第五章 角膜病 (3)
【证候】皮肤出现疱疹，角膜出现点状、树枝状混浊；灼热疼痛，怕光流泪，睫状充血或混合充血；溲黄短赤，舌红苔薄黄，脉浮数。
【分析】素有肝热，复感风邪，风热相搏，上攻头目，侵于肌肤，则皮肤出现疱疹；攻于眼内，则角膜出现混浊；风热壅盛，故灼热疼痛，怕光流泪，眼部充血；溲黄短赤，舌红苔薄黄，脉浮数为肝经风热的现象。
【治法】祛风清热。
【方药】驱风散热饮（《审视瑶函》）加减。若眼目剧痛，为风邪壅郁清阳，再加菊花、薄荷、藁本、细辛以散风邪；若见口苦，为肝火偏盛，加柴胡、龙胆草以清肝泻火。
(三)肝胆火盛证
【证候】皮肤疱疹将愈或未愈，角膜有溃疡，或角膜深层混浊，或如盘状混浊，或前房积脓；怕光流泪，灼热剧痛，口苦溲黄；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】本型大多是肝经风热转化而来，是病邪入里、病情加重的表现。由于病变由浅入深，故角膜深层混浊；火热炽盛，灼及虹膜，故可出现前房积脓，怕光流泪等症状；火热上炎，壅滞经络，故疼痛剧烈；口苦溲黄，舌红苔黄，脉弦数，为肝胆火盛的表现。
【治法】清肝泻胆。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若前房积脓，为胃热上冲，加石膏、知母以清胃降火；若角膜深层有新生血管伸入，初起者，为血热，加紫芦、赤芍以凉血清热；日久者，为血瘀，加丹参、牛膝以活血消瘀；若大便秘结者，为热积肠胃，加大黄以通便泻火。
二、名家医案·妙方解析
李传课治带状疱疹性角膜炎验案（《角膜炎证治经验》）
医案1周某，女，45岁，工人。
1982年6月18日初诊。1周前右眼上睑及其周围皮肤灼痛，二三日后局部皮肤起水疱，同侧眼痛发红，曾在某医院给予金霉素眼膏外搽并点眼，口服维生素C、维生素B1，效果不好，现疼痛剧烈，畏光流泪。
查：右眼上侧近内侧皮肤及额部皮肤有多处小疱群，呈串珠状，皮肤潮红，但疱群之间肤色正常，病变未超过正中线，只局限在右侧。左侧正常。右眼视力0.2，眼睑痉挛，睫状充血，角膜散在点状白色混浊，荧光素着色阳性。全身不适，轻度发热，舌质红，苔稍黄腻，脉数。诊断为带状疱疹性眼睑炎、角膜炎。证属湿热上乘，兼夹风邪。治以利湿清热，兼以祛风。
【处方】茵陈10g，车前子10g(包煎)，黄芩10g，金银花10g，大青叶10g，板蓝根12g，菊花10g，薄荷6g，甘草3g。
外用金霉素眼膏及吗啉胍眼药水滴眼，皮肤疱疹用新鲜马齿苋捣烂取汁外搽。
服上方3剂后，病情好转，疼痛减轻。继服5剂，疱疹结痂，疼痛基本消失，睫状充血明显减退，角膜点状着色阴性。于上方去茵陈、黄芩加蝉蜕、蒺藜、木贼祛风退翳。服10剂后，点状混浊基本消失，视力0.8，嘱点八宝眼药退翳明目。
【解析】本例湿热内郁，风邪乘袭，引动火热上攻，攻于头目肌肤则皮肤多处疱疹如串珠；攻于角膜则角膜点状混浊。湿热交结则疼痛较剧。治以茵陈、车前清利湿热，大青叶、板蓝根、黄芩清解热毒之邪，加以金银花、菊花、薄荷轻轻上浮，以祛风热之邪，用法精妙，使湿、热、风各自而解，疾病得愈。
医案2阳某，男，50岁，农民。
1979年8月3日就诊。右眼疼痛，怕光流泪3天。半月前，右侧面部皮肤起小疱，疼痛剧烈，在当地爆了灯火，并搽四环素眼膏。但近两日眼痛剧烈，怕光流泪，视力下降。
查：右眼视力0.08，眼睑痉挛，混合充血，角膜基质水肿混浊，后弹力层水肿呈皱褶状；同侧上下睑皮肤疱疹结痂，基本痊愈。头目疼痛，口苦，苔黄，脉弦。诊断为右眼带状疱疹性角膜基质炎。辨为肝胆实火。治以清泻肝胆。
【处方】龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，大青叶10g，板蓝根15g，紫草10g，防风10g，菊花10g，甘草3g。
外点疱疹净眼药水及金霉素眼膏，并用l％阿托品扩瞳。
复诊：服上方5剂，疼痛减轻，充血减退，角膜混浊减轻，疱疹痂块脱落。仍以上方5剂。
三诊：症状基本消失，但角膜仍有混浊，于上方去龙胆草、栀子，加蒺藜、蝉蜕、密蒙花，外点八宝眼药。连续三诊，服上方15剂后，角膜瞳领旁遗留瘢痕，视力0.4，诸症消失。
