第6章 痛风性关节炎 (6)
【经验体会】 痛风急性发作期病机多由湿热瘀阻于关节所致，故拟知柏山仙汤以清利湿热，活血止痛。以知母、黄柏、荜茇、苍术、防己清利湿热；山慈菇中含有秋水仙碱，对急性痛风性关节炎有殊效；而威灵仙通行十二经脉，专治痹痛，为治痛风的要药；川牛膝、赤芍、鸡血藤活血散瘀通络；紫草凉血活血解毒效佳；陈皮行气；甘草调和诸药，又能缓急止痛。药渣再煮泡患处，可改善局部气血运行，有助于消除关节红、肿、热、痛。
【方剂来源】 赵立新.知柏山仙汤治疗痛风性关节炎急性发作40例.中国民间疗法，2006，14（4）：41
37.四藤通络汤
【药物组成】 忍冬藤、鸡血藤、海风藤、络石藤各15ｇ，秦艽、威灵仙、五加皮、防己、独活、牛膝、当归各10ｇ。
【随症加减】 局部红痛明显者，加石膏、知母；局部肿胀较甚者，加泽泻、车前子；关节畸形者，加穿山甲、盐蜈蚣。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 祛风通络，清热止痛。
【临床运用】 临床治疗47例，临床治愈10例，好转35例，无效2例。
治验：李某，男，56岁。素有“痛风”病史8年，3天前因饮酒过量并外感风寒而复发。症见两足拇趾关节红肿剧痛，不能行走。发热，口干口苦，小便短赤，大便干结。舌红、苔薄黄腻，脉弦滑数。查血清尿酸765.5μmol/L。此属湿热壅阻经络，治宜清热利湿，通络除痹。给予四藤通络汤加减。忍冬藤、鸡血藤、海风藤、络石藤各15ｇ，石膏30ｇ，知母10ｇ，防己、五加皮各10ｇ，独活、牛膝、当归各10ｇ，甘草5ｇ。药服4剂后，诸症减轻。原方加减再服5剂，痊愈。为巩固疗效，继以原方增减，调治周余，血清尿酸为138.8μmol/L。随访半年，未见复发。
【经验体会】 本病以风邪为标，湿热为本。故急性期以本方祛风通络止痛为主，药后风邪既去、疼痛减轻，则加入防己、五加皮、猪苓、茯苓等利水渗湿之品，祛其湿邪，以治其本。本方以四藤、秦艽、威灵仙祛湿，通络止痛为主药；防己、五加皮祛风利湿为辅药；独活、牛膝祛风通络、兼走下肢，当归养血和营，甘草调和诸药为佐使，共奏祛风利湿，通络止痛之功。
【方剂来源】 潘家耀.自拟四藤通络汤治疗痛风47例.中医研究，2000，13（2）：35
38.泄浊消痛饮
【药物组成】 萆薢30g，防风10g，防己10g，土茯苓15g，泽泻10g，薏苡仁25g，木通6g。
【随症加减】 疼痛甚者加制川乌、三七、乳香、没药；血瘀甚者加蛰虫、丹参；关节红肿者加地龙、僵蚕；脾胃虚弱者加黄芪、白术；肝肾不足者加桑寄生、熟地黄、肉苁蓉、续断。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 泄浊清热，祛风化湿。
【临床运用】 临床治疗32例，显效25例，好转6例，无效1例，总有效率为96.9%。
【经验体会】 急性痛风性关节炎属中医学“痹证”、“历节风”范畴，乃先天禀赋不足，肝肾亏损，气血不足，外感风、寒、湿、热，导致痰浊、瘀血等阻滞关节筋脉。根据辨证施治投以相应的治疗，病情可缓解，但较易复发。本病认为复发的关键在于血尿酸升高、滞留，而成湿浊蕴热，治当泄浊为先，故拟本方以奏泄浊清热，祛风化湿之功，则诸症得愈，且无复发之忧。
【方剂来源】 张志如.自拟泄浊消痛饮治疗急性痛风性关节炎32例.福建中医药，2000，31（4）：51
39.石膏四妙汤
【药物组成】 石膏60ｇ，薏苡仁30ｇ，黄柏10ｇ，苍术15ｇ，川牛膝15ｇ，忍冬藤15ｇ，虎杖30，白芷10ｇ，桔梗10ｇ，枳壳10ｇ，蚕沙12ｇ，丹参15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。7天为1个疗程。
【功效主治】 奏清热利湿、和络理气。
【临床运用】 临床治疗32例，治愈26例，好转4例，无效2例，总有效率为93.75%。
