第五章 角膜病 (7)
【解析】本例湿热较重，但湿重于热。治以祛湿为主，清热为辅。方中三仁分别入上、中、下三焦，分消三焦湿热，兼用厚朴、苍术行气燥湿，藿香芳香化湿，防风、羌活、黄芩祛风清热，通草清热利湿，使湿热之邪从小便而解，用方精妙，使湿热之邪多途径而去。
第八节蚕食性角膜溃疡
蚕食性角膜溃疡，又名慢性匐行性角膜溃疡，是—种边缘性、渐进性、浅层性角膜溃疡，也是一种比较难治的眼病。多见于壮年或老年人，常为单眼发病，也可先后双眼发病，相隔时间可达数年之久。自觉有剧烈的疼痛，整个角膜如果不继发感染，一般不穿孔，但可侵蚀整个角膜表面最终结成广泛性角膜瘢痕，严重影响视力。
根据其临床特征，与中医学的“花翳白陷”相似。多因素有肝经伏热，又感风邪，形成肺肝风热，上攻于目；或脾失健运，肝失疏泄，木郁生火，火灼津液成痰，痰火上承，蕴蒸目窍；也有因素体阳虚，寒伤厥阴，循经上侵目窍所致。
一、辨 证 论 治
(一)肺肝风热证
【证候】病初起，角膜边缘出现点状浸润，或已形成条状溃疡；混合充血，畏光流泪，眼睑痉挛，疼痛难忍，口苦咽干；舌红苔黄或薄黄，脉数或浮数。
【分析】肺经风热，肺热及肝，故黑睛边缘出现点状翳障或条状溃疡；由于风热均盛，故见混合充血，畏光流泪，眼睑痉挛；风热阻滞络脉，气血运行受阻，故疼痛难忍，口苦咽干；舌红苔黄，脉数，为热甚的表现。
【治法】祛风清热。
【方药】加味修肝散（《银海精微》）加减。若角膜边缘只出现点状浸润未形成溃疡者，为风重于热，去大黄、栀子。
（二）痰火蕴蒸证
【证候】溃疡侵及角膜中部，呈半月状，进行缘如蚕食之状；混合充血，疼痛剧烈，或兼胸闷不舒，咳嗽痰黄；舌红苔滑腻，脉滑数。
【分析】痰火形成之因，《目经大成》认为，乃土盛(湿盛)郁木，木郁则生火，火盛生痰所致。由于痰火交烁，膏液遂伤，则黑睛翳障逐渐发展，掩及瞳神，边缘如蚕食状；痰火郁滑脉络，故疼痛剧烈；若痰火灼肺，肺气不利，肃降失调，则胸闷不舒，咳嗽痰黄；舌红苔滑腻，脉滑数，为痰火的表现。
【治法】清热化痰。
【方药】治金煎（《目经大成》）加减。若畏光流泪明显者，为夹风邪，加蒺藜、木贼以祛风止泪。
(三)肝寒血虚证
【证候】溃疡不断进展，进行缘如蚕食状，目亦肿胀；四肢厥冷，脉细欲绝，舌淡无苔或白滑苔。
【分析】目为肝之窍，肝热可致目病，肝寒亦可致目病。今素体阳气不足，又兼血虚，易受寒邪侵袭，寒伤厥阴，循经上承于目，故生黑睛翳障，目赤肿胀；凝滞经络，气血不通，故疼痛剧烈；阳气不足，不温肢末，故四肢厥冷；血虚不足，又兼寒邪，运行不畅，故脉微细欲绝；舌淡无苔，或白滑苔，亦为阳虚肝寒之象。
【治法】温经通脉。
【方药】当归四逆汤（《伤寒论》）加减。若新生血管多者，为瘀滞甚，加苏木、红花、丹参以活血祛瘀。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治蚕食性角膜溃疡验案（《眼科临证录》）
医案某，男，36岁。住院号12039。