【解析】本例系肝胆实火循经上炎，蒸灼目系、眼胞，则眼睑痉挛、皮肤疱疹，侵及角膜则基质及后弹力层水肿，舌质红，口苦苔黄，脉弦，皆肝火引动所致。治以清泄肝胆之品，兼以祛风退翳，则病情渐愈。
医案3李某，男，55岁，工人。
1979年7月13日就诊。左眼红痛生翳4天。半月前，左眼上下睑及额部皮肤起疱生疮，疼痛严重，在当地医院诊断为带状疱疹，治疗后基本痊愈，但左眼红痛怕光流泪，医生说是角膜炎，给氯霉素滴眼无效。
查：左眼视力0.06，眼睑严重痉挛，混合充血明显，角膜浅层有小点状浸润，荧光素着色阳性，基质层盘状混浊，前房积脓，约占前房l／4，瞳孔小，对光反应消失，同侧皮肤疱疹痂块脱落，有瘢痕，眼目剧痛，口干口苦，溲黄便结，脉弦数。诊断为带状疱疹性角膜炎、色素层炎(左)。证属热毒炽盛。治以泻火解毒。
【处方】龙胆草10g，栀仁10g，黄芩10g，石膏20g，寒水石15g，金银花10g，板蓝根20g，大青叶15g，茺蔚子10g，防风10g，大黄10g(后下)，甘草3g。
外用l％阿托品液扩瞳，并点病毒唑、氯霉素眼药水。
复诊：服上方3剂，便通症减，前房积脓减少，瞳孔药物性散大、整圆，于上方去大黄，继服3剂。
三诊：角膜浅层混浊基本消失，荧光素染色阴性，前房积脓吸收，于上方去寒水石、石膏，加菊花10g。
四诊：服上方5剂，角膜盘状混浊缩小，充血基本消失，改用退翳明目剂。
【处方】板蓝根10g，金银花10g，菊花10g，木贼10g，蒺藜10g，蝉蜕6g，石决明15g，防风10g，甘草3g。
外点八宝眼药。服20剂，角膜瞳领旁遗留白斑，视力0.2，诸症消失。
【解析】本例眼睑严重痉挛，混合充血明显，角膜基质层盘状混浊，前房积脓，眼目剧痛，皆系实热火毒炽盛，蒸于肝胆之经，灼于角膜；口干口苦，溲黄便结，脉弦数，更是一派实热火毒之象。方中以清泄肝经实热之品加用大苦大寒之品以清解实热实火，用金银花、防风轻解热邪从上而解，用大黄使实热邪毒从下从大便而解，使病去而快，其意尤深。
第四节单纯性细菌性角膜溃疡
单纯性角膜溃疡是与细菌毒力强引起的变化较为复杂的角膜溃疡相对而言。临床比较多见，常由角膜上皮损伤后毒力较弱的细菌侵入所致，也有无明显诱因者。成年人多见，任何年龄均可发生。单眼发病。多数病例炎症较轻，病情变化较为单纯，无严重并发症，治疗及时则预后良好。
本病与中医学的“凝脂翳”相似。多因黑睛表层外伤，风热邪毒乘隙入侵，或肝胆热盛，上炎于目，蒸灼黑睛所致。
一、辨 证 论 治
（一）风热犯目证
【证候】角膜圆点状浸润，色灰白，睫状充血，怕光流泪，疼痛较轻；头痛鼻塞，咽痛溲黄；舌红苔薄黄，脉浮数。
【分析】风热外袭，上犯于目，故黑睛骤生星状翳障，睫状充血，怕光流泪；头痛鼻塞，咽痛溲黄，舌红苔薄黄，脉浮数，为风热外犯之象。
【治法】祛风清热。
【方药】银翘散（《温病条辨》）加减。若畏光、流泪不止，为风邪偏盛，加防风、羌活以祛风散邪；若混合充血，眼痛难睁，为热毒较盛，加栀子、千里光以清热解毒。
(二)肝胆热盛证
【证候】角膜浸润发展成溃疡，睫状充血加重，怕光流泪，灼热疼痛；口苦苔黄，脉数。
【分析】本型由风热型发展而来。由于风热之邪入里，或素有内热，致肝胆热盛，肝火上乘，黑睛受灼，故出现黑睛溃疡、睫状充血等症；口苦苔黄，脉数，为肝热甚的表现。
【治法】清肝泻热。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若前房有炎性渗出物，为胃热的表现，加石膏以清泻胃热。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治单纯性细菌性角膜溃疡验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案1潘某，女，35岁。
主诉：左眼角膜异物飞入后，次日方去医院取出异物，40日来，采取多种治疗，损伤的角膜仍未愈合。查：左眼视力0.04，混合充血，结膜轻度水肿，角膜颞下象限片状溃疡。诊断为左眼角膜溃疡。治以清热凉血，退翳明目。拟明目消炎饮加减。
