第五章 角膜病 (5)
【解析】患者平素暴饮酒肉，肝胃实热内积，邪火上攻，热毒不解，以致本病，非大量重用泻火解毒之品，则病不除。故治以清热解毒，通腑泻火，方选银花复明汤加减。方中忍冬藤、蒲公英、黄连、黄芩、龙胆草清热解毒，泻肝胃积热；大黄、玄明粉急下加重通腑泄热之力，逐邪外出，以达釜底抽薪之意；火热毒邪最易伤耗阴液，故以生地黄、知母、养阴清热，凉血止痛；青皮、木通理气通畅肠胃，甘草调和诸品，蔓荆子开玄府散郁结，止头目疼痛，载药上行，共奏清解热毒之功效。
医案3张某，女，6岁。
1984年2月12日就诊，其父代诉：小女平素消化不良，便溏日行数次，近20天来，右眼羞明流泪，眼红生翳，来院就诊。检查：右眼视力眼前数指，右眼睑浮肿，结膜充血，角膜中央有凝脂泛起，瞳孔窥测不清，角膜后前房内有积脓约4mm水平面。面色黄白，舌淡苔白，脉象虚数。
诊断：右眼凝脂翳合并黄液上冲（右眼角膜溃疡合并前房积脓）。
【处方】当归、白芍、枳壳、槟榔、吴茱萸、龙胆草各5g；莱菔子、车前子各9g；金银花12g，蒲公英15g，甘草3g，水煎服。
治疗经过：服药7剂后复查，右眼睑浮肿消失，角膜溃疡面积较前缩小，前房积脓完全吸收，前方去蒲公英继服20剂，右眼视力0.3，右眼结膜不充血，角膜留有薄翳。同时饮食正常，大便润。
【解析】儿童所患角膜溃疡，多为脾胃失调，运化失职，风邪外侵，内有食积蕴热所致。故以调理脾胃，清热消翳，消食导滞化积为主。以归芍八味汤中枳壳、槟榔、莱菔子理气和胃消食，车前子利湿而健脾为臣，以助君药当归、白芍补养肝血，调理脾胃，资生化之源；金银花取其甘寒药轻，清轻而散郁热解毒，甘草助当归、白芍养肝，助理气消导之品调护中州，助金银花清热解毒，加入吴茱萸健脾和胃，防寒凉之品伤胃；蒲公英、龙胆草助金银花清其热邪。
（五）李传课治匐行性角膜溃疡验案（《角膜炎证治经验》）
医案1李某，男，50岁，农民。
1982年7月28日初诊。左眼于2天前被稻叶擦伤，现觉红痛，怕光流泪。查：左眼睑痉挛，睫状充血，角膜颞侧近瞳孔缘有2mm×2mm大小的炎性浸润，色灰白，表面稍隆起，边缘不清，瞳孔对光反应迟钝，前房尚无积脓，指压泪囊区有黏液性分泌物，头痛眼痛，舌脉无特殊。诊断为匐行性角膜溃疡早期(左)、慢性泪囊炎(左)。证属风热型。治以祛风清热。
【处方】防风10g，荆芥6g，薄荷6g，菊花10g，柴胡10g，金银花10g，黄芩10g，栀子10g，黄连10g，甘草3g。
外用氯霉素、斑马眼药水交替点眼，30分钟1次，睡前涂四环素眼膏，每日冲洗泪道1次。
二诊：服上方3剂，疼痛明显减轻，充血减退，炎性浸润范围缩小，约1mm×1mm大小，仍服上方3剂。
三诊：病情明显好转，刺激症状基本消失，浸润处遗留轻度混浊，荧光素着色阴性，此为角膜云翳，转用退翳明目法。劝其泪囊手术，根除病灶。
医案2李某，女，54岁，工人。
1982年7月3日初诊。左眼红肿疼痛，畏光流泪10天。在某医院检查，诊断为匐行性角膜溃疡，经球结膜下注射庆大霉素后有好转，不愿再注，要求中药治疗。查：眼睑肿胀，混合充血，角膜鼻侧旁中央有2mm×3mm大小之溃疡，边缘不清，基底不净，前房积有黄色脓液，如指甲根之半月白岩，瞳孔药物性散大，大便3日未解，口苦，舌红苔黄，脉弦。证属肝胆实火。治以清肝泻热。
【处方】龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，生地黄10g，柴胡10g，金银花12g，千里光12g，大黄10g(后下)，石膏20g(包煎)，甘草3g。
局部继续滴用抗菌消炎与扩瞳药。
服上方3剂，大便通调，症状略减，于上方去大黄加蒲公英12g。服上方5剂，症状减轻，前房积脓消失，于上方去石膏、龙胆草、栀子，加木贼10g，蒺藜10g，菊花10g。服上方5剂，刺激症状消失，溃疡愈合，荧光素着色阴性，转用养阴退翳明目剂。
【处方】生地黄12g，玄参10g，麦冬12g，防风10g，蝉蜕10g，木贼10g，石决明15g(包煎)，蒺藜10g，丹参12g，茯苓10g，甘草3g。嘱服20剂，外点八宝眼药。