1958年10月15日入院。本年9月21日开始右眼红而疼痛，视力减退，兼有流泪及右偏头痛，经检查后诊断为右眼边缘性角膜溃疡。全身检查均属正常。曾用三氯醋酸烧灼，抗生素滴眼，施行结膜瓣遮盖术。至10月23日，眼部刺激症状加重，结膜瓣收缩，角膜溃疡乃又暴露，溃疡呈陡削如蚕食状，染色阳性。诊断为侵蚀性角膜溃疡。即于该日起开始服中药。拟益血复脉而驱久寒。
【处方】当归9g，桂枝3g，炒白芍9g，炙甘草4.5g，木通6g，细辛1.5g，红枣10枚，生姜1片。
二诊(10.26)：上列处方服3剂后角膜溃疡已改善，刺激症状已大见减轻，睑肿退，结膜水肿充血巳退去大半。再服3剂。
三诊（10.29）：角膜染色阴性，溃疡已愈。改服下列处方，于10月30日出院。党参9g，焦冬术6g，炙黄芪12g，当归9g，炙甘草4.5g，茯神12g，炒远志4.5g，酸枣仁9g，煨木香1.5g，生姜1片，红枣5个。以后续服中药，数天后即返工作岗位。
【解析】本例右眼睑高肿，流泪刺激痛，风轮凝脂翳四圈而起，手厥冷，脉细欲绝。因厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，今厥阴受病则阴阳之气不相顺接，故脉微欲绝也。治当温经复脉。方用当归、白芍补血养血，桂枝、生姜、细辛温经散寒，甘草、大枣益气健脾，通草通利血脉。诸药合用，共奏温经散寒，养血通滞之功。
（二）姚和清治蚕食性角膜溃疡验案（《眼科证治经验》）
医案吴某，女，61岁。
初诊于1961年1月12日。右眼得病已3个月，眼红生翳，眼痛头痛，流泪怕光。近日来，疼痛加剧，入晚不得安宁，且感怕冷恶风，无汗，身体虚软，曾经治疗，无明显好转。
查：视力：右眼0.6，左眼1.0。右眼眼睑浮肿，睑结膜充血较甚，睫状充血明显，角膜边缘2／3的组织起灰白色半月形浸润，溃疡在浅层，但向整个角膜周边及中央侵袭，染色阳性。左眼眼内外阴性。诊断：右眼蚕蚀性角膜溃疡。初诊用大发散。
【处方】麻黄、细辛、藁本、蔓荆子。
次日复诊，诉头痛眼痛减轻，泪少，羞明减轻。检查眼内充血减退，溃疡面缩小，仅小部分染色。仍嘱服原方2剂。
三诊：诉诸痛消失，眼能睁开，检查眼充血全退，溃疡愈合。乃予四物汤加阿胶收功。
【解析】本例脉浮弦，舌苔薄白，头目疼痛，恶风怕冷等，皆属外感风邪。眼睑水肿、多泪无眵，以及角膜面凹陷不实，亦为风的征象。故治疗以散风祛邪为主。出于病人年老体弱，用风药不可大过，且必须以养血药继后，才能标本兼顾，根绝病原。
（三）李传课治蚕食性角膜溃疡验案（《角膜炎证治经验》）
医案成某，男，53岁，农民。
1965年11月9日就诊。右眼红痛生翳26天。曾经在专署地区人民医院诊断为蚕食性角膜溃疡，局部烧灼过2次，效果不好，现觉怕光流泪，疼痛严重，有时痛得彻夜不能入睡。
查：左视力0.3，眼睑痉挛，轻度水肿，混合充血，结膜囊无分泌物，角膜颞侧边缘有半月状溃疡，进行缘呈穿凿状，朝瞳孔方向，但未达瞳孔缘，底部有新生血管，用红汞着色后见进行边缘着色，溃疡底部未见着色。口苦口干，舌苔黄，脉弦。刘佛刚老师告我：“此症比较特殊，非一般常症也。溃疡起于边缘，逐渐向中心发展，但发展慢，又无黄液上冲，非凝脂可比。《审视瑶函》在花翳白陷中指出：’‘轮白之际，四围生翳，而渐渐厚阔，中间尚青，未满者瞳神可见，只是四围皆起，中间低陷，此金克木之祸也。’‘本症虽不是四围皆起，但溃疡由边缘向中心发展，与金克木同属一理，治应肺肝同泻，但溃疡底部又有赤脉伸入，说明有瘀滞，又须活血化瘀，可仿洗肝散加减。”
