第四章 巩膜病 (1)
巩膜是眼球的最外壁，主要由胶原纤维和弹力纤维致密交织组成。巩膜的外层是通过精细的板层结构和球筋膜组织相连，其内层通过脉络膜周围间隙和葡萄膜组织相接触，前部和角膜缘、后部与视神经周围组织相连。由于巩膜的血管和神经少，其损伤的愈合与修复过程主要依靠邻近富有血管组织（巩膜外层和葡萄膜）的血液供应，自我组织修复能力较差。当巩膜损害的程度比较严重时，病变形成的瘢痕组织抵挡不住正常眼内压的张力就可引起病变区的巩膜膨出（仅限单纯巩膜）或巩膜葡萄肿（包括巩膜和葡萄膜）。巩膜疾病中以炎症最为常见，变性疾病次之。一旦发生炎症，其病程既长又顽固，对药物的治疗反应也差。由于其特殊的毗邻位置关系，巩膜炎症性病变时常可累及其邻近组织。
巩膜属中医“白睛”范畴，五轮中之气轮，内应于肺，肺与大肠相表里，故其发病多与肺与大肠相关。肺主气，主宣发肃降，宣畅气机。白睛病以火热致病最为常见，热邪壅肺，宣降失职，腑气不通，气血运行不利，发于白睛可见结节隆起，赤脉怒张。因此巩膜病的治疗以清泻肺与大肠为要，目的在于恢复肺脏正常的宣发和肃降功能，复其治节，调畅气血。
第一节表层巩膜炎
表层巩膜炎即浅层巩膜炎，是一种复发性、暂时性、自限性的巩膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状的眼红为特征。多发生于角膜缘至直肌附着点的区域内，并以睑裂暴露部位最常见。可以反复发病，持续数年。好发于20~50岁青壮年，女性发病率是男性的3倍，约1/3的病人双眼同时或先后发病。具体病因不明，1/3的病人可伴发红斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。临床上分为单纯性（周期性）及结节性两型。单纯性表层巩膜炎以表层巩膜组织出现周期性一过性弥漫性充血、水肿为临床特征；结节性表层巩膜炎以局限性充血性结节样隆起为特征。
根据其临床特征，本病相当于中医“火疳”的范围。多因肺经实火，火郁白睛；或素患痹症，风、湿、热邪久郁经络，肺失宣降；或血热气滞，经阻不行，血反上逆，目中血络为瘀血灌注；或因病情日久，火热伤阴，阴虚火炎于上而成。
一、辨 证 论 治
（一）肺火郁结证
【证候】浅层巩膜炎初起，紫红色结节隆起，涩痛流泪；咽痛，咳嗽；舌质红，苔黄，脉数。
【分析】肺火郁结，无从宣泄，发于气轮，气血滞留，滞结为疳，故见白睛有紫红色结节隆起，充血水肿明显，外发则白睛涩痛，流泪；热壅于肺，咽喉不利，故咳嗽、咽痛；舌质红、苔黄、脉数均为热象所致。
【治法】清肺泻热。
【方药】桑白皮汤（《审视瑶函》）加减。若伴头痛，加羌活、白芷、川芎以祛风通络止痛；若口干喜饮，加石膏、芦根以清胃降火；若大便干结，加大黄以通腑泻热。
（二）风湿凌目证
【证候】巩膜表层及结膜弥漫性充血、水肿，或结节色紫红，眼球闷胀而痛，触痛明显；伴关节酸痛，胸闷纳减；舌苔白厚或腻，脉滑或濡。
【分析】风湿内蕴，久而化热，湿热阻滞脉络，郁遏气机，致肺气不宣，湿热滞结白睛，故见白睛有紫红色结节样隆起，眼球闷胀而痛，触痛明显，或巩膜表层及结膜弥漫性充血、水肿；湿性黏滞，故病程缠绵；而全身症见肢节酸痛、胸闷纳减、苔白腻、脉滑或濡，为湿邪郁遏之象。
【治法】祛风除湿。
【方药】散风除湿活血汤（《中医眼科临床实践》）加减。
（三）血热壅滞证
【证候】妇女月经期，巩膜表层和球结膜呈弥漫性充血水肿，或伴神经血管性眼睑水肿，眼涩不适，隐隐作痛；舌红少苔，脉略数。
