第五章 角膜病 (2)
【分析】素食炙膊五辛与肥甘厚味，酿成脾胃湿热，湿热蕴蒸，故出现树枝状或地图状或圆盘状炎性病灶；由于湿热性黏腻，与热邪胶结，湿热留恋不解，故病情迁延不愈；清阳被蔽，气机不利，故头重胸闷；脾为湿困，运化失常，故大便溏泻；小便黄，舌红苔黄腻，脉濡数，为湿热之象。
【治法】清热化湿。
【方药】三仁汤（《温病条辨》）加减。若病灶色污秽，兼见胸闷恶心、咳嗽有痰，为痰热内阻，加黄芩、川贝母以清化痰热。
（四）阴虚邪留证
【证候】病情日久，迁延不愈，角膜病灶渐愈，轻度睫状充血，羞明较轻，眼内干涩不适；舌红少津，脉细或数。
【分析】素体阴虚，或热病伤阴，以致阴虚无力抗邪，邪气久留不解，故病情日久不愈；阴虚津液不足，目失濡养，故眼内干涩；虚火上炎，故睫状充血较轻；阴虚易招风邪，风邪侵犯，故可在痊愈的瘢痕又出现活动性的炎性病灶；舌红少津，脉细或细数，为阴虚的表现。
【治法】滋阴散邪。
【方药】加减地黄丸（《原机启微》）加减。若颧红、五心烦热，干咳少痰，为肺阴不足，加南沙参、麦冬、玄参以滋养肺阴。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治单纯疱疹病毒性角膜炎验案（《张皆春眼科证治》）医案孟某，男，15岁。
1977年6月20日初诊；右眼发红疼痛10余天，经当地医院诊断为角膜炎症，曾点眼药，服中药，均不见效。今感加重，目痛连及右侧头痛，流泪羞明，视物不清。检查：右目抱轮红赤，白睛下方赤丝上冲，致密而鲜红，青睛下部生有星点四颗，排列整齐，间隔一致。此为聚星障症，是因肝经风热，又兼胃火上攻，治宜清肝除风汤去荆芥，加酒大黄9g，牡丹皮6g。
【处方】柴胡6g，大青叶12g，酒黄芩9g，黄连3g，赤芍9g，茺蔚子6g，秦皮4.5g，酒大黄9g，牡丹皮6g。服药2剂。
6月22日复诊：头痛目痛减轻，白睛赤丝减少，青睛星翳朦胧可见，又服上方5剂。6月28日三诊：右目已恢复如常，观察6个月，未再复发。
【解析】张皆春认为：“青睛为患，当责之于肝胆。但莫失赤脉的走向，以测病源及兼症。这样才能本末不失，以求全功。”本例患者是眼抱轮红赤，青睛聚星，而知肝经风热，察白睛下方赤丝上冲，而明胃火上攻。因火盛于风，故治以清肝除风汤去荆芥辛散伤阴之品，加酒大黄苦寒泻胃之剂，更加牡丹皮凉血育阴。
（二）庞赞襄治单纯疱疹性角膜炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1乔某，男，26岁，军人。
1986年5月3日初诊。主诉：左眼羞明、流泪、磨痛3个月。检查：左眼视力0.2，裂隙灯观察，左眼结膜充血，角膜中央有灰白色片状浸润，表面不平，瞳孔药物性散大，用棉絮触角膜知觉消失。舌质红，苔白，脉弦数。
诊断：左眼风轮下陷翳（左眼单纯疱疹性角膜炎）。
【处方】生地黄、生石膏、芦根、金银花各30g，知母、天花粉、枳壳、黄芩、龙胆草、青黛、芦荟各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服至7月8日，右眼视力1.2，左眼视力1.2，左眼结膜不充血，角膜透明，下方仅留薄翳，停药观察2年，疗效巩固。
【解析】本病多因肺阴不足，津液短少，内有郁热，外受风邪，风热毒邪交攻于目所致，故治宜养阴清热，散风除邪，方选养阴清热汤。方中生地黄、天花粉、知母、芦根养阴清热，黄芩、龙胆草、青黛、芦荟清泻肝火，清热解郁，荡涤肠胃实热，使火热毒邪逐邪外出；荆芥、防风散风解郁疏络；枳壳、甘草健脾和中，调和诸品。
医案2王某，女，29岁，工人。
1990年6月21日初诊，主诉：右眼发红、流泪、视物不清3个月。检查：视力右眼0.2。裂隙灯观察：右眼结膜充血，角膜中央有条带状混浊浸润区，表面不平；用棉丝测试角膜知觉迟钝；舌质淡红苔薄白，脉沉细数。
诊断：右眼风轮下陷翳（右眼单纯疱疹性角膜炎）。