【经验体会】 方中石膏甘、辛、大寒，以治关节红肿热痛；四妙丸（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝）清热除湿而利筋脉，通利关节；虎杖清热利湿，活血通经；忍冬藤清热通络；白芷消肿止痛；桔梗、枳壳一升一降，除湿消肿；丹参活血通络，共奏清热利湿、和络理气之功。结合现代药理研究，可选用虎杖、忍冬藤、络石藤、黄柏等抑制炎症反应，茜草、伸筋草、山慈菇、黄柏降尿酸，治标以抗炎，治本以降尿酸，随证遣药，药量勿过量，以防尿酸转移性痛风发生，或使痛风延长发作。
【方剂来源】 严淦发.自拟石膏四妙汤治疗痛风32例.安徽中医临床杂志，2001，13（1）：47
二、缓 解 期
1.萆薢化毒汤
【药物组成】 萆薢20ｇ，防己10ｇ，薏苡仁30ｇ，当归尾10ｇ，牡丹皮10ｇ，木瓜12ｇ，秦艽12ｇ，牛膝10ｇ。急性期加石膏30ｇ。痛甚者加全蝎5ｇ。
【治疗方法】 每日1剂，水煎300ml，分2次服，7天为1个疗程，一般治疗1～2个疗程。
【功效主治】 清热化湿，凉血解毒，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗38例，愈6例（15.8%），显效18例（47.4%），好转13例（34.2%），无效1例（2.6%）。
【经验体会】 急性痛风性关节炎的病理特点为湿热交蒸，阻遏气血，络脉不通而出现关节红肿热痛，舌苔黄或黄厚腻，脉弦数等临床症状。萆薢化毒汤具有清热化湿，凉血解毒，通络止痛之功效。方中萆薢、防己、木瓜、秦艽、薏苡仁清利热湿、舒筋通络，除痹止痛；当归、牡丹皮凉血活血，散瘀止痛；牛膝补肝肾、强筋骨、利关节、止痹痛且可引药下行。热象明显者加石膏以增强清热泻火的作用；痛甚者加全蝎能解毒散结，以增强通络止痛之效。此方中既有分清别浊，通利小便的药物，可促进尿酸排泄，起到标本兼治的作用，又有清热解毒消肿止痛之药物。
【方剂来源】 韩洪.萆薢化毒汤治疗痛风38例临床分析.中国临床医生，2002，30（4）：47
2.八正散加减
【药物组成】 川木通10g，车前子15g，滑石30g，栀子10g，萹蓄10g，大黄10g，金钱草50g，虎杖15g，白花蛇舌草30g，忍冬藤30g，土茯苓30g，蒲公英30g，山慈菇10g。
【治疗方法】 每日1剂，水煎，分2次服，疗程10天。治疗期间均禁食动物内脏、海鲜等食物，禁烟、酒等刺激之物。
【功效主治】 清热利湿、祛瘀通络止痛。
【临床运用】 临床治疗30例，治愈11例，好转16例，无效3例，总有效率为90%。
【经验体会】 痛风是一种终身性疾病，属中医“痹证”范畴。病因病机在于素体湿热偏盛，饮食不节，以致湿热内生，故痛风性关节炎的急性发作表现为局部关节红、肿、热、痛，伴有口苦、小便黄、大便结或不爽、舌红、苔黄腻、脉弦数或滑数等湿热瘀滞的表现，因此，当急性发作时的治疗多以清热化湿浊为主。八正散为治疗热淋常用方，方中川木通、车前子、滑石、萹蓄、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草清热利湿解毒；金钱草利水除湿，清热消肿；忍冬藤清热解毒而通络止痛；栀子、虎杖、大黄清热解毒，活血祛瘀，泻下通便；有临床报道，山慈菇含有秋水仙碱及其衍生物等物质，可迅速减轻痛风性关节炎患者的症状。全方合用，共奏清热利湿、祛瘀通络止痛之效。能使患者尿量明显增加，使湿热从小便而出，促进尿酸排泄。
【方剂来源】 黄建乐.八正散加减治疗急性痛风性关节炎30例.湖南中医杂志，2005，12（2）：65
3.消痛汤
【药物组成】 土茯苓10～30ｇ，车前子10～30ｇ，萆薢10～20ｇ，黄精10～30ｇ，丹参15ｇ，地龙10ｇ。
【随症加减】 湿热蕴结型以基本方加黄柏15ｇ，苍术10ｇ，川牛膝15ｇ，薏苡仁15ｇ，忍冬藤30ｇ，山慈菇10ｇ，豨莶草30ｇ，虎杖15ｇ，威灵仙15ｇ，甘草5ｇ；痰瘀痹阻型以基本方加当归15ｇ，川芎5ｇ，桃仁10ｇ，红花5ｇ，威灵仙10ｇ，白芥子10ｇ，制天南星10ｇ，白芍10ｇ，豨莶草30ｇ，甘草5ｇ；久痹正虚型以基本方加当归10ｇ，白芍10ｇ，白术10ｇ，桑寄生15ｇ，杜仲10ｇ，枸杞子15ｇ，黄芪20ｇ，鸡血藤20ｇ，乌梢蛇15ｇ。
【治疗方法】 每日1剂，加水浸泡约30分钟后，煎取2次药汁250ml，分2次温服。煎取第3次药汁加入适量食盐、陈醋熏洗患处，每日1次。30天为1个疗程。
