潜阳为主。
【处方】生地黄12g，熟地黄12g，玄参10g，枸杞子12g，车前子10g（包煎），茯苓12g，牡蛎12g，石决明12g，牛膝12g，菊花10g，甘草3g。
二诊：服上方5剂，疼痛消失，嘱继服5剂。观察3个月，未见复发。
【解析】本例素体性情烦躁，加之口苦皆为肝经阳亢之象，舌质红少苔，脉弦细为阴虚不足之证。综合两者，系因阴虚不足，阴不制阳，水不涵木，终致阴虚阳亢，肾阴不足于下，肝阳独亢于上，故而眼内沙涩疼痛明显。治当育阴潜阳，壮水之主，以制阳光。
第十二节角膜软化症
角膜软化症又称上皮性眼干燥症。是缺乏维生素A引起的一种以角膜干燥混浊、软化坏死为主要特征的眼病。也是全身营养不良的局部表现，常双眼受累。临床多分夜盲期、干燥期、软化期。因多见于小儿，故又名小儿疳眼，若能及早医治，预后良好；若延误治疗，可致角膜穿孔，产生多种并发症，严重影响视力。
根据其临床特征，归属于中医学“疳眼症”、“疳积上目”范围。《审视瑶函》谓：“小儿疳眼，无论肥瘦，但见白珠先带黄兼白色皱起，后微红生眵。怕亮不睁，上下眼胞频频剳动不定。”多因小儿喂养不当，或偏嗜食物，营养失调，或饮食失节，饥饱失调，损伤脾胃，均致脾失健运，气血生化不足，酿成疳积；脾病及肝，肝虚血少，目珠失养，且阴血不足，肝热内生，上攻于目，遂发为本病。肝强脾弱是其病机的关键。
一、辨 证 论 治
（一）肝血不足证
【证候】夜盲，眼内干涩，角膜失去光泽，眨目频繁；舌淡红，苔薄白，脉细。
【分析】目受血则能视，夜间更是血归于肝，为肝所藏，肝血不足，不能上荣于目，目失濡养，故而夜盲，眼内干涩；黑睛失濡，故而黯而无光泽；兼有脾失健运，故而胞睑眨动频繁；舌淡红、苔薄白、脉细皆为肝血不足之象。
【治法】滋补肝血。
【方药】猪肝散（《银海精微》）加减。若食欲不振，为脾虚湿困，加苍术3g研末、撒于肝内煮服，以健脾燥湿；若脐周疼痛，为腹内虫积，加使君子3g研末空腹服，以杀虫消积。
(二)脾气不足证
【证候】夜盲，眼内干涩或角膜雾状混浊；厌食纳呆，大便溏薄，睡眠露睛；舌淡苔薄，脉弱。
【分析】小儿本脾常不足，易受饮食所伤，运化失司，气血不生，精微不布，目失润养，故而夜盲，眼内干涩，角膜雾状混浊；脾气不足，故而纳呆，大便溏薄；胞睑属脾，启闭失常，故而睡眠露睛；舌淡苔薄，脉弱，皆为脾气不足之征。
【治法】补脾益气。
【方药】参苓白术散（《和剂局方》）加减。若脘腹胀满，为脾失健运，加厚朴以理气健脾；完谷不化，四肢不温，为脾阳不振，加热附片以温阳健脾。
(三)脾虚肝旺证
【证候】结膜干燥，角膜混浊，甚或溃疡，怕光流泪；烦躁不宁，精神萎靡；舌红，脉虚弱。
【分析】中土虚衰，木旺相乘，肝火上攻于目，故见白睛干燥晦暗，黑睛不泽或溃疡；肝有内热，故而烦躁不宁；脾气虚衰，则精神委靡；舌红，脉虚弱，为脾虚肝旺之象。
【治法】健脾清肝。
【方药】肥儿丸（《医宗金鉴》）加减。若见腹大如臌、青筋显露，为脾失健运以致疳积，加厚朴、莱菔子以健脾理气消积；若午后低热，为阴虚内热，去黄连，加鳖甲、青蒿以滋阴清虚热；若见前房积脓，为热毒炽盛，加金银花、蒲公英以清热解毒。
二、名家医案·妙方解析
(一)张皆春治角膜软化症验案（《张皆春眼科证治》）
医案1杨某，女，3岁。
1964年8月23日初诊。其母代述，患儿自幼缺乳，体质瘦弱，虽已3周岁，仍不会走路。1个月来，大便泻泄，屡治不愈，近10余天，双目不睁，偶尔睁之，瞬时即闭，哭闹无常，卧不得宁。检查：双目眼胞晦暗浮胀，闭而不开，揭开眼睑，浊泪溢出，白睛混赤，右目风轮一片灰白，中部糜烂，左目较轻，风轮外侧附有灰白色云翳，体质瘦小，面色萎黄，烦躁不安，腹部胀大，按之坚硬，舌红无苔，脉细数无力。此为小儿疳积攻目，脾虚肝旺所致。方用消疳退翳汤加车前子6g，嘱其节制饮食，用四维葡萄糖，每次2匙，常浸水饮，服药3剂。
