第四章 巩膜病 (2)
【治法】泻火解毒，凉血散结。
【方药】还阴救苦汤（《原机启微》）加减。若热甚者，去细辛、藁本、苍术之类辛燥之药，并加石膏以增强清热泻火之功；若大便秘结，为里热腑实，加大黄以通腑泻热。
（三）阴虚火旺证
【证候】病情反复发作或病至后期，巩膜充血，结节隆起不明显，色紫暗，轻度肿胀，压痛不明显，眼感酸痛，干涩，畏光流泪，眵泪较少，视物不清；伴有口燥咽干，或潮热颧红；舌红少津，脉细数。
【分析】久病热邪伤阴，阴伤正亏，则邪留不去，故白睛有暗红结节隆起难以消退，病程漫长或反复发作；口咽干燥，潮热颧红，舌红少津，脉细数等皆阴亏失养，虚热内生之象。
【治法】滋阴清肺。
【方药】养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。若咽干口燥甚者，去薄荷，加知母、石斛、地骨皮以增滋阴降火之力；白睛结节日久难以消退者，可以白芍易赤芍，酌加丹参、郁金、瓦楞子、海浮石以化瘀散结。
二、名家医案·妙方解析
（一）张皆春治巩膜炎验案（《张皆春眼科证治》）
医案1雷某，男性，24岁。
1965年7月20日初诊：右目发红10月余，时好时发，曾在当地医院诊断为巩膜炎症，服强的松片，点可的松眼药，见效不快，近来加重，流泪羞明，头痛目痛，视物不清。检查：右目白睛下方呈青蓝色，稍有不平，上方漫肿暗红，接近风轮边际更重，瞳神呈横椭圆形。此为白睛俱青症，给予泻肝救肺汤加青葙子。
【处方】柴胡6g，龙胆草3g，酒黄芩、夏枯草、知母、麦冬、赤芍、玄参各9g，桔梗、牡丹皮各6g，青葙子3g，服药30剂。
8月23日复诊：头痛，目痛已止，白睛上方亦呈青蓝色，稍现膨隆，瞳神已圆但稍大。以上方去青葙子加五味子1.5g，又服48剂。
10月10日三诊：白睛上下皆已平复，仍稍见青蓝色，瞳神已恢复正常，视物清晰如初，就此停药。
【解析】本病属难治之症，但只要早期抓紧治疗，亦可望治愈，若待后期，求全甚难。医者在治疗中，当循因论治，才能取得较好的疗效。对本例患者用清肝泻肺、活血散结的泻肝救肺汤加减治疗，方中柴胡、龙胆草、酒黄芩、夏枯草清泻肝胆郁热，夏枯草且有解毒散结之功；知母、麦冬养阴清肺；桔梗宣肺散结，以除白睛郁结之邪；牡丹皮、赤芍活血散瘀，且二味皆有清肝之功；玄参养阴滋肾，以防毒热内攻。瞳神开大者，可加五味子以收敛瞳神；瞳神缩小者，可加青葙子以散瞳。
医案2袁某，女，34岁。
1971年3月5日初诊：左目赤痛3月余，曾在当地医院求治，诊断为巩膜炎症，曾用青链霉素肌肉注射，局部滴用可的松，药后症减，停药即发，自觉羞明，流泪，胀痛、视物不清。检查，左眼白睛内侧有一暗红色隆起，风轮内侧边缘有云翳一片。此为火疳合并青睛生翳。给加减洗心散加秦皮3g，密蒙花9g，增玄参3g。
【处方】黄连3g，炒栀子6g，黄芩9g，酒大黄、桔梗各6g，知母9g，玄参6g，赤芍9g，归尾6g，荆芥1.5g，秦皮3g，密蒙花9g。服药15剂。
4月21日复诊：白睛颗粒见小，风轮云翳减退，但仍胀痛，以前方加夏枯草9g，又服21剂。5月3日三诊：左目白睛内侧颗粒全消，色呈灰白，风轮边缘仍留有薄翳。嘱其停药，观察18个月未再复发。
