第五章 角膜病 (6)
查：眼睑红肿，高度混合充血，球结膜水肿，角膜9点方位近瞳孔缘有3mm×3mm大小之溃疡，可能为异物挑取处，表面隆起，色带黄绿，周围混浊水肿，前房积脓达瞳孔缘，结膜囊附有黄绿色分泌物。自觉疼痛难忍，夜卧不眠，怕光流泪，口苦口干，舌红苔黄，脉数。诊断为绿脓杆菌性角膜溃疡(右)。辨为脏腑热毒炽盛。证情险恶。需中西结合治疗。内服大剂清热解毒。
【处方】金银花15g，蒲公英20g，野菊花15g，夏枯草10g，黄芩10g，黄连10g，栀子10g，石膏30g，大黄10g，防风10g，甘草3g，日服1剂半。外用链霉素0.5g作球结膜下注射，滴用5％链霉素及0.25％氯霉素眼药水，并用1％阿托品液扩瞳。
次日查房，经上述处理，疼痛减轻，病变未继续进展，晚间可以入睡，仍按上法治疗。
三诊(8月16日)：细菌培养报告有绿脓杆菌生长。服上方3剂后，大便日行2次，疼痛明显减轻，前房积脓减少，于前方去大黄，日1剂，继服，其余方法同前。
四诊(8月18日)：连服中药5剂，球结膜下注射4次。病情大有好转，刺激症状基本消失，溃疡面较清洁，周围混浊明显减轻，前房积脓吸收，但球结膜因注射药物水肿明显。停止球结膜下注射，继滴上述眼药水，并结合热敷；内服药物以清热解毒为主。
【处方】金银花12g，菊花10g，蒲公英15g，连翘10g，黄芩10g，防风10g，蒺藜10g，千里光10g，甘草3g。
五诊(8月23日)：服上方5剂。视力0.2，结膜水肿减退，溃疡愈合，荧光素染色阴性。改用退翳明目法。
【处方】生地黄12g，玄参10g，麦冬10g，防风10g，石决明15g，决明子10g，丹参15g，当归10g，蝉蜕10g，甘草3g。外点0.5％可的松眼药水及八宝眼药，带药出院。
1个月后视力0. 4，病灶处已结成瘢痕，位于颞侧瞳孔缘，服药难以消除，嘱停药，继点八宝眼药。
【解析】本例以邪毒为主，病势较急，治以大剂清热解毒之品，中西结合，内外兼治，方中金银花、蒲公英、野菊花、甘草清热解毒，夏枯草、黄芩、黄连、栀子、石膏、大黄清热降火，两类合用，泻火可以解毒，解毒即可泻火，二者相互作用，共奏清热解毒之功，加防风即取火郁发之之意。
第七节真菌性角膜炎
真菌性角膜炎又称真菌性角膜溃疡。常因角膜外伤后真菌感染所致。近年来，由于抗生素和激素的应用，以及诊断水平的提高。临床上非常少见。全年均可发病，仅以夏秋收割季节为多，发病前多有农作物所致角膜外伤史。一旦患病，则病程较长，又可反复发作，严重者可导致整个角膜坏死而失明。常见致病真菌有镰刀菌、念珠菌、曲霉菌等。
根据其临床特征，与《一草亭目科全书》中“湿翳”相似。多因湿邪外侵，或湿郁化热，湿热上乘，熏灼黑睛所致。
一、辨 证 论 治
(一)湿重于热证
【证候】角膜溃疡较大，表面如腐渣样堆积；混合充血，畏光流泪，疼痛较轻；不思饮食，口淡无味，舌苔厚腻而白，脉缓。
【分析】黑睛外伤，湿邪入侵，则生翳障；湿邪黏腻污浊，故翳如腐渣样堆积；湿郁化热，湿热互结，上乘于目，故混合充血；由于湿重于热，湿为阴邪，故畏光流泪疼痛等症不如阳热之邪剧烈；湿滞脾胃，运化失司，故饮食不思，口淡无味；舌苔厚腻而白，脉缓，为湿重的象征。
【治法】祛湿化浊。
【方药】茵陈五苓散（《伤寒论》）合甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。若头重如裹，为湿遏清阳，加菊花以清利头目。
(二)热重于湿证
【证候】角膜大片溃疡，表面如腐渣苔垢，粗糙干涩、色黄，前房积脓量多，混合充血严重；溲黄便结，口苦，苔黄腻，脉弦数。
【分析】嗜食肥甘厚味辛热炙膊之品，酿成脾胃湿热，因湿邪外侵，内外合邪，熏灼黑睛，故见大片翳障，翳如腐渣苔垢；脾胃湿热上攻，故前房积脓量多，混合充血严重；湿热蕴结，故小便短赤，大便秘结；苔黄腻，脉儒数，为热重于湿之象。
【治法】清热化湿。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加味。若苔白黄相兼，为兼湿邪，加苍术以燥湿化湿。二、名家医案·妙方解析
