第五章 角膜病 (4)
匐行性角膜溃疡是根据溃疡向角膜中央匐行性进展而得名。病变过程常有前房积脓，故又名“前房积脓性角膜溃疡”。任何年龄，任何季节均可发病，但以夏秋收割季节多见。若治疗不及时或处理不当，可因角膜全部被毁而失明。
本病与中医学的“凝脂翳”相似。多因黑睛表层外伤，风热邪毒乘隙入侵，或肝胆热盛，上炎于目，蒸灼黑睛，或久病体虚，外邪滞留，致黑睛溃陷而成。
一、辨 证 论 治
(一)风热壅盛证
【证候】角膜出现炎性浸润，边缘不清，表面污浊，如覆薄脂；睫状充血，羞明流泪，眼痛头痛，视力下降；舌红苔薄黄，脉浮数。
【分析】黑睛浅层受伤，风热邪毒乘伤袭入，故出现炎性浸润；风热整盛，邪毒结聚，病变有向周围向深层发展之势，故边缘不清，表面污浊；肺肝风热偏盛，故见睫状充血，羞明流泪；风热上犯，清阳受扰，气血运行受阻，故目痛头痛；角膜失去晶莹光泽，神光发越受阻，故视力下降；舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热在表之象。
【治法】祛风清热。
【方药】新制柴连汤（《眼科纂要》）加减。如眵多黄稠似脓，角膜上皮坏死脱落、中央凹陷，为热毒炽盛，可加金银花、千里光、蒲公英以清热解毒。
(二)肝胆火炽证
【证候】角膜出现溃疡，中间凹陷深大，一侧呈匐行性向中央进展，前房积脓；混合充血，结膜水肿，眼睑红肿，强烈羞明，热泪如泉；口苦溲黄，舌红苔黄，脉弦数。
【分析】本型由风热壅盛发展而来，标志着病情由表入里、由轻转重之象。由于肝胆火炽，邪毒炽盛，上炎于目，故炎性浸润发展为溃疡。阳明为目下纲，阳明热炽，虹膜灼伤，房水混浊，故出现前房积脓；肝胆火盛，血为热壅，气因热滞，故出现混合充血，结膜水肿，眼睑红肿；病因实热阳邪，睁则疼痛加重，故畏光亮而强烈羞明；泪为肝之液，肝热炽盛，则热泪如泉；口苦溲黄，舌红苔黄，脉弦散，为肝火炽盛之候。
【治法】清肝泻火。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。眵多干结，为心火甚，加黄连、竹叶清心泻火。
(三)正虚邪留证
【证候】病变处于修复阶段，溃疡底部基本愈合，仅角膜上皮不修复，荧光素染色阳性；轻度睫状充血，眼干涩痛，舌淡脉弱。
【分析】本型为虚实夹杂之证。病情后期，正气虚弱，或年老体弱，气血不足，无力抗邪，致角膜上皮久不修复，荧光素着色阳性；余邪未尽，但又非邪气炽盛，故只有轻度的睫状充血和眼痛羞明；舌淡脉弱，为气血不足之征。
【治法】扶止祛邪。
【方药】托里消毒散（《医宗金鉴》）加减。若角膜有新生血管伸入，为气血痰滞，加丹参以活血化瘀；若舌红无苔，为气阴不足，加麦冬、五味子以助党参益气养阴。二、名家医案·妙方解析
（一）姚和清治匐行性角膜溃疡验案（《眼科名家姚和清学术经验集》、《眼科证治经验》）医案1吴才豪，男，42岁。奉化西坞人。
于1920年因眼生云翳，视物不清，由其子陪伴来治。其症两眼外胞浮肿，白睛赤脉纵横，黑睛中央起陷翳，色白带黄，状如凝脂，深厚一片，同时黄液潜伏，有攻害瞳神之势。自述得病已将2月，初因伤风发热，热退而感眼红疼痛，多泪，头亦作痛，曾经医治无效。视前医处方，皆为苦寒清降。吾细察其舌脉，舌质虽红，但苔薄白，脉浮带数。诊为“凝脂翳”。病由风热上扰，治宜升散。处以羌活胜风汤加减。
【处方】柴胡4.5g，黄芩6g，白术9g，炒荆芥9g，炒枳壳4.5g，川芎3g，白芷3g，羌活6g，防风4.5g，独活6g，前胡6g，薄荷3g，桔梗4.5g，甘草3g。治约半月，其病若失。
【解析】盖黑睛属肝，肝为风木之脏，故黑睛翳陷以风热居多。本例外胞浮肿，白睛虽红而丝络可见，泪多无眵，痛连头脑，此为风甚于火之象。体表不实，感受风寒，郁而化热，风寒外闭，火郁于上，治疗当治风为先，风散火即自熄。
医案2孙某，女，36岁。
初诊于1959年2月4日。原由创伤，左目暴赤红肿，黑睛翳陷布于挡瞳，浮肥脆嫩，状如凝脂，且黄液上冲，来势甚凶，西医诊断为匍行性角膜溃疡，病情危笃。头痛睛疼，口干便难，舌苔黄燥，脉洪实。邪在阳明，胃实气血俱热，邪火上扰，故目赤肿痛，瘀滞甚剧。治以泻胃导下。方用通脾泻胃汤。