【功效主治】 清热解毒，祛湿化浊，活血化瘀，祛风通络。
【临床运用】 临床治疗56例。治愈32例，显效14例，好转7例，无效3例，总有效率为94.64%。
【经验体会】 血尿酸依然居高不下，且反复发作。本病属中医“痹证”范畴，多因后天过食膏粱厚味，或饮酒过度，酿生湿热，内损脾胃，致脾肾两虚，功能失常。脾失健运，升清降浊无权，肾失气化，分清别浊失司，水湿内生，聚湿为痰，痰湿内阻，与湿热之邪相恋，酿生浊毒，滞留血中，随血运行，流注凝涩，阻滞经络，注于骨节，日久成瘀，伤筋蚀骨而成本病。故方中用土茯苓、车前子、萆薢淡渗利湿，解毒化浊；丹参、地龙活血通经；黄精补脾胃，益肺肾。全方共奏清热解毒，祛湿化浊，活血化瘀，祛风通络，补虚益损之功，共同促使血中浊毒排泄。
本病常因贪嗜酒肉，内外相引，湿热蕴结而急发作，痛不可当，故合四妙散加忍冬藤、豨莶草、山慈菇、虎杖、威灵仙以增强清热解毒、消肿散瘀、通络止痛之力，以缓解病情；痰瘀痹阻型多因湿热浊毒留注骨节，久着不去，故合桃红饮加白芥子、制天南星、豨莶草增强活血化瘀、祛痰通络之功，以改善关节功能；久痹正虚多因浊毒未尽，痰瘀胶结，久羁不去，伤筋蚀骨，损伤肝肾，故合加减独活桑寄生汤加枸杞子、鸡血藤、乌梢蛇以滋肾养肝、补气益血、疏风透骨，以除久羁筋骨之顽痰瘀血。于第3煎药汁中加入具有清热解毒渗湿之食盐、活血散瘀消肿软坚之陈醋熏洗患处，使药物通过皮肤、经穴、腠理直达病所，与内服药发挥协同作用。
【方剂来源】 黄秀珍.辨证治疗痛风性关节炎56例临床观察.湖南中医杂志，2003，19（2）：23
4.益肾化浊方
【药物组成】 黄芪、山药、生地黄各15g，白术、枸杞子、防己各12g，薏苡仁、土茯苓、车前子、瞿麦、萹蓄各30g，山茱萸、牛膝各10g。
【随症加减】 急性期关节红肿热痛者加知母、黄柏、苍术各10g，忍冬藤30g；慢性期关节皮下结石者加莪术15g，鸡血藤30g，当归10g；伴肾石者加石韦、鸡内金各15g，金钱草、海金沙各30g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。20天为1个疗程，一般进行3个疗程。
【功效主治】 调脾益肾，化湿泄浊。
【临床运用】 临床治疗38例，治愈12例，有效23例，无效3例，总有效率92%。
【经验体会】 痛风好发于中老年形体丰腴、少运动、脏气渐衰之人群。痛风的生化基础是高尿酸血症，或其病程的某一阶段必有高尿酸血症的存在。异常升高之血尿酸即“痰湿浊毒”也，责之于脾肾功能失调，脾失运化则痰湿内生，肾失气化则浊毒停留，此基础上外感风寒湿热之邪，内伤七情，饮食劳倦致痰湿浊毒流注于关节，气血不畅，经脉痹阻而成急性痛风性关节炎；或久病必瘀，痰瘀互结，闭阻经络，流注关节皮下，成坚硬之“痛风石”；或湿浊不化，蕴积化热，煎熬津液成“肾结石”。因此，痛风是以脾肾功能失调为本，痰湿浊毒内停或再感受外邪等为标之本虚标实证。具体施方用药尚要审视标本轻重缓急，分期辨治。急性关节炎发作期，以标急为主，应着重于化湿泄浊，通痹和络以期浊毒尽快排泄，外邪祛除；间歇期、慢性期，以本虚为主，或标实不甚，主予调脾益肾，以图脾肾尽早恢复运化气化之职，辅之以化湿泄浊，随证或加之化痰软坚，或加之通淋排石。如此既紧扣病机，又兼顾标本。从对其有效降血尿酸并维持较久时间及改善症状的实际效果来分析，本方不仅有增加尿酸排泄的作用，而且尚有一定改善嘌呤代谢，抑制尿酸合成，促进组织中沉淀的尿酸盐溶解作用，从而达到病愈目的。
【方剂来源】 黄萌高.调脾益肾化湿泄浊法治疗痛风38例.实用中医药杂志，2001，17（5）：9
5.大黄蛰虫丸
【药物组成】 大黄6ｇ，水蛭6ｇ，红花6ｇ，蛰虫9ｇ，蛴螬9ｇ，杏仁10ｇ，白芍10ｇ，当归10ｇ，穿山甲10ｇ，白芥子10ｇ，薏苡仁30ｇ，地龙15ｇ，木瓜15ｇ，牛膝15ｇ，生地黄12ｇ，桃仁12ｇ，虻虫3ｇ，甘草3g。
【随症加减】 关节红肿甚者加黄柏15g，忍冬藤15g；痛甚加三七10g，乳香10g，没药10g；关节变形，功能障碍者加龟甲20g，白芍30g，补骨脂15g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。