第五章 角膜病 (1)
角膜位于眼球的前部，和巩膜一起构成眼球壁的外层。角膜呈向前凸的透明横椭圆形组织，是眼球屈光系统的一个重要组成部分。组织学上角膜从前到后分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层等5层结构。上皮层表面覆盖有一层稀薄的泪膜，它由结膜杯状细胞、睑板腺等分泌，对维护角膜的功能及屈光特性有重要作用。
角膜无血管，在免疫学上处于相对的“赦免状态”。近年来的研究表明，与免疫反应相关的成分在角膜周边部或角膜缘分布较高，在角膜中央部分布较低，因此，角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病，如蚕食性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡等；而一些感染性角膜病则易发生于角膜中央。
角膜疾病主要有炎症、外伤、先天性异常、变性和营养不良、肿瘤等。其中感染性角膜炎占有重要地位。角膜病是我国的主要致盲病之一，多角度加强角膜病的防治研究是减少因角膜病致盲的重要措施。
中医学将角膜称为黑睛，角膜病称为黑睛疾病。黑睛属五轮学说中之风轮，内应于肝，肝与胆相表里，故角膜病常与肝胆相关。病因多由外感六淫、肝胆风热、肝胆实火、肝胆湿热、肝阴不足等，另外，外伤、白睛疾病也可导致黑睛病变的发生。黑睛疾病的辨证也多从肝胆着手，如障翳浮嫩，病情轻者，多为肝经风热；障翳色黄，溃陷深大者，多为肝胆实火；翳障时隐时现，反复发作者，多为肝阴不足等。但也有兼其他脏腑病机者，故要全面辨证，而不能专责于肝胆。
第一节浅层点状角膜炎
浅层点状角膜炎，又名角膜上皮点状剥脱或角膜上皮糜烂。临床上比较多见，多为双眼发病，任何年龄、任何季节均可发生。病程一般较长，需经较长时间调治才能痊愈，少数病例可达数年之久。
根据该自觉症状，可归属于中医学“白涩症”范围。《审视瑶函》谓：“不肿不痛，爽快不得，沙涩昏蒙，名曰白涩。”多因外感风热所致；或因肺肾阴虚，阴津不足，目失濡养，又兼见邪引起。
一、辨 证 论 治
（一）肺经风热证
【证候】眼内干涩灼热，怕光流泪，角膜荧光素着色点较多；舌质红，苔薄黄，浮数。
【分析】肺主卫表，角膜浅层病变亦属肺经所主，风热上犯，肺卫受侵，故角膜出现点状着色；风为阳邪，风热灼津，黑睛失养，故出现干涩灼热，怕光流泪等症；舌质红、苔薄黄、脉浮数，为风热在卫表之征。
【治法】祛风清热。
【方药】羌活胜风汤（《原机启微》）加减。若间歇性结膜充血，为肺热，加桑白皮以泻肺清热；局限性睫状充血，为肝热，加夏枯草以清肝泻热；眼内干涩明显，为阴虚津亏，加生地黄、麦冬以滋阴养津。
（二）阴虚夹风证
【证候】眼内干涩不适，怕光泪少，不耐久视，角膜呈现针尖样点状混浊；舌红无苔，脉细无力。
【分析】本型是临床常见证型。阴虚为本，夹风是标。干涩灼热为阴虚津液不足；怕光流泪，睫状充血为夹风邪；由于阴虚易招风邪，风邪侵犯，故着色点较多，且缠绵不愈，反复发作。
【治法】滋阴祛风。
【方药】养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。若伴少气乏力，为气阴不足，加党参、五味子以益气养阴。
二、名家医案·妙方解析
（一）陆南山治浅层点状角膜炎验案（《眼科临证录》）
医案1刘某，男，40岁。
1974年5月11日初诊。1个月来双眼发红，原因不明，在某医院治疗多次，已用较多药物，疗效仍不明显。
查：双眼视力均为1.5，双眼轻微充血，肉眼观察角膜光滑，荧光素染色角膜散布点状阳性，诊断为浅层点状角膜炎。辨证为肝肾阴虚，虚火上炎。仿王太仆“壮水之主，以制阳光”之法。
【处方】熟地黄15g，山药9g，山茱萸4.5g，茯苓12g，泽泻9g，牡丹皮6g，枸杞子9g，菊花9g。
服10剂，角膜荧光素染色阴性，自觉症状亦见舒适，原方续服10剂。经两年来院随访，治愈后未见复发红眼，角膜荧光素染色阴性。