（一）姚和清治真菌性角膜炎验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案方永福，男，奉化大桥人。
5岁时得黄疸，浑身发黄，未几日波及双目，两眼紧闭不开。由内科大夫介绍来我处治疗。查：两眼白睛发黄如橘色，黑睛混浊，色灰黄污浊，当瞳起陷翳，状如凝脂，向四周及深部侵蚀，同时黄液潜伏，有向上扩展趋向，病系“湿翳”。治疗宜利小便，使湿热有所出路，初诊处以茵陈桅子茯苓甘草汤。
【处方】茵陈9g，炒栀子9g，茯苓9g，甘草3g，服1剂。
次日其母告之，孩子服药后小便十余次，初起量少，以后逐渐增多，寒热同时退去，人亦安宁。我看其两眼症状亦大有好转，于是原方续服7剂，眼内黄液全退，眼白及皮肤发黄全部消散，黑睛翳障大部退去，双眼看见光明。
【解析】本例患者黄疸，湿热上攻，良由脾胃受伤，不能输布津液、因而浊气停留，湿热滋蔓。湿气不能发泄，郁而生热，热气不能宣畅，固结而生湿，湿热熏蒸濡染，流入皮肤，上渗空窍，所以全身皮肤与双目发黄，并发生凝脂翳、黄液上冲等严重病变。治疗宜利小便，使湿热有所出路。茵陈桅子茯苓甘草汤药虽只有四味，但功效专一，清热利小便，使湿热之邪从小便而出。
（二）韦玉英治真菌性角膜炎验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案王某，女，45岁。
初诊于1980年10月10日。主诉：左眼明显滚痛伴视力下降20天。左眼疼痛、流泪在某医院诊断为真菌性角膜溃疡（经细菌培养证实）。先后用抗生素、金褐霉素及泸山霉素等抗真菌眼药水治疗，症状曾缓解。近几天眼痛加重，伴头痛、心烦、小便黄、纳呆。
查：视力右1.2，左2尺数指。左眼结膜混合充血，角膜中央区5mm×5mm浸润混浊，达实质深层，病灶正中3mm直径溃疡凹陷，表面有干燥黄脂样物，瞳孔约3mm大，反应灵。舌质淡，苔薄白，脉细数。诊断：左眼凝脂翳（左眼真菌性角膜溃疡）。辨证：肝经风热壅盛，上攻风轮，灼伤黑睛。治则：祛风清热，滋阴活血。方药：红肿翳障方加味。
【处方】生地黄15g，赤芍10g，密蒙花10g，白芷6g，石决明25g（先煎），赤石脂10g，焦白术6g，夏枯草10g，细辛3g，川芎6g，黄芩10g，甘草5g，防风6g，太子参10g，炒三仙各15g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：服药后左眼刺激症状减轻，大便稀，每日4~5次。检查：左眼角膜中央溃疡面积缩小，实质层仍水肿混浊。舌质淡，脉细。原方炒白术加量至30g，再服7剂。抗真菌眼药水继续滴用。
三诊：1980年10月24日。左眼刺激症状明显减轻。视力左眼0.1。左结膜充血轻，角膜溃疡基本愈合，实质轻度混浊。大便偏稀，舌质淡红，边有齿痕，脉细。原方去细辛，黄芩改用6g，加苍术10g，服4剂。
末诊：1980年10月28日。左眼无刺激症状。查：左眼视力0.2＋1。角膜中央区大片云翳，实质水肿减退。除继续滴泸山霉素眼药水外，改用平肝疏风，养血活血，退翳明目法。
【处方】石决明15g，蒺藜10g，川楝子10g，菊花10g，羌活6g，薄荷6g（后下），当归10g，生地黄15g，川芎6g，木贼10g，密蒙花10g，蝉蜕6g，桔梗6g。7剂。隔日1剂水煎服，以图退翳增视，巩固疗效。
【解析】本例虽无明显的诱因而发病，但是角膜病灶区刮片培养证实有真菌丝，故及时投用两种抗真菌药滴眼控制病情。患者眼局部及全身症状均较明显，据证参脉，证属风热攻目，治以祛风清热为先，宜红肿翳障方加味专攻，且3次复诊，均以该方化裁加减取效。说明对发病急猛的角膜溃疡，局部用药结合脏腑辨证服药，可及时控制病情，缓解症状。韦玉英指出，无论是真菌、细菌或病毒感染的角膜炎，炎症消退，仅残留云翳或斑翳后，可以用益气活血，清肝退翳法以助翳消睛明。不应急于频用各种退翳眼药，以防虚不受补，邪毒活化，病情复发。这在临床上已屡有所见，不可不慎。
（三）李传课治真菌性角膜炎验案（《角膜炎证治经验》）