【处方】桑白皮10g，黄芩10g，羌活10g，防风10g，归尾10g，川芎6g，红花8g，苏木10g，菊花10g，蒺藜10g，木贼10g，赤芍10g，甘草3g。
外点氯霉素眼药水及阿托品液扩瞳，并用艾叶、食盐、生姜炒热布包温熨患眼。
二诊(9.12)：服上方2剂，疼痛减轻，继用原方。
三诊(9.17)：服上方5剂，疼痛基本消失，晚间能入睡，充血明显减退，溃疡红汞着色减少，于上方加蝉蜕10g。
四诊(9.23)：服上方5剂，症状消失，红汞着色阴性。改用四物汤加味。
【处方】熟地黄12g，白芍12g，当归10g，川芎6g，羌活6g，防风10g，菊花10g。嘱服5剂。
【解析】本例方中羌活、防风、菊花、木贼，刺蒺藜辛散风邪，退翳除障；桑白皮、黄芩清热泻火，川芎、苏木、红花、归尾、赤芍活血行滞止痛，诸药配合，为祛风清热、清肝泻肺，且祛风重于清热。重用活血化瘀之品，活血行滞以止痛，且促进气血运行，改善局部血液循环，加速创面愈合。亦有抑制新生血管长入之作用。
第九节泡性与束状角膜炎
泡性角膜炎是指角膜出现泡性结节的病变，束状角膜炎是角膜出现泡性结节伴有一束血管而言。常单眼发病，也有双眼同时或先后发病，儿童和青年人多见，眼部刺激症状明显。常此愈彼起，反复发生。病变在角膜浅层的，愈后可不留瘢痕或仅留菲薄瘢痕；病变侵及深层者，愈后多遗留较厚的瘢痕。
根据其临床特征，泡性角膜炎与中医学的“木疳症”相似；束状角膜炎与中医学的“风轮一颗如赤豆证”相似。多因肝经积热，火热上炎，郁于气轮；或小儿脾虚夹痰，痰湿停聚风轮；或肝肾阴虚，虚火上炎所致。
(一)肝经积热证
【证候】角膜面有一个或多个疱疹或疱疹带着一束血管，涩痛羞明，热泪如汤；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】肝经积热上攻，郁于风轮，故致一个或多个泡性翳障；若络中瘀滞，可见赤脉呈束状牵绊；由于积热上攻，故涩瘾，畏光流泪均较明显；舌红，苔薄黄，脉弦数，为肝经积热的表现。
【治法】泻肝清热。
【方药】泻肝散（《银海精微》）加减。若血管粗大，为血热胶滞，加牡丹皮、红花以凉血化瘀；若角膜疱疹溃烂，涩痛剧烈，为肝火炽盛，加龙胆草、夏枯草以清肝泻火。
(二)脾虚夹痰证
【证候】角膜疱疹如赤豆，时隐时现，现时轻度涩痛，隐时症状消失；颌下淋巴结肿大成串，面色欠华，四肢乏力，饮食不思；舌淡苔薄，脉弱。
【分析】本型多见于小儿。由于脾气虚弱，正不胜邪，故泡性翳障时发时止；然本型以虚为本，故发时见症亦轻微；脾虚则生化不足，气血虚弱，故面色欠华；脾主四肢，今脾虚则四肢乏力；脾失运化，故饮食不思；津液停聚，与肝气混结，聚而成痰，故颌下淋巴结肿大成串；舌淡脉弱为气血不足之象。