【解析】本例患者近一年来经常红眼，肉眼观察角膜光滑，球结膜仅有轻微的充血，据此，推断为肾水不足，虚火上炎，所以红眼屡发不能根治。如果采取清泻实火的黄连、龙胆草等药物难以收效者。是因肾阴亏乏而无水，在治疗中应当着重壮水之主——补肾阴，所以才能制服阳性的症状。
医案2朱某，男，36岁。
1975年11月29日初诊。9月因患红眼，曾用过各种抗生素眼药水，可的松眼药水以及内服多种中西药物。
查：远视力右0.1，左0.2。近视力右0.4，左0.4。两眼球结膜充血轻微，两眼角膜荧光素点色着色密布。诊断为双眼浅层点状角膜炎。辨证为阴虚内热，灼伤津液。治以养阴润燥法。
【处方】生地黄15g，麦冬6g，玄参12g，石斛9g，北沙参9g，谷精草9g。
服21剂后，两眼无充血，刺激症状减轻，荧光素角膜点状阳性明显减少，大便由燥转通畅。原方加天门冬6g，继服10剂。1976年l1月24日复查，远视力右0.2，左0.4，近视力未查，两眼角膜荧光素染色阴性。治疗告一段落。
【解析】根据本例患者眼局部的干涩不舒，全身症状出现大便燥结，舌质红、苔薄少津，治以养阴润燥为主，用生地黄、麦冬、北沙参组成增液汤，在通润大便方面既可攻实，又有防虚。妙在寓泻于补，以补之体，作泻药之用。
（二）庞赞襄治浅层点状角膜炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）医案1宋某，女，28岁，工人。
1990年4月18日初诊。主诉：右眼羞明，流泪，眼磨疼痛10天。检查：视力右眼0.3，裂隙灯观察：右眼结膜充血，角膜中央部有散在点状浸润，互不融合，荧光素染色着色，舌质淡红苔薄白，脉弦数。
诊断：右眼聚星障（右眼浅层点状角膜炎）
【处方】金银花、蒲公英各15g，天花粉、黄芩、龙胆草、荆芥、防风各10g，桑白皮、枳壳各5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：配合利福平液点眼，每日6次。前方服6剂后，检查：右眼视力0.4，右眼结膜已不充血，角膜表层中央部点状浸润大部分平复，前方去龙胆草，继服7剂。1990年6月2日复查；右眼视力0.4，矫正到1.0，右眼结膜不充血，角膜透明，荧光素染色阴性，嘱其停药，观察2年未再复发。
【解析】庞赞襄认为：目位至高，易遭风邪侵袭，素体内热，外受风邪，则风热毒邪交攻于目；或肺经郁热，或肝胆内热，风邪为患，亦可风热相搏，热邪上犯，侵及气轮则白睛红赤，侵及风轮则黑睛生翳。治应内清外解之法，方选双解汤。方中金银花、蒲公英、黄芩、桑白皮、天花粉、龙胆草清热解毒，使热邪从里而除；荆芥、防风散风驱邪，以疏腠理，使风邪从表面解；枳壳、甘草理气和中，调和诸药。命方曰双解，其理即在于此。
医案2李某，男，36岁，农民。
1989年10月16日初诊，主诉：双眼流泪，畏光，眼磨，伴咽痛，口干15天。检查：视力右眼0.5，左眼0.6；裂隙灯观察：双眼结膜轻度充血，角膜浅层中央部可见如星点状浸润，荧光素染色着色，舌质淡红苔薄白，脉沉细数。
诊断：双眼聚星障（双眼浅层点状角膜炎）。
【处方】生地黄15g，南沙参、麦冬、川贝母、知母、天花粉、黄芩、白芍各10g，薄荷、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药5剂，10月21日检查：双眼结膜充血减轻，角膜中央浅层混浊点明显减少，咽痛，口干较前好转，效不更方。服至10月30日，检查：视力右眼0.6，左眼0.6，裂隙灯观察，双眼结膜不充血，角膜透明，荧光素染色阴性，停药观察3年未再反复。
【解析】本例患者双眼流泪，畏光，眼磨，咽痛，口干，多为肺经郁热，外受风邪，阴虚生内热，热邪上犯于目所致，故治宜养阴润肺，清热退翳，以养阴清肺汤加减治疗。方中南沙参、麦冬、知母、白芍、生地黄养阴清肺，凉血退翳；黄芩、甘草清热解毒，天花粉、川贝母润肺化痰；薄荷宣肺利咽。
（三）李传课治浅层点状角膜炎验案（《角膜炎证治经验》）
医案1王某，男，23岁，工人。
1979年6月4日初诊。双眼于10天前发生红痛，当时在某医院诊断为急性结膜炎，经治疗后病情好转，现觉眼内沙涩，畏光流泪。
