第6章 痛风性关节炎 (5)
【药物组成】 黄柏10ｇ，栀子6ｇ，土茯苓10ｇ，萆薢10ｇ，地龙10ｇ，秦艽10ｇ，车前子15ｇ，防己10ｇ，薏苡仁15ｇ，赤芍10ｇ，大黄6ｇ（后下）、黄芪15ｇ，生地黄15ｇ，川牛膝15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 清热利湿，通络止痛，凉血消肿。
【临床运用】 临床治疗60例，治愈40例，好转18例，无效2例，总有效率为97%。
【经验体会】 本病多由于风热湿邪侵袭，痹阻经络，流注关节，导致局部气血运行不畅，关节红肿、灼热、疼痛，入夜尤甚。治宜清热利湿，通络止痛，凉血消肿。方中黄柏、栀子清热解毒，土茯苓、萆薢、秦艽、防己清热利湿、祛风通络止痛，车前子、薏苡仁渗湿利水，赤芍凉血消肿，牛膝、地龙活血通络，大黄清热、活血，黄芪健脾运湿，生地黄滋阴清热。后两者既可扶正，又可防苦燥之品耗气伤阴。药理研究认为黄柏、栀子、秦艽、车前子等对尿酸钠所导致的关节炎有显著的抗炎、镇痛作用，黄芪、防己、薏苡仁等能抑制胶原酶活性、维持结缔组织结构与功能，地龙能抑制尿酸生成，土茯苓、萆薢能降低血尿酸，车前子、薏苡仁能促进尿酸从便中排出，牛膝、赤芍、大黄等能改善血液流变学。诸药合用，能改善关节红肿热痛症状，降低血尿酸水平。
【方剂来源】 谭晴心.痛风肿痛宁治疗痛风性关节炎急性发作60例临床观察.现代中西医结合杂志，2005，14（10）：1305
31.五土五金汤
【药物组成】 土茯苓20g，土牛膝15g，土黄连10g，土大黄15g，土鳖虫10g，金银花20g，金钱草30g，海金沙15g，金莲花10g，金刚刺20g。
【随症加减】 伴全身发热者，加石膏30g，知母15g；湿重而关节肿甚者，加萆薢15g，防己10g；关节处色深而瘀重显著者，加穿山甲10g，赤芍10g；关节灼热明显者，加蒲公英20g，重楼15g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。7剂为1个疗程，连服1～2个疗程。
【功效主治】 清热解毒，消肿止痛。
【临床运用】 临床治疗28例，治愈21例，有效6例，无效1例，治愈率达75%。
治验：男，58岁。患者踝膝关节间歇性疼痛2年。3天前夜间突然右踝关节剧烈疼痛，局部红肿，行走困难。伴有头痛发热，便干尿黄。痛苦面容，右踝关节重度红肿，疼痛拒按，活动严重受限，舌质红，苔黄腻，脉滑数。血尿酸688μmol/L。诊断为痛风性关节炎（急性发作期）。中医诊断：痛风。辨证：湿热毒邪流注经络，留着关节，气血壅滞不通。治宜清热利湿、凉血解毒、化瘀通络。予五土五金汤加石膏30g，知母15g，蒲公英20g，重楼15g，7剂。嘱戒烟酒，禁食肉类、海参等，避免感冒受潮湿。7d后复诊：全身症状消失，关节红肿及疼痛明显减轻，活动度增加。查血尿酸460μmol/L。上方去石膏、知母，继服7剂。药后复诊：关节肿痛皆失，活动自如，舌脉正常，血尿酸376μmol/L。随访1年未复发。