【解析】金疳与火疳均为发生在气轮的颗粒。但金疳火郁在肺，火疳火郁在心，金疳发于气轮之表，火疳发于气轮之里，金疳周围赤丝色赤而鲜，火疳丝脉多暗红而晦，金疳久则有溃破之征，火疳则永不能溃，金疳易解，火疳难除。两症且莫混淆，不然药不对症，势必延误治机，造成坏症。
（二）陆南山治巩膜炎验案（《眼科临证录》）
医案1车某，女，29岁。
右眼患巩膜炎已有4年之久，在此4年中，经常在某医院断续治疗。曾口服激素及局部滴用激素眼药水和药膏等。且这次发病在严重时，必须两者同时兼用，如停止口服激素，眼病即发展更重。右眼视力0.1，左眼视力0.8，右眼局限性睫状充血。角膜四周之巩膜面多处呈青紫色，而其鼻侧、颞侧的青色处均呈轻度巩膜葡萄肿。硬化性角膜炎由鼻侧向瞳孔部分伸展。流泪畏光的刺激症状很严重，眼球有压痛点。诊断：右眼巩膜炎、继发硬化性角膜炎。
辨证与治疗：右眼病程4年有余，白睛大部份变成青色，兼有轻度隆起，呈高低不平之势；黑睛边缘白翳入侵；黑睛与白睛之间，赤环如带；视物昏糊，睛球疼痛，流泪畏光；口舌干苦，苔白如粉，脉象弦细而数。此为上焦热邪久恋所致。治法以退热除翳为主，佐以散风活血。
【处方】菊花9g，决明子9g，石决明15g，木贼6g，石膏30g，黄芩3g，羌活3g，防风6g，蔓荆子9g，川芎3g。
外用1%阿托品眼液，每天滴眼2次；退云散，每天点眼2次。某医院所给的口服激素，建议以渐减法在10天内完全停服。
5月26日二诊：上列处方及外用药，连用6天，局部的硬化性角膜炎已见减退。角膜在鼻侧深层仍有混浊，睫状充血，眼球疼痛，尚未完全消失，继续维持原治。
6月21日三诊：上述治疗，连续使用已1个月，右眼视力由0.1进步至0.4，但眼部疼痛放射至右额部仍未停止，且睫状充血，畏光流泪等症状依然存在。此为风热上乘，血行阻滞。治拟消散风热，行血通滞法。
【处方】炙细辛1.8g，白芷3g，羌活3g，独活3g，当归9g，川芎3g，白芍9g。
7月24日四诊：上列处方初服7剂后，头痛眼痛即相继改善，以后连续服20剂，局部眼球疼痛及右额头痛已完全消失，流泪畏光亦改善甚多。但白睛在鼻侧部份尚有轻度混合充血。至此，局部用药每天点退云散，每2小时点眼1次，日点5次。停用阿托品。内服药拟为清泻肺热法。
【处方】桑白皮6g，地骨皮6g，知母6g，桔梗3g，黄芩3g，麦冬6g。
上列处方连续服7剂后，局部充血已见明显改善，头痛眼痛均未见复发，角膜有轻度云翳，视力0.5，患者因急欲回乡，将上列处方带回，配药继续照服，并带回退云散5支，每天点眼5次，以求根治。
过数月后，来上海复查，除右眼白睛部份有陈旧性的变青色外，充血完全消失。据患者自述，自这次治疗回乡后，不久即完全痊愈。为了防止再度复发起见，仍配退云散，每天点眼3次。至1976年4月通函随访，据复函叙述退云散点完，停药后迄今已8个月未复发。
【解析】本例为典型的巩膜炎，后又继发硬化性角膜炎，经过长期用西药（包括口服及外用激素），经常继续治疗已长达4年之久，始终未得痊愈。且在最后数次治疗过程中，必须采用地塞米松内服和局部两者兼用。如仅局部点用地塞米松眼膏，则对眼部疼痛和充血疗效不明显。因此长期口服激素的全身副作用也就势所难免。本例中药治疗70余天的全过程中，除开始10天内对于口服激素逐渐减量至完全停服外，以后完全用中药煎服治疗。对于局部用药，因鉴于某医院所给的地塞米松眼膏在长期施用中不能间断，停用则局部症状更趋于严重，据此，陆南山采用中西药混合的退云散，以及1%阿托品眼液每天滴眼。经过70余天的治疗而将缠绵4年并且长期口服激素的巩膜炎治愈。