查：双眼无充血，肉眼见角膜尚属透明，用2％荧光素着色后在裂隙灯下可见角膜浅层广泛点状着色，其余无明显特殊。舌苔薄、微黄，脉浮。诊断为浅层点状角膜炎(双)。辨证为肺肝风热。治以祛风为主，清热为辅。
【处方】羌活6g，防风10g，桔梗10g，荆芥6g，柴胡10g，前胡10g，菊花10g，板蓝根10g，甘草3g。
局部滴用l 5％磺胺醋酰钠眼药水及金霉素眼膏。
服上方12剂后，自觉症状明显减轻，荧光素着色点减少，继用上方去羌活、防风加生地黄、玄参各10g，蝉蜕6g。服15剂后，诸症消失，荧光素着色阴性。
【解析】肺主卫表，加之风热为阳邪，易袭上位。黑睛属肝，风热上受，侵及黑睛，故辨证当属肺肝风热之证，治当治肺以祛风，清肝以泻热。重在祛风清热，治肺为主，使病情很快见效。
医案2宋某，女，20岁，学生。
1981年9月5日初诊。双眼原有高度近视，现觉眼内沙涩不适，有时怕光流泪。
查：结膜不充血，角膜用荧光素着色后在裂隙灯下检查，可见散在点状着色，约10余颗。舌质红，无苔，脉细。诊断为双眼浅层点状角膜炎。辨证为阴虚夹风。治以滋阴为主，祛风为辅。
【处方】生地黄12g，玄参10g，白芍12g，麦冬12g，枸杞子15g，青葙子10g，荆芥6g，柴胡10g，蝉蜕6g，甘草3g。
服上方20剂，症状消失，荧光素着色阴性。
3个月后因感冒复发，症状同前。投以金银花10g，连翘10g，菊花10g，防风10g，荆芥6g，秦皮10g，玄参10g，麦冬10g，甘草3g。服15剂后，症状消失。再用杞菊地黄丸调治2个月，观察3年，未见复发。
【解析】本例结膜充血不明显，加之舌质红，无苔，脉细，乃阴虚之象。其病在表，辅以祛风，日久复发，皆因外感，系正虚邪实之证。故治以扶正祛邪，滋阴祛风。后期邪已去而正未复，滋阴扶正以祛病之源。
第二节单纯疱疹病毒性角膜炎
本病由单纯疱疹病毒引起，临床上较为常见。近二三十年来有明显上升趋势，可能与皮质激素的广泛应用或病毒发生变异使侵袭力增强有关。任何年龄均可发生，但多见于30岁左右的青壮年。通常单眼受累。治疗较为困难，往往反复发作而严重危害视力，成为致病率极高的一种眼病。
本病与中医学的“聚星障”相似。《证治准绳》谓：“乌珠上有细颗，或白色或微黄。微黄者急而变重，或联缀，或团聚，或散漫，或一同生起。或先后进渐一而二，二而三，三而四，四而六，七八十数余。”多因外感六淫，尤其是风热外袭，循经犯目；或外邪入里化热，或素有肝经伏火，内外合邪，以致肝胆火炽，上炎于目；或恣食肥甘厚味或煎炒之物，损伤脾胃，酿成脾胃湿热，湿热内蕴，上蒸于目；或素体阴虚，或热病后津液耗伤，以致阴津亏乏，又兼外感风邪引起。
一、辨 证 论 治
（一）风热上犯证
【证候】角膜点状或树枝状混浊，睫状充血，羞明隐涩；头痛，发热恶风；舌苔薄黄，脉浮数。
【分析】风热犯目，黑睛受侵，故出现炎性混浊。《素问·风论》说：“风者善行数变”，故炎性混浊无定状，可表现为点状、树枝状或地图状，如向深层发展，则可呈圆盘状；风与热均为阳邪，风热上炎，故表现为睫状充血，羞明流泪，隐涩不适等阳热症状；头为清阳之汇，风邪入侵，清阳受扰，故头痛，发热恶风；苔薄黄，脉浮数，为风热侵犯卫表之象。
【治法】疏风散热。
【方药】银翘散（《温病条辨》）加减。若角膜点状、树枝状混浊扩大成团，聚集成片，眼痛剧烈，为热毒较盛，加板蓝根、大青叶以清热解毒。
（二）肝火炽盛证
【证候】角膜混浊扩大加深，混合充血，眼睑红肿，羞明流泪；头痛，溲赤，口苦；苔黄，脉弦数。
【分析】角膜属于风轮，内应于肝，今肝经素有伏热，又夹外邪，内外相搏，以致肝火炽盛，火性上炎，蒸灼黑睛，故出现炎性混浊扩大加深，混合充血，羞明流泪等；头痛，小便黄短，口苦，苔黄，脉弦数，为肝火炽盛之候。
【治法】清肝泻火。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若大便秘结，为胃肠积热，加大黄、芒硝以通腑泻热；若病灶色黄，团聚一片为热毒炽盛，加金银花、蒲公英、紫花地丁以清热解毒。
（三）湿热内蕴证
【证候】角膜病灶色灰黄，反复发作，缠绵不愈，睑肿目赤，流泪疼痛；头重胸闷，口黏，便溏，小便黄；舌红，苔黄腻，脉濡数。