【处方】茺蔚子，麦冬，知母，玄参，车前子，石膏，防风，黄芩，天冬，大黄，加玄明粉2剂。
二诊：痛止肿减，黄液退去，黑睛陷翳仍深蚀，舌红脉数，再予清降，生地白虎汤(生地黄、石膏、知母，甘草，粳米)2剂。以后又4剂。
四诊：陷翳填平，红退目张，疾愈，但尚诉口干引饮，知其热邪留恋，当宗上法，苇茎汤5剂。
【解析】本例系因外伤损及黑睛，加之火热毒邪壅盛，兼有腑实不通，治宜清降解热同时，加用泻腑通便之品，必须注意的是，寒凉不可过剂，须中病即止，过则伤脾败胃，脾胃受损，生发之气受抑，反致病变难以修复。临证只要病情控制。即可藏用苦寒，增加退翳之品。
（二）韦文贵治匐行性角膜溃疡验案（《韦文贵眼科临床经验选》）医案华某，男，51岁。
初诊日期：1958年2月21日。主诉：右眼充血、疼痛、畏光、流泪已57天。病史；右眼57天来红痛，畏光、流泪并有长期失眠，曾在河南医学院及北京某医院门诊治疗，诊断为“进行性匍行性角膜溃疡”，因溃疡未能控制，转中医治疗。
查：右眼视力0.2，近视力耶格表5。球结膜混合充血，角膜鼻侧溃疡，且有脂状附着物。脉象弦数。舌色红，苔微黄。诊断：右眼凝脂翳。辨证：肝肺积热，复感风热毒邪，上乘目窍，而致黑睛凝脂一片。治则：祛风清热为主，平肝退翳为辅。方药：红肿翳障方加减。
【处方】石决明20g，焦白术6g，生地黄10g，赤石脂10g，生甘草3g，赤芍6g，密蒙花10g，白芷6g，夏枯草6g，川芎6g，黄芩6g，连翘6g，六一散10g(包煎)，水煎服。7剂。
犀黄散1瓶，点眼1日3次。
二诊2月28日：服上方和点眼药后，眼已能睁开，头眼已不痛，惟汗出多梦，失眠如前。证属风热已解，肝热尚盛，久郁化火。上灼心阴，扰及神明。治宜平肝泻火，养心安神，退翳明目。
【处方】炒枣仁25g，珍珠母25g，浮小麦30g，柏子仁15g，夜交藤15g，夏枯草10g，密蒙花10g，菊花6g，蝉蜕3g，白芷6g，甘草3g，黄芩5g。水煎服，7剂。知柏地黄丸，每日10g。
三诊3月4日：自述右眼症状基本消失，右侧偏头部轻微疼痛。
查：右眼视力0.3，近视力耶格表1。脉象弦细而数，舌象色红，苔薄白。治以平肝祛风，退翳明目为主，辅以滋阴益气。
【处方】生地黄25g，石决明25g，密蒙花10g，川芍6g，党参10g，连翘10g，白芷6g，知母10g，防风5g，菊花10g，蔓荆子10g，羌活6g，水煎服17剂。知柏地黄丸，每日10g。
末诊：3月23日，睡眠好转，一切正常，明日回河南工作。
查：右眼视力0.3，近视力耶格表1，右眼角膜遗有浓厚白斑。以原方去党参、白芷、知母、防风、菊花、蔓荆子，加柏子仁、炙远志、夜交藤、青葙子、炒栀子各6g。7剂水煎服，隔日1剂，服完为止。给犀黄散3瓶，点眼。
患者有屈光不正，因急于回去，未给矫正。1967年5月，患者因公出差来京复查，右眼视力0.5，矫正视力1.5，近视力耶格表1。一直工作，未再复发。
【解析】发病急速，病程短，病势急的病例，多属“实证”，根据“实者泻之”的原则，常用“泻火解毒”之法，使热毒邪气下泄。本例发病已久，病程较长，病情严重的病例，多为虚实夹杂，应根据患者的具体情况，祛邪扶正，攻补兼施，以祛邪不伤正，扶正不留邪。局部用，早期以犀黄散点眼，取消热镇痛，退赤消肿，退翳明目。后期用孛芥退翳散或朱砂退云散以退翳明目。此外，在本病治疗过程中，韦老常嘱咐病人要注意节制房事，因房劳过度，精血两亏，邪气力盛正气已袭，有黑睛破溃，穿孔之危。同时避免急躁暴怒，急和怒都能伤肝动火，目为肝窍，肝火上扰，犹如火上浇油，能加重病情，对病机转化不利。
（三）陆南山治匐行性角膜溃疡验案（《眼科临证录》）
医案卜某，女，19岁。
1975年8月21日初诊。因工作不慎左眼误入稻谷后患角膜溃疡，虽经某医院给多种西药治疗(药名不详)。14天来病情尚未控制，左眼仍畏光流泪，疼痛甚剧，且有头痛等不适，故来急诊治疗。
查：视力右眼正常，左眼半市尺（1市尺＝33.3cm）数指。左眼睑浮肿，球结膜混合充血兼轻度水肿，角膜溃疡呈盘状形，表层有坏死组织堆积，病灶周围有明显浸润溃面，有少量分泌物，刺激症状严重。诊断为左眼角膜溃疡（稻谷伤）。