医案3张某，男，60岁，工人。
1976年6月15日就诊。左眼有异物溅入史，未上医院治疗，只在街道医务室每日冲洗1次，6日后在医院施行角膜异物剔除术，术后3日觉眼痛畏光流泪加重，特来眼科。查：左眼视力眼前手动，眼睑明显痉挛，混合充血严重，球结膜水肿，角膜瞳孔缘颞侧有3mm×3mm大小的溃疡，中间凹陷，周围混浊水肿，前房积脓，脓液达瞳孔缘，溲黄短少，大便闭结，舌质红苔黄，脉弦有力。诊断为前房积脓性角膜溃疡(左)。证属热炽腑实。治以泻腑通便，清热解毒。
【处方】大黄10g(后下)，芒硝10g(兑服)，枳实10g，黄芩10g，栀子10g，金银花10g，防风10g，甘草3g。
局部用庆大霉素2万单位作球结膜下注射，点用氯霉素眼药水，并用l％阿托品眼液扩瞳。
二诊：服上方2剂，大便日行2～3次，疼痛减轻，于上方去硝黄与枳实，加蒲公英、千里光、菊花各10g，又注庆大霉素1次。
三诊：服上方4剂，病情大有好转，充血减轻，溃疡周围水肿明显减退，前房积脓大部分消失。更用清热降火轻剂。
【处方】金银花10g，连翘10g，黄芩10g，石膏30g(包煎)，蒲公英10g，防风10g，菊花10g，青葙子10g，夏枯草10g，甘草3g。
四诊：服上方5剂，病情又有好转，溃疡周围清洁，基底干净，前房积脓消失。继用原方。
五诊：服上方5剂，溃疡基底修复，但溃疡凹陷处未修复，荧光素着色阳性，转用养阴退翳兼清余邪。
【处方】生地黄12g，麦冬12g，白芍10g，防风10g，蝉蜕10g，金银花10g，菊花10g，石决明15g(包煎)，决明子10g，柴胡6g，甘草3g。
六诊：服上方5剂，荧光素着色较前减少，但溃疡凹陷乃未愈复。思病后体虚，正气不足，改用益气养阴法。
【处方】黄芪15g，党参10g，麦冬12g，五味子3g，茯苓12g，制首乌10g，金银花10g，连翘10g，蝉蜕10g，甘草3g。
七诊：先后服上方10剂，视力0.2，病灶修复，荧光素着色阴性，遗留白斑，转用退翳明目法。
【解析】李传课教授所治以上3例患者，分属风热侵袭、肝胆实火和热炽腑实证，故治疗分别予以祛风清热、清肝泻热和泻腑通便、清热解毒法，用药后病情得以好转。病至后期，阴液亏虚，或气阴两虚，给予养阴退翳兼清余邪或益气养阴法治疗，使翳退病愈。
第六节绿脓杆菌性角膜溃疡
本病是绿脓杆菌引起的一种剧烈的化脓性角膜溃疡。夏秋季节发生较多。起病急骤，症状剧烈，发展迅速，可在24小时内毁坏整个角膜而导致失明。
根据本病的临床表现，与中医学的“凝脂翳”相似。多因黑睛表层外伤，风热邪毒乘隙入侵，或热毒壅盛，蒸灼黑睛，致黑睛溃陷而成。
一、辨 证 论 治
(一)热毒炽盛证
【证候】角膜大片溃疡，色带黄绿，状如凝脂，前房积脓；混合充血，眼睑红肿，头目痛甚；舌红苔黄，脉数。
【分析】角膜外伤，毒邪入侵，内热炽盛，热毒结聚，交攻于目，致黑睛片状凝脂者，表面隆起，边缘不清，具有肥浮脆嫩的特点，提示病变可迅速向纵深发展。阳明热盛，则黄液上冲；肺肝热盛，则混合充血；脾胃热盛，则眼睑红肿；毒热交攻，则头目痛甚；舌红苔黄，脉数，为脏腑热盛的表现。
【治法】清热解毒。
【方药】五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。病初起泪多者加防风、薄荷以祛风散邪。
(二)毒盛壅实证
【证候】角膜大片坏死，前房充满脓液；混合充血严重，结膜水肿明显，头痛剧烈。溲黄便结；舌红苔黄厚，脉数有力。
【分析】本型是上型的进一步发展，即在热毒炽盛的基础上又加上阳明腑实。由于腑气不通，大便闭结，热毒无从所泄，致三焦火毒上燔，黑睛受灼，脓液内聚，故症见角膜大片坏死，前房充满脓液；脏腑热盛，故见混合充血，结膜水肿；热毒交攻，经络滞塞，故见头目剧痛；溲黄便结，舌红苔黄厚，脉数有力，为脏腑实热之征。
【治法】泻腑通便，清热解毒，