【处方】胡黄连1.5g，青黛0.3g，炒山楂、炒神曲各6g，鸡内金3g，槟榔6g，车前子6g。
8月26日复诊：右目白睛赤色稍减，青睛已不糜烂，全轮仍呈灰白色，左目白睛不泽，呈多层环状皱折，青睛外侧较前明润，又服上方15剂。
9月11日三诊：双目睁开，左眼已愈，右眼白睛已呈正色，青睛内下侧及中央仍有灰白色薄翳，掩及瞳神，泻泄已止，体质较前好转，两颊已现红润之色，给消疳明目汤服之。
【处方】苍术6g，鸡内金3g，神曲、当归各6g，酒白芍3g，甘草1.5g。
3个月后四诊：其父言又服药25剂。检查，体质已健，且能走路，仅右目薄翳挡神，余者皆愈。嘱其停药，切记不要过饥过饱，或贪食生冷油腻，以免重伤脾胃。
【解析】脾胃为仓廪之官，主受纳运化，使水谷精微濡养五脏，化生气血而华于四肢百节、五官九窍。本例患儿失于育养，脾胃受伤，运化失司，乳食停积，壅聚中州，渐渐酿成疳积，以致气血不生，精微不布，故而体质瘦小，面色萎黄；目失润养，加之土虚木旺，肝火上攻，故而浊泪溢出，白睛混赤，风轮糜烂，翳障渐生。方中胡黄连清肝胆，消疳积，退热除湿；青黛消疳积，退郁火，凉血解毒；炒山楂、炒神曲、鸡内金健脾消食以除积聚；槟榔行滞消积以除腹胀。
医案2申某，男，1岁半。
1961年5月4日初诊：其母代述。患儿自幼全靠喂养，食量比一般小儿为多，似无饱时，但体质瘦弱，经常大便稀薄。近来饮食大减，泄泻不止，泻物如豆腐渣，自10天前二目不睁，哭闹不休。检查：面色萎黄晦暗，身瘦如柴，宛如3～4个月的婴儿，腹大青筋，四肢逆冷，哭声低微，脉微欲绝，眼部，胞脸浮肿，白睛灰暗混赤，右目青睛大部呈暗灰白色，左目旋螺尖生，已突破风轮。此为小儿疳伤，已属危候，脾阳将败之象。急煎参附汤服之，服药2剂。
【处方】人参6g，制附子9g。
5月6日复诊：四肢转温，泻下清水，脉象较前有力，眼部症状同前，给附子理中汤4剂。
【处方】熟附子6g，白术9g，干姜4.5g，人参、甘草各3g。
5月10日三诊：右目青睛内侧已现青润，瞳神显露，左目白睛混赤减轻，但青睛旋螺不低，溃处稍有愈合，继服上方4剂，嘱其注意饮食，用四维葡萄糖，开水浸饮之，日3～4次。
5月15日四诊：其母言，大便已呈粥状，饮食增加，夜能安卧。检查，右目青睛大部青润，仅中部及外侧仍有污浊薄翳，已能见物，左目旋螺稍低，给消疳明目汤服用40剂。
【处方】苍术6g，鸡内金3g，神曲、当归各6g，酒白芍3g，甘草1.5g。
7月21日五诊：患儿泻泄已止，面颊红润，肌肉较前丰满，然腹部仍大，右眼青睛仅留菲薄云翳挡住瞳神，左眼白睛已为常色，而青睛旋螺不去，仍给消疳明目汤30剂。
1962年3月六诊：患儿已能走路，身体健实，右眼已愈，左眼旋螺仍不去，此不易除矣，勿令再服药治之。
【解析】本例症见大便如豆腐渣，四肢厥冷，脉微欲绝，此为脾阳将败之象，故先给参附汤回阳固脱。待四肢转温，便泻清水，乃是阳气虽始复转，但脾阳仍然不振，水不化气之故，所以用附子理中汤温中祛寒，健脾除湿。服后饮食增加，大便为稀粥状，此为脾阳已复，积聚未除，影响运化所致，故用消疳明目汤消疳健脾，养肝明目，缓缓图之。
（二）姚和清治角膜软化症验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案1张某，女，3岁。
泄泻数月，津液亏耗，目失所荣，因致两眼神气枯悴，黑睛白晕如腐，兼消瘦，精神萎糜，舌淡，指纹淡红。病重防变，治以健脾渗湿、益气调中。
【处方】党参4.5g，炒白术4.5g，茯苓4.5g，白扁豆3g，陈皮2g，山药6g，薏苡仁6g，砂仁1g（后下），炙甘草2g。7剂。
另：鸡肝散3料，分6天服，每天分2次服。
外治：复方三黄眼药水滴眼，每日3次。