【处方】钩藤、蝉蜕、木贼、连翘、栀子、黄芩、金银花、防风、柴胡、前胡、香附、白术、龙胆草各10g，木通、赤芍各5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：配合氯霉素，阿托品液点眼，每日3次。前方服至6月29日，右眼结膜充血减轻，角膜中央白色浸润面较前缩小，前方继服。7月16日复查：右眼视力0.8，右眼结膜不充血，角膜仅留薄翳，荧光素染色阴性。嘱其再服7剂停药，观察2年未再反复。
【解析】本例是肝火内结，风邪郁闭玄府所致，所以在组方时着重清肝散结，泻火通达玄府。方中钩藤、柴胡、防风、前胡辛散应肝木条达之性，散火郁之邪；栀子、黄芩、龙胆草、木通泻肝经实热；木贼、蝉蜕、连翘、赤芍、舒肝解郁，香附、甘草宽中和胃，防其木侮脾土。本方应用了清肝、泻肝、舒肝三个方面的药物，主要针对肝经火郁为主。近年来此方略进加减，对真菌性角膜溃疡收效较他方为著。
（三）李传课治单纯疱疹病毒性角膜炎验案（《角膜炎证治经验》）医案1王某，男，45岁，农民。
1981年8月31日就诊。1个月前头痛发热，在当地诊断为感冒，服药1周病愈。但左眼红痛，怕光流泪，曾在当地滴用吗啉胍、氯霉素眼药水，并服中药数剂(中药不明)无效。
查：视力右1.5，左0.7，角膜稍偏颞侧有条细状白色混浊，并有分支，荧光素着色后呈树枝状混浊，前房清，瞳孔对光反应好，轻度睫状充血，舌质红，苔薄黄，脉象无特殊变化。诊断为树枝状角膜炎(左)。辨证为风热犯目。治以祛风清热。
【处方】羌活6g，防风10g，菊花10g，金银花12g，连翘10g，黄芩10g，板蓝根20g，栀子10g，甘草3g。
外用吗啉胍眼药水滴眼。服5剂后，怕光流泪减轻，睫状充血消失，继服5剂，症状基本消失，荧光素着色阴性，视力1.0。于上方去黄芩，栀子加生地、麦冬养阴，蝉蜕、木贼退翳，服用15剂后病愈。
【解析】本例系因感冒发热，虽服药感冒病愈，而邪热滞留，风邪乘袭，阳热之邪上犯于目，红痛，怕光，流泪，故而治以单纯祛风清热足以。病至后期，风性疏泄，阴津易受损，故而加用地黄黄、麦冬养阴，蝉蜕、木贼退翳明目而不留斑翳后患。
医案2刘某，男，39岁，中药调剂员。
1986年12月7日门诊。双眼红痛生翳，反复不愈1年3个月。病源于感冒，当双眼出现沙涩疼痛，角膜生翳时，在县人民医院诊断为病毒性角膜炎，局部滴用疱疹净与氯霉素眼药水，并用自体血清作球结膜下注射，效果明显，1个月后症状消失。但时过3个月，病又复发，仍用上述方法治疗，症状减轻。后因感冒，反复加重。再注自家血，效果不好，后改用球结膜下注射丙种球蛋白，效果仍不明显，特来就诊治疗。
查：右眼视力眼前数指，左眼0.1。双眼睑痉挛，中度混合充血，双角膜瞳孔对应区呈云雾状、片状混浊，近瞳孔缘深层混浊，荧光素呈点状、条状着色，由于炎症与瘢痕夹杂，瞳孔只能隐约可见。面色黄，舌质偏红，舌苔黄，根稍腻，脉稍数。诊断为病毒性角膜炎(双)，角膜斑翳(双)。证属湿热蕴蒸。治以化湿清热。
【处方】藿香10g，薏苡仁10g，杏仁10g，蔻仁3g，茵陈10g，黄柏10g，茯苓10g，滑石10g，木通10g，厚朴8g，甘草3g。外用鱼腥草眼药水与疱疹净眼药水交替点眼，并结合作湿热敷。
服上方10剂后，自觉症状同前，但荧光素着色点减少，舌苔减薄，仍用上方去蔻仁加菊花10g。服7剂后，视力右0.1，左0.2，混合充血减轻，荧光素着色阴性。病情日久，阴液乃伤，应转养阴退翳法。
【处方】生地黄10g，白芍10g，玄参10g，麦冬10g，板蓝根12g，防风10g，蝉蜕6g，蒺藜10g，甘草3g。外用0.5％醋酸可的松眼药水滴眼，每日2次；早晚用八宝眼药点眼。
服上方15剂后，视力又有提高，右0.1，左0.3，混合充血消失，角膜遗留瘢痕混浊，此时，须扶正以防复发，退翳以增视力。
【处方】党参12g，麦冬10g，五味子3g，黄芪10g，黄精10g，枸杞子10g，防风10g，蝉蜕6g，菊花10g。连服20剂后，以后每月服7剂，连续半年，外用八宝眼药水点眼。9个月后其子来校学习，代告病情未复发。
【解析】本例病程日久，反复发作，迁延难愈，黑睛呈雾状混浊水肿，舌质偏红，舌苔黄，根稍腻，脉稍数。为湿滞热郁，蕴蒸黑睛，交结难解，单纯清热，湿不去而热难解，故而治以化湿清热，使湿去而热解，病至后期，湿热阳邪伤及阴液，故而予以养阴清热祛风退翳之法，扶正以祛邪，减少疾病复发。