医案1吴某，男，21岁，农民。
1967年9月18日就诊。自述8月20日上山割牛草，不慎被草叶划伤右眼黑睛，当时未介意，4天后觉右眼沙涩不适，疼痛，怕光流泪，黑珠生翳，往县医院诊治，说是匐行性角膜溃疡(查病历，用青霉素20万单位，链霉索0.1g球结膜下注射，已5次)，治疗1周，病情未见好转，往专署人民医院检查，涂片报告有真菌菌丝，诊断为真菌性角膜溃疡。外点磺胺醋酰钠眼药水，2％碘化钾液，已治l0余天，病情有好转，但时轻时重，要求结合中药治疗。
查：右眼视力眼前5寸（1寸＝3.3cm）数指，眼睑痉挛，结膜囊有白色黏性分泌物，混合充血较重，角膜中央有不规则状圆形溃疡，表面隆起，附有腐渣样坏死组织，边缘呈迂曲状，周围有小结节状浸润，前房有积脓，约占前房1/4，有黏稠感，不能随头位转动而移动，瞳孔药物性散大。怕光流泪，目痛头昏，有沉重感，小便时黄短少，大便不畅，舌苔腻偏厚，根部带黄。证属湿热为患，法当化湿清热。
【处方】藿香10g，佩兰10g，陈皮3g，茵陈10g，苦参10g，黄芩10g，薏苡仁10g，大黄10g (后下)，栀子10g，滑石12g（包煎），甘草3g。局部用原西药(抗真菌与扩瞳)，并用秦皮10g，菊花10g，苦参10g，白鲜皮10g，煎汤先熏后洗，日2次。
二诊(9.23)：服上方5剂，大便通畅，前房积脓减少，舌苔仍腻，但根部已不黄，于上方去大黄加苍术3g。
三诊(9.28)：服上方5剂，局部病情明显好转，角膜溃疡表面较清洁，前房积脓消失，混合充血减轻，药已奏效，继用上方5剂。
四诊(10.4)：刺激症状基本消失，无黏性分泌物，溃疡表面较清洁，上皮开始生长，但基质层仍有轻度浸润。病至恢复阶段，转用退翳法，兼清余邪。
【处方】茵陈6g，苍术3g，茯苓10g，薏苡仁6g，秦皮10g，黄芩10g，木贼10g，蒺藜10g，赤芍10g，防风10g。
五诊(10.10)：服上方5剂，症状消失，舌苔已转正常，扩瞳视力0.1，其余无特殊。于上方去茵陈、苍术、黄芩，加蝉蜕，蔓荆子、赤芍，服5剂。以后仍守此法，先后加过石决明、蛇蜕，蝉蜕、丹参等退翳之品，服用20剂，局部结瘢，基质浸润消失。
【解析】本病状似凝脂，实非凝脂，《审视瑶函》指出，凝脂为疾最急，翳呈肥浮脆嫩，但善变而速长。而本病起病缓，进展慢，翳呈黏腻污浊，实与湿邪特性相符，当从湿翳论治。本例以清热为主，祛湿为辅。方中苦参大苦大寒，苦能燥湿，寒能清热，为方中主药；栀子，黄芩清热燥湿；藿香、佩兰芳化湿浊；茵陈，滑石，薏苡仁清热利小便，使湿从小便出；大黄重浊，性降下行，荡涤肠胃，通利大便，使湿热火毒从大便出，诸药配合，专在清利湿热。
医案2蔡某，男，45岁，农民。
1972年4月7日就诊。左眼红痛生翳，怕光流泪月余。一月前上山砍柴，左眼不慎被树枝擦伤，当即在卫生院滴用氯霉素眼药水，4日后左眼白睛发红，黑睛生翳，往县人民医院诊治，眼部(球结膜下)注射过青、链霉素5次，治疗1周，未见好转，4月25号往专署人民医院作涂片检查，诊断为真菌性角膜炎，外用1％碘化钾、1％阿托品液滴眼，口服碘化钾，带药回家。因药巳用完，适逢医疗队下乡，特来求治。
查：眼睑轻度痉挛，结膜囊有少量黏性分泌物，混合充血，角膜中央扁圆形溃疡，表面隆起，状若苔垢，有干燥感，溃疡边缘与正常角膜分界尚清，瞳孔药物性散大，无前房积脓。舌苔白腻，口黏腻感。病为湿翳，证属湿重于热。治以祛湿为主，清热为辅。取三仁汤加减。
【处方】杏仁10g，蔻仁6g，薏苡仁10g，厚朴10g，苍术6g，藿香10g，防风10g，羌活6g，黄芩10g，通草3g。
局部滴用斑马眼药水，阿托品眼液，并用内服药渣煎水做湿热敷。
二诊(4.11)：服上方4剂，病情有好转，嘱继服上方7剂。
三诊(4.19)：病情大有好转，溃疡面明显干净，轻度睫状充血，刺激症状基本消失，转用退翳法。
【处方】羌活6g，防风10g，蝉蜕10g，茯苓10g，苍术10g，蒺藜10g，赤芍10g，菊花10g，蛇蜕3g(甘草水洗)，甘草3g。
局部继点斑马眼药水3周。