【治法】补脾益气，化痰散结。
【方药】参苓白术散（《和剂局方》）加减。 若间歇性结膜充血，为肺热，加桑白皮泻肺清热；若颌下淋巴结肿大日久不消，乃痰浊互结，上方去甘草，加昆布、海藻以软坚散结。
(三)阴虚火旺证
【证候】角膜疱疹扁平，新生血管纤细如线，结膜微充血，眼内干涩，羞明流泪；全身兼见身体消瘦，面红口干，五心烦热；舌红少苔，脉细数。
【分析】素体肝肾阴虚，阴虚生热，虚火上炎，故症见黑睛泡性翳障；络脉瘀滞，则兼赤脉牵绊；阴津不足，目失濡养，故眼内干涩；阴虚火旺，故面红口干，五心烦热，舌红无苔，脉细数。
【治法】养阴清热。
【方药】滋阴地黄丸（《审视瑶函》）加减。若角膜疱疹日久不退，为肝阴不足，余热未清，加玄参、知母、蝉蜕、木贼以滋阴祛风，退翳明目。
二、名家医案·妙方解析
李传课治泡性角膜炎验案（《角膜炎证治经验》）
医案1王某，男，35岁，工人。
1974年9月7日就诊。近5年来，每年秋季双眼反复红痛生翳三四次，曾在多个医院诊治过，说是泡性角膜炎。今年第一次复发，已有3天，怕光流泪，沙涩疼痛。
查：右眼视力0.4，左眼视力0.5。眼睑痉挛，睫状充血，结膜囊无分泌物，双角膜有散在圆形与椭圆形白色混浊，右眼7个，左眼6个，用荧光素着色检查，右眼有2个着色，左眼1个着色，双瞳孔对光反应好，前房清。口苦，小便黄，大便结，舌质红苔黄，脉弦。诊断为泡性角膜炎，角膜斑翳(双)。证属肝经积热。当以泻肝清热为主。
【处方】栀子10g，龙胆草10g，大黄10g，防风10g，菊花10g，连翘10g，蝉蜕6g，生地黄10g，甘草3g。
外用氯霉素眼药水滴眼，并结合作热敷，日3次。
二诊(9.10)：服上方3剂，畏光流泪减轻，疼痛亦减轻，大便通调，于上方去大黄、龙胆草加黄芩、决明子、青葙子，继服4剂。
三诊(9.14)：病情明显好转，刺激症状消失，红赤基本消退，荧光素着色弱阳性。治以清肝退翳为主。
【处方】夏枯草10g，青葙子10g，蝉蜕10g，蒺藜10g，木贼10g，生地黄10g，赤芍10g，茯苓12g，甘草3g。
四诊(9.19)：服上方5剂，红赤消失，荧光素着色阴性，遗留白色光滑圆形瘢痕。为防复发。以养肝为主，用四物汤加枸杞子，何首乌，蕤仁，石决明，蒺藜，甘草。继服10剂，半年内未见复发。
【解析】本例早期为肝经积热，治以清肝泄热为主，方中龙胆草、栀子泻肝清热；防风、菊花、连翘辛散郁热，又能祛风止痛；大黄通便泄热，生地黄清热兼以防其伤阴太过，蝉蜕退翳明目；甘草调和诸药。随着肝热的减轻，改用清肝退翳法。病至后期，肝经积热已除，治以滋养肝经阴血，兼以退翳明目。
医案2刘某，男，31岁，演员。
1983年6月7日就诊。4月前，左眼红痛畏光流泪，诊断为泡性结膜炎，局部滴用可的松与氯霉素眼药水而治愈。本次又出现红痛畏光流泪，滴上述药物无效。
查：左眼视力1.0，鼻侧局限性混合充血，角膜缘有白色椭圆形隆起，范围大约3mm×4mm大小，一半在结膜上，一半在角膜上，前房清，瞳孔对光反应好，胸透正常。诊断为泡性结膜角膜炎(左)。证属肺肝郁热。治以清肺泻热为主。