【方药】银花复明汤（《中医眼科临床实践》）加减。若球结膜高度充血水肿，为热壅血滞，加水牛角、牡丹皮、乳香、没药以凉血散瘀。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治绿脓杆菌性角膜溃疡验案（《张皆春眼科证治》）医案张某，男，33岁。
1968年4月20日初诊：右目红赤疼痛15天，初起尚轻，自前天忽然加重，剧烈头痛、目痛、热泪频流，结眵黏稠，胞睑难开，便结溲赤。检查：右目胞睑微浮，白睛红赤，抱轮尤重，青睛全轮被厚障遮满，障嫩而色黄带绿，瞳神不见，患者双手捧头，呻吟不止。此为凝脂翳（玉翳浮满）。因肝胆火毒极盛而致，治以黄连解毒汤加减。
【处方】黄连6g，黄芩12g，黄柏6g，栀子9g，金银花30g，龙胆草、酒大黄各9g。服药2剂。
4月22日复诊：言当日服药1剂，夜间大便已通，头痛目痛稍减，但次日没再大便，又进第2剂，大便仍然不通，头痛目痛加重。查：患眼如故，病没转轻。请张老医生会诊，他说：“此为玉翳浮满，同肝胆火毒之邪极盛之候，但纯用苦寒燥烈之品，很难取效，当知火盛伤阴，况寒凉过重，能遏邪于里，翳必难除，可用解毒泻肝汤，重用生地至24g，再加防风1.5g服之。”
【处方】柴胡9g，龙胆草3g，酒黄芩9g，银花30g，黄连6g，生地黄24g，玄参，赤芍，牡丹皮各9g，防风1.5g。进药2剂。
4月24日三诊：大便已通，头痛目痛减轻，凝脂见退，风轮外侧边缘已见微青。上方去防风减生地黄15g，又给9剂。
5月3日四诊：头已不痛，目仍涩痛，仍流泪结眵，白睛赤丝减少，青晴上部及外侧己见青润，瞳神微微显露，内侧及下部仍被凝脂遮蔽，又服上方6剂。
5月9日五诊：白睛赤丝减退，青睛内下方溃陷一片，中间深凹，边缘及底部仍附以淡黄绿色凝脂，瞳神被遮蔽大半，以上方去龙胆草，减柴胡、黄连各3g，加当归9g，增玄参3g，又服6剂。
5月15日六诊：白睛淡赤，青睛溃陷处边缘及底部凝脂已尽，显现平滑，色白而陷，此已转为花翳低陷，给当归元参饮服之。服用36剂。
6月23日七诊：低陷已平，青睛内下侧留有大片白瘢，半淹瞳神，始能见物，嘱其停药。
【解析】本例初诊，过用苦寒燥烈之品，大便虽能暂时一通，痛随微减，但阴液已伤，肠道不润，故大便又结，再通不应。张老医生用解毒泻肝汤，清肝泻火，解毒育阴以治目中之疾，重用生地黄滋阴润肠以通便，稍加防风疏散寒凝之邪，仅用2剂，即扭转了病机。然大量使用生地，又恐其腻，久则恋邪，病反难除，故便通即减。防风辛温，恐多用反助其火，故凝解即去。待凝脂已转溃陷，中间深凹，此为火邪渐哀，肝肾之阴受损之象，故方中去龙胆草减柴胡、黄连苦寒泻肝之品，加当归，增玄参以补肾肝之阴。待病转花翳低陷，则用当归元参饮，扶正祛邪，以善其后。
（二）姚和清治绿脓杆菌性角膜溃疡验案（《眼科证治经验》）医案邹某，男，20岁。
初诊于1965年8月13日。右目暴赤，黑晴陷翳布于挡瞳，色带黄绿，状类凝脂，且黄液潜伏，有上冲之势。眼痛剧烈，泪眵如糊，头痛口干，心烦壮热，便难溲短，烦躁不安，舌赤苔黄，脉弦而数。症系邪热化毒，热毒上攻。已得病3天，原系铁屑入眼，经剔除后而感染。西医诊断为绿脓杆菌性角膜溃疡，询属重候，急治还防其变。银连解毒汤。
【处方】金银花、连翘、黄芩、黄连、知母、菊花、白芷、炒栀子、大黄、玄明粉。1剂以后又服2剂。
三诊：红肿减退，黄液消失，目内陷翳比较清晰，痛止，诸恙亦瘥，病情缓解，但尚虑其复燃，只方去大黄、元明粉，4剂。
四诊：红退肿消，目内陷翳填满，眼已能张，惟目视仍昏，由于翳结当瞳，治之恐难退去，拨云退翳汤。
【处方】木贼、羌活、黄连、青龙衣、天花粉、花椒、川芎、炒荆芥、薄荷、地骨皮、炒枳实、蝉蜕、密蒙花、当归、蔓荆子、蒺藜、菊花、甘草、5剂。
【解析】本例发病较急，病程较短，情势危机，来势汹涌，治当当机立断，初诊即以清热解毒之品，兼以增液，清其邪热，遏其进势，继而清热祛风，退翳明目之品，以防遗有后患。又可防苦寒伤阴，而致病情交结。
（三）李传课治绿脓杆菌性角膜溃疡验案（《角膜炎证治经验》）医案黄某，女，28岁，工人。
1973年8月14日初诊。诉前日在当地医院行右眼角膜异物挑除，昨日红肿疼痛，怕光流泪，今日由救护车送来长沙。