本例所用的中药处方，主要是三个阶段。初诊时因硬化性角膜炎正由角膜边缘向中央部分伸展，视力仅0.1。此时采用《原机启微》的菊花决明散。方中以决明子、石决明、木贼除翳明目，石膏、黄芩等清热为主；其他以羌活、防风祛风，蔓荆子散风清热，菊花明目清头风等药为佐。连续服1个月，局部硬化性角膜炎已消退而接近痊愈。视力亦由0.1进步至0.4。第二阶段，根据硬化性角膜炎虽已接近痊愈，但眼球疼痛仍未消失，且伴右额部头痛，处方以消散风热、行血通滞法。因根据中医通则不痛的理论，以当归、川芎的活血行血，白芍养血柔肝，加细辛、白芷的散风止痛，以羌活、独活散风为辅。服此方后，效果较明显，疼痛逐渐减退；服至约30剂，疼痛完全消失。最后阶段的处方，根据右眼仅有部分充血，根据白睛为气轮，在脏属肺的理论，处方以清肺热为主的桑白皮、麦冬、黄芩等药以肃清余热。同时配合局部点用中西药结合的退云散［西药地塞米松，中药芦甘石、冰片、西黄、熊胆（代）、麝香（代）等］。经过内服中药和点退云散后，疗效即明显出现。
医案2张某，女，40岁。
右眼患巩膜炎8年来反复发作，发作时眼痛。左眼近年来也发巩膜炎。二眼视力均见下降。最近右眼发病已有8个月，在外地治疗，内服地塞米松，局部滴地塞米松眼药水和氯霉素眼药水，以及球结膜下注射地塞米松，虽有好转，但右眼仍感疼痛。视力右眼0.3，左眼0.8。右眼鼻侧巩膜轻度隆起及轻度充血，环绕角膜四周的巩膜青紫色。左眼鼻侧巩膜亦有轻度隆起，但不充血。两眼下侧球结膜下均有地塞米松硬块。角膜显微镜检查：右眼角膜颞侧有硬化性病变。两眼晶状体密度增加。诊断：右眼巩膜炎。
辨证与治疗：右眼白珠俱青，眼珠疼痛。明代傅仁宇云：“气轮本白，被郁邪蒸逼，走入珠中。膏汁游出，入于气轮之内，故色变青蓝。”因此白珠俱青之症，多为肝气郁结，邪入厥阴。厥阴属肝，为藏血之脏。如邪入厥阴，则血滞而不通。今眼珠疼痛已久，显为血滞而痛之证。脉象细沉而数，舌质红，苔薄黄，为血滞而痛。
治法：活血止痛，祛风清热。
【处方】川芎3g，当归9g，白芷3g，夏枯草9g，蒺藜9g，炙细辛1.8g，羌活3g。
外用退云散每天点眼3次。其他西药，局部一律停用，内服地塞米松逐渐递减至停服。
3月4日二诊：上述治疗已6天，右眼疼痛已缓解，局部无充血，无压痛。有头晕。前方除细辛、白芷，加天麻6g。
3月12日三诊：右眼疼痛完全消失，视力略有进步，远视力右眼0.4，左眼0.9。因已无疼痛，故停内服煎药，带退云散眼药回乡继续点眼。
【解析】本病例在我们治疗前，因多次复发，病程长达8个月。经过地塞米松口服及球结膜下注射与局部点用等治疗，虽有好转，但仍有疼痛，故改用中药治疗。初诊的辨证，是依据《审视瑶函》的白珠俱青症论述而推断之。处方根据通则不痛之义，所以采取活血止痛法。例如当归与川芎的配合，活血效果较强。同时细辛、白芷的祛风止痛，其功效也明显。据《本草衍义》论细辛云：“治头面风痛不可缺此。”所谓头面二字，即包括眼部。其他如羌活能治风湿痹痛，蒺藜平肝明目，夏枯草清肝火、散郁结。故服7剂后疼痛缓解，充血已退，无压痛，所以第2次处方除去细辛、白芷，因有头晕，加明天麻，续服7剂，头晕眼痛均告痊愈。