（四）阎兆君治单纯疱疹病毒性角膜炎验案（《难病奇方·逍遥散》）医案赵某，女，32岁。
1995年3月20日就诊。右眼患病毒性角膜炎，反复发作1年余，每于经期发作或症状加剧，中西药迭用，终不能愈。患者右眼涩痛，羞明流泪，咽干口燥。形体消瘦，月经量少色淡，经后两乳房作胀，眠差，心烦，舌淡，舌体偏瘦，脉弦细。查：右眼视力0.6，角膜瞳孔区下方树枝状浸润。脉证合参，此乃阴血不足，木失条达，肝血不能上注目窍，贼风虚邪上扰清窍所致。治宜养血柔肝，滋阴明目，扶正退翳。逍遥散加减。
【处方】当归12g，柴胡6g，白芍10g，生地黄20g，熟地黄15g，白术10g，茯苓10g，薄荷（后下）8g，麦冬10g，蝉蜕10g，蒺藜10g，青葙子10g，每日1剂，水煎服。
1周后复诊，诸症悉减，视力0.8。又进5剂，视力增至1.0，诸症皆愈。嘱其每于经前5天前服此方至经止，以防复发。患者遵嘱，服方20剂后停药。随访3年无复发。
【解析】本例系因阴血不足，木失条达，肝血不能上注目窍，贼风虚邪上扰清窍而致右眼涩痛，羞明流泪，咽干口燥，两乳作胀，心烦，脉弦细。方中柴胡、青葙子、薄荷、蒺藜、清肝以明目，白芍、生地黄、熟地黄、麦冬养血益阴以柔肝，兼以茯苓、白术利湿扶正。清肝为主，肺心为辅，诸药合用而达到治疗本病的目的。
（五）钱旭治单纯疱疹病毒性角膜炎验案（《难病奇方系列丛书·桃红四物汤》）医案黄某，女，20岁。
因左眼红肿痛、畏光流泪3天，1989年12月5日入院。查视力：右0.8，左眼指数/眼前，右眼正常。左眼睑高度红肿，拉开眼睑，球结膜混合充血（），睫状充血（），角膜雾状水肿，瞳孔缘5点处角膜圆形溃疡1.5mm大小，达前弹力层，染色（＋），周围灰白色浸润混浊5mm×6mm，瞳孔2mm，光反应消失，虹膜纹理欠清，前房深浅正常，余不能窥入。舌红，苔薄黄微腻，脉弦儒。证属肝火内炽、湿热蕴结，气血瘀阻。治宜清肝泻火，活血退翳，方选桃红四物汤合龙胆泻肝汤加味。
【处方】龙胆草、川芎各8g，栀子、木通、荆芥、防风、车前子、黄芩、桃仁、红花、当归、赤、白芍各10g，生地黄、板蓝根各16g，蒺藜12g，柴胡、蝉蜕各6g。
1％无环鸟苷眼水点眼、0.9％氯化钠液洗眼、口服病毒灵、肌注聚肌胞4mg等治疗。
服药7剂，诸症悉除。视力右1.2，左0.8，角膜溃疡点状修复，呈纹状混浊，染色阴性。继服3剂，角膜透明，双眼视力1.5。
【解析】肝开窍于目，风气通于肝，风邪致目病黑睛生翳，故选用本方。方中龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；板蓝根清热解毒；防风、蒺藜、蝉蜕疏风散邪，退翳止泪；用桃红四物汤意在扶正固本、祛瘀生新，增加机体细胞免疫功能。
第三节带状疱疹性角膜炎
带状疱疹性角膜炎是眼部疱疹病变的部分表现，由带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支所致。一般先有眼睑带状疱疹，然后引起角膜、葡萄膜、视神经等炎性病变。如角膜出现溃疡，痊愈后结成瘢痕，可严重影响观力。本病的特点，只侵犯颜面部一侧，不越过额正中线而侵及对侧。严重时病变向深层发展，引起角膜实质炎或盘状角膜炎，此时常并发虹膜睫状体炎和继发性青光眼。
根据其临床特征，其眼睑病变表现与中医学“风赤疮痍”相似。该书谓：“风赤生于脾脏家，疮生面睑似朱砂。”多因脾胃功能失调，运化失常，内生湿热；或肝胆湿热内蕴，外感风热邪毒，内外相搏，上攻于目所致。
一、辨 证 论 治
(一)脾胃湿热证
【证候】一侧眼睑面颊骤生疱疹，累累如珠，睫状充血，角膜点状混浊，疼痛剧烈；舌质红，苔黄腻，脉数。
【分析】嗜食酒甘厚味，酿成内湿，湿郁化热，复感风邪，引动内热，风湿热邪郁于肌肤，故眼睑面颊骤生疱疹，累累如珠；湿热蒸灼目窍，故出现睫状充血，角膜点状混浊；湿热内盛，灼伤络脉，气血瘀滞，故疼痛剧烈；舌质红，苔黄腻，脉数，为脾胃湿热的表现。
【治法】清脾除湿。
【方药】清脾除湿汤（《医宗金鉴》）加减。疱疹渗液较多为湿邪盛，可加苍术以燥湿。
(二)肝经风热证