【分析】性情抑郁，或恚怒伤肝，肝郁化火。正值行经之际，热入血室而上逆，血热壅滞白睛，故巩膜表层和球结膜呈弥漫性充血水肿，眼涩疼痛；舌红少苔，脉略数为热邪伤阴之象。
【治法】清热凉血。
【方药】凉血四物汤（《医宗金鉴》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）庞赞襄治浅层巩膜炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案杨某，女，32岁，干部。
1985年4月16日初诊。主诉：右眼发红、疼痛不适20天。检查：右眼视力0.8，右眼巩膜外侧局限性充血隆起，色暗紫红并有压痛。舌质淡，苔薄白，脉缓细。
诊断：右眼火疳症（右眼前部巩膜炎）。
【处方】羌活、柴胡、黄芩、白术、独活、川芎、荆芥、枳壳、防风、前胡、薄荷、桔梗、白芷各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
4月23日复诊，前方服药7剂，眼部疼痛好转，巩膜充血减轻，效不更方，前方继服。
5月6日复查，右眼视力1.0，巩膜不充血，局限性隆起已消失。
【解析】本案多因湿邪所致，尤其湿邪重浊黏腻，缠绵日久，故而难愈。本例患者初患此病，多为脾虚湿盛，故以羌活胜风汤健脾燥湿，清热散风，亦即风能胜湿之意，驱风邪散湿邪，故病得愈。
（二）陆南山治浅层巩膜炎验案（《眼科临证录》）
医案王某，女，24岁。
右眼充血胀痛3月余，虽经多次治疗，曾用各种眼药水（包括激素），仍无卓效。全身无其他不适。两眼远视力0.1，近视力1.5。右眼鼻侧深层充血，无明显隆起或压痛。角膜透明，前房清晰，瞳孔圆，对光反应存在。诊断：右眼浅层巩膜炎。
辨证与治疗：《内经》云“气之精为白眼”。因肺主气，肺气之精上结而为白睛，故五轮中称为气轮。五轮为标，脏腑为本，轮之有症即脏之不平所致。今白睛大眦部份赤脉满布，病程已达3月之久，症属太阴肺经之火无疑。
治法：泻肺养阴清热。
【处方】桑白皮6g，黄芩3g，地骨皮9g，知母6g，麦冬6g，桔梗3g，另给退云散眼药，每天点右眼3次。
1月17日二诊：服上列处方和外用药，7天后右眼充血已完全退净，为肃清余邪起见，原方未更。
1月24日三诊：右眼充血退净后未见复发。至此，停内服药，仅给退云散1支，续点右眼，每日2次，以资巩固。
【解析】本例为浅层巩膜炎，初诊时，因患者除有局部症状外，全身无其他不适。因此辨证的依据是按照中医眼科的五轮学说：白睛属肺，其处方是《审视瑶函》治疗金疳症的泻肺汤。其药味组成虽仅六味，在临床方面对治疗浅层巩膜炎而无疼痛者，其疗效尚称满意。处方中的桑白皮、黄芩为清泻肺经的主药，其他如桔梗能宣通肺气，地骨皮清热凉血，知母泻肺火而滋肾，麦冬清肺养阴润燥等。故本例经服中药14剂后，右眼充血退净。
（三）姚芳蔚治浅层巩膜炎验案（《眼病妙方精选》）
医案施某，女，42岁。
主诉：右眼红痛月余，伴头痛、身重、关节疼痛、形寒、小便不利。检查：右眼近角膜缘11点钟处结膜充血、微隆，指压疼痛，舌苔薄腻而脉浮。诊断：右眼巩膜炎，由于风湿上扰造成。治法：利水渗湿祛风。
【处方】猪苓9g，茯苓9g，白术9g，泽泻9g，桂枝3g，独活6g，羌活6g，防己6g。
5剂后诸痛减轻。继原方续5剂，结膜充血明显减退，诸痛除，小便清长，惟汗多，尚见身重。
【处方】防己6g，黄芪24g，白术9g，甘草3g，红枣4枚，生姜3g，又服5剂而诸恙消失。