【处方】生地黄15g，牡丹皮6g，栀子9g，连翘9g，黄芩3g，夏枯草9g，黄连3g，蝉蜕3g，钩藤9g，谷精草12g，炒牛蒡子9g。
上方服5剂，刺激症状大有改善，左眼角膜溃疡已愈，荧光素染色阴性。
【解析】本例左眼为异物损伤成“银星独见症”，进而转变为凝脂翳障，眼球疼痛，白睛赤脉满布，水肿状若“鱼泡”，系因三焦之火上炽所致。治宜清热凉血，退翳明目，方用明目消炎饮加减。方中生地黄、牡丹皮清热凉血，栀子、连翘、炒牛蒡子、黄芩、夏枯草、黄连分消三焦之火热，蝉蜕、钩藤、谷精草平肝清热退翳以明目。
医案2方某，男，55岁。
双眼角膜斑翳，近1个月来右眼视力模糊更甚。查：右眼眼前指数，左眼0.06。两眼睑药物过敏，右眼混合充血，两眼角膜斑翳，右眼角膜斑翳处有溃疡小凹面，荧光素着色阳性。诊断为右眼角膜溃疡。证属脾胃虚弱。治以补脾胃泻阴火。
【处方】炙黄芪12g，炙甘草4.5g，党参9g，苍术6g，升麻3g，羌活3g，石膏9g，黄芩3g，柴胡3g。
上方服药7剂，充血已退，角膜凹面已渐平坦。染色阴性。以后点退云散。
【解析】本例两眼黑睛斑翳，白睛赤脉密布，畏光流泪，右眼有凝脂翳，翳成陷下。此为脾胃虚弱，导致阳气不升，阴火得以上攻，故眼病缠绵难愈。治以补气健脾，升阳举陷，兼以清泄阴火，方中柴胡引药直达病所，用药精妙，故而药到病除。
（二）陈达夫治单纯性细菌性角膜溃疡验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案周某，男，30岁。
主症：右眼红、痛、流热泪，畏光，生翳5月余，经多方中西药治疗效果不显著。检查：视力右光感，左1.2。右眼白睛血丝满布，色泽深红，黑睛中央稍偏鼻侧溃陷约4mm×6mm大小，其周围混白无华，其里层下方黄膜上冲，平面约2mm，脓色黄。脉洪微数，舌质微红，苔黄。
诊断：少阳厥阴目病，肝胆实热。
治则：清肝泻胆，化瘀解毒。
方药：龙胆泻肝汤加味。
【处方】柴胡12g，龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g，生地黄15g，当归10g，泽泻10g，车前子6g，木通6g，蒲公英25g，桃仁10g，红花10g，甘草6g。
服上方5～6剂时，疼痛和黄膜均开始减轻。上方再加板蓝根15g，以加强清热解毒之力，又服6剂，黄膜全消，疼痛止，溃疡基本平复，视力从光感增至0.04。改服石决明散加乌贼骨，以退翳明目，清其余热，以善其后。
【解析】肝为风木之脏，内寄相火，风邪内传入里，极易化热，燔灼肝胆。肝胆火邪炽甚，若热在气分，则现头顶额、额前疼痛，患眼疼痛剧烈，胞肿难睁，白睛血丝满布，肿胀，黑睛溃陷较深，色白略黄，状如凝脂，泪热如汤。治宜凉肝熄风，泻火解毒。方中用龙胆草、栀子、黄芩直泻肝胆实火；车前子、木通引湿热从小便出；当归、生地黄养肝血；柴胡疏肝；蒲公英清热解毒；桃仁、红花活血化瘀，以防热入血分，肝热血瘀。
（三）李传课治单纯性细菌性角膜溃疡验案（《角膜炎证治经验》）医案陈某，女，25岁，工人。
1987年4月21日门诊。右眼红痛生翳1周。
查：右眼角膜瞳领下方有1mm×1mm大小溃疡，色淡黄，边缘清楚，前房清晰，瞳孔对光反应好，睫状充血明显。怕光流泪，眼痛，口苦，苔黄白相兼，脉弦。诊断为单纯性角膜溃疡(右)。证属肝热夹风。治以清肝泻热祛风。
【处方】金银花10g，菊花10g，防风10g，薄荷6g，黄芩10g，栀子10g，夏枯草10g，蒺藜10g，木贼草6g，蝉蜕6g，甘草3g。
外用鱼腥草眼药水点眼，并结合热敷。
二诊：服上方7剂，溃疡愈合，荧光素着色阴性。睫状充血基本消失，改用退翳明目法。
【处方】蝉蜕10g，茯苓10g，羌活6g，防风10g，赤芍10g，蒺黎10g，归尾10g，决明子10g，甘草3g。
服7剂，病情痊愈，局部遗留菲薄瘢痕。
【解析】本例系因素体肝经有热，加之风邪乘袭，风热循经上乘，黑睛受灼，故而眼痛、畏光流泪，方中尽遣清泄肝经风热之品，以祛风散邪，使邪热之气，从上从表轻散而解。加之退翳明目之品，减少瘢痕形成。
第五节匐行性角膜溃疡