【处方】龙胆草4.5g，车前子9g，栀子9g，木通6g，柴胡3g，泽泻9g，黄芩3g，当归9g，黄连3g，生地黄30g。另给西药和阿托品眼液每日滴眼3次，庆大霉素肌注(一疗程)，青霉素G3万U与链霉素0.05g溶解于5ml生理盐水内，每日2次眼杯浴眼(皮试阴性)。
8月22日二诊：在中西药同时并用下，局部症状略见好转，中药前方继服。
8月23日三诊：角膜溃疡面边缘清晰，刺激症状已见改善，充血减退。因局部症状已明显改善，处方因而减味。
【处方】龙胆草4.5g，柴胡3g，栀子9g，连翘9g，黄连3g，黄芩3g，谷精草12g。青、链霉素杯浴眼停用。
9月1日四诊：服上方7剂(前后共10剂)，左眼仅有轻度充血，眼睑已能开合，无刺激症状，角膜荧光素染色弱阳性。患者要求回乡治疗，暂停中药，局部用阿托品眼药水、磺胺醋酰钠眼药水、新霉素眼药水等滴眼。
9月22日五诊：左眼留有云翳，球结膜不充血，视力0.2。局部因有云翳，改点冰香散眼药，每日3次。西药全部停用。在以后点药的5个月时间内，患者经常来门诊检查，角膜云翳逐渐减退，视力亦随之提高。至1979年2月20日复诊。视力巳从初诊时半尺指数进步至0.9。
【解析】左眼黑睛凝脂翳，肥、浮、脆、嫩成一片白色，其中微带黄色，白睛充血而浮肿，畏光流泪，疼痛甚剧。既为稻谷外伤，又因体内强热蒸灼肝胆两络，症状凶险，慎防凝脂翳破坏风轮而神膏绽出。病邪入里，热毒炽盛，急宜治标之计，先泻厥阴少阳之火，均宜寒凉降火，清热解毒，俟病情缓解，再图治本。
（四）庞赞襄治匐行性角膜溃疡验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1王某，女，35岁，农民。
1988年10月22日初诊，主诉：左眼疼痛，羞明，黑睛生翳15天。检查：左眼视力眼前手动，左眼睑浮肿，结膜混合性充血，角膜中央大面积溃疡区域，形如帖于角膜表面之异物，约4mm×4mm。裂隙灯检查所见：左眼角膜实质层增厚，其后壁呈放射状皱褶，前房积脓约3mm水平面，瞳孔药物性散大。舌质红，脉弦数。
诊断：左眼凝脂翳合并黄液上冲（左眼匐行性角膜溃疡）。
【处方】生地黄、石膏、金银花、大黄各30g，知母、天花粉、荆芥、防风各12g，黄芩、枳壳、甘草各10g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：局部用阿托品、氯霉素液点眼，每日3次。服药7剂后，左眼视物较前清晰，左眼结膜充血减轻，角膜较前清，前房积脓消退，诸症悉减，原方去大黄，又进10剂，左眼视力0.2，左眼角膜遗留云翳。
【解析】本例证属肺阴不足，外挟风邪，治宜通腑泻热，养阴清热，散风除邪，方用养阴清热汤加减。方中生地黄、天花粉、石膏、知母养阴清热；大黄、黄芩泻火通腑，荡涤肠胃之邪热，驱毒热之邪迅速外出体内；荆芥、防风散风祛邪止痛，辛通玄府，发散郁结，止痛并有载药上行之功。枳壳、甘草调护中州，佐寒凉恐其伤胃，配合点眼药，内外合治见其效也。
医案2李某，男，38岁，农民。
1991年1月6日初诊，主诉：右眼疼痛，畏光，流泪，视物不清10天，平素暴饮酒肉，大便秘结。检查：右眼视力眼前指数，右眼结膜混合充血，角膜表面不平，中央部呈灰白色混浊，上下部混浊较厚，前房积脓约2mm，瞳孔药物性散大。舌质绛苔厚黄，脉弦数。
诊断：右眼凝脂翳合并黄液上冲（右眼匐行性角膜溃疡）。
【处方】忍冬藤、蒲公英各30g，天花粉、黄芩、青皮、龙胆草、黄连各12g，蔓荆子、生地黄、知母、大黄各10g，玄明粉15g，木通5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药6剂，检查：右眼视力眼前2尺数指，右眼结膜混合充血减轻，前房下方积脓有吸收，舌质淡红苔黄，脉弦数。前方继服，1月18日复查：右眼结膜充血，角膜溃疡面渐平复，前房积脓大部分吸收，前方元明粉改为6g，大黄5g，去木通，继服中药。2月12日检查：右眼视力0.2，右眼结膜不充血，前房积脓全部吸收，角膜留片状云翳。