【解析】本证由风湿上扰所致，水湿停滞，困于白睛，黏滞不解发为疳，故以利水渗湿祛风为治法，以猪苓、茯苓、白术、泽泻利水渗湿，以桂枝、独活、羌活、防己祛风除湿。水湿化，风邪退，则火疳自愈。
（四）赵庭富治浅层巩膜炎验案（《中医眼科五色复明新论》）
医案王某，男，13岁，河北省石家庄市人。
于1975年11月18日初诊。1个月前突然发现左眼红痛，曾用西药治疗不佳。口干喜饮，纳少。检查：舌质稍红，苔薄白，脉弦。左眼巩膜呈局限性的紫红色，有触痛。
诊断：左眼浅层巩膜炎。
辨证：肺阴不足，外受风邪。
方药：加减养阴清热汤。
【处方】生地黄15g，石膏15g，金银花12g，芦根30g，天花粉10g，龙胆草10g，黄芩10g，枳壳10g，荆芥10g，防风10g。
用上方日1剂，水煎服。大便干加瓜蒌30g，纳少加槟榔10g。予以上方21剂，眼疼消失。巩膜紫红色变浅，触之不痛，继服上方5剂，巩膜恢复正常而愈。
【解析】巩膜病理主要在肺，而关系到肝，严重时又常影响到心。肺主气，以肃降为顺，巩膜炎为肺气上逆，无论何种因素导致巩膜发炎均与肺脏有关。肝脉布胸胁，上注于肺，肝气郁结化火，火邪灼津，循肺脉上逆于目，熏灼巩膜，瘀血不散，引起巩膜局部紫红色充血，或渐变青蓝色。本病例系肺阴不足、外受风邪所致，故以养阴清热祛风治疗，方中用生地黄、天花粉、芦根养阴清热，龙胆草、黄芩、枳壳等清肝泻肺，荆芥、防风祛风清热。
第二节巩膜炎
巩膜炎为巩膜基质层的炎症，比表层巩膜炎少见，其病情和预后远比表层巩膜炎严重。对眼的结构和功能有潜在的破坏性。本病好发于20~60岁，女性多见，半数以上为双眼发病。巩膜炎的病因很多，与多种全身感染性疾病、自身免疫性结缔组织疾病、代谢性疾病及邻近组织的炎症等有关，且不易确定，多数伴有免疫性疾病；病理特征为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。巩膜炎可分为前巩膜炎和后巩膜炎，前巩膜炎又可分为结节性、弥漫性和坏死性。
根据其临床特征，本病可归属于中医“火疳”及“白珠俱青”的范围。多因肺火亢盛，气机不利，以致气滞血瘀，病发白睛，或心肺热毒内蕴，火郁不得宣泄，上逼白睛；亦有肺经郁热，日久伤阴，阴虚火旺，上攻白睛而成。
一、辨 证 论 治
（一）肺热亢盛证
【证候】发病稍缓，巩膜深浅层血管均充血，呈紫红色或暗红色，或巩膜有紫红色结节隆起，涩痛流泪；伴咽痛，咳嗽，便秘；苔黄，脉数。
【分析】白睛为气轮，在脏属肺，肺热亢盛，气机不利，热壅白睛，血热壅滞，滞结成疳，故见白睛呈紫红色或暗红色，或有紫红色结节隆起，涩痛不适；火热为患，故流泪畏光；热壅于肺，咽喉不利，故咳嗽、咽痛；肺与大肠相表里，肺热伤津，而见便秘；舌红、苔黄、脉数均为内热之征。
【方药】泻白散（《小儿药证直诀》）加减。若咳甚者，加葶苈子、杏仁增强泻肺之功；热甚者，加牛蒡子、连翘、浙贝母以清热散结；眼红痛甚者，加红花、桃仁以活血化瘀，散结消滞。
（二）心肺热毒证
【证候】发病较急，巩膜结节大而隆起，周围血管紫赤怒张，压痛明显，患眼疼痛难睜，羞明流泪，视物不清；口苦咽干，便秘溲赤；舌红苔黄，脉数有力。
【分析】心肺火热毒邪蕴积，致气机不畅，气血壅塞，无从宣泄，火性炎上，结聚白睛，故见巩膜结节大而隆起，周围血管紫赤怒张，压痛明显，患眼疼痛难睜，羞明流泪，视物不清；口苦咽干，便秘溲赤，舌红苔黄，脉数有力为一派实热火毒炽盛之象。