【经验体会】 急性痛风性关节炎虽可归属于热痹，但与一般的热痹有别，因热痹包括范围较广，多数情况下是指急性风湿热或活动期类风湿关节炎，其病因病机为感受风湿热邪或风寒湿邪郁久化热，总之以外邪的入侵为直接因素。而痛风则不同，外邪的侵袭虽可成为诱因，但更重要的是湿浊内生，脏腑积热蕴毒，湿热毒邪由内攻外，发于四末，在多数情况下，不需外邪的作用就可发病。正如《外台秘要》所言：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则红热赤肿疼痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而出，攻于手足也”。这与现代医学认为的机体代谢紊乱、血尿酸增高、尿酸盐沉积于关节组织而发病的机制是一致的。因此，治疗应以清热利湿、凉血解毒、化瘀通络为主。五土五金汤即据此而设，方中土茯苓、金钱草清热利湿解毒，海金沙利湿泄浊，土黄连、金银花、金莲花功专清热解毒，土大黄清热凉血，土牛膝活血祛瘀解毒，土鳖虫功擅活血散瘀，金刚刺、土茯苓既能解毒，又能除湿通络，《本草纲目》谓土茯苓“祛风湿，利关节，治拘挛骨痛，恶疮痈肿。”诸药合用，切合病机。
【方剂来源】 刘书珍.五土五金汤治疗急性痛风性关节炎28例.四川中医，2000，19（2）：82
32.消瘀散外敷
【药物组成】 蒲公英500ｇ，土鳖虫200ｇ，苏木100ｇ，大黄220ｇ，泽兰250ｇ，当归250ｇ，乳香220ｇ，蒲黄200ｇ，丹参300ｇ，三七200ｇ，没药200ｇ，五灵脂650ｇ，刘寄奴250ｇ，老鹳草300ｇ。
【治疗方法】 以上诸药，烘干研粉，过80目筛，装瓶备用。常规消毒病变处，以梅花针重叩患处至出血，加拔火罐，出血5～20ml，约10分钟后取罐。取消瘀散适量，用蜂蜜和陈醋将药调成糊状，均匀敷在患处，以纱布块覆盖，绷带或胶布缠绕固定。定时用陈醋浇灌于纱布块上以保持药物湿润，隔日治疗1次。
【功效主治】 活血化瘀、泻热消肿、通络止痛。
【临床运用】 临床治疗220例，经过1～4次治疗，关节红肿热痛症状全部消除，关节活动自如，为近期治愈。220例患者全部近期治愈，其中1次治愈者70例，2次治愈者96例，3次治愈者32例，4次治愈者22例。
【经验体会】 消瘀散以活血化瘀药物为主，辅以清热通经散结药物，配合梅花针叩刺放血，共奏活血化瘀、泻热消肿、通络止痛之效。本方法对于消除关节的红肿热痛等症状，恢复关节的活动，防止关节各种并发症的发生，疗效迅速确切，且无任何不良反应。
【方剂来源】 曾凡珍.消瘀散外敷治疗痛风性关节炎220例.中医外治杂志，2000，9（3）：28
33.泄浊豁痰散瘀汤
【药物组成】 黄柏、胆南星、白芥子、蜂房各10g，苍术12g，薏苡仁、虎杖各30g，忍冬藤、萆薢各20g，土茯苓、川牛膝各15g，穿山甲粉（吞服）、三七粉（吞服）各5g。
【随症加减】 病程3年以上或肝肾功能较差、气血虚弱者加黄芪30g，杜仲、枸杞子各20g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分3次服。药渣外包关节红肿热痛处，每日1次，至红、肿、热、痛消失，血尿酸降至正常范围内后停用。1个月为1个疗程，每月复查1次血尿酸。一般服药1～3个疗程。
【功效主治】 清热解毒、除湿泄浊、豁痰开结、消肿止痛。
【临床运用】 临床治疗86例，痊愈49例，好转33例，有效3例，无效1例，总有效率98.9%。其中病程较短者（1年以内）48例，服药20余剂即告痊愈。有32例治疗3个疗程痊愈，有2例连续服药达半年。
治验：东某，男，60岁。间歇性右第1跖趾关节红肿热痛，继而左第1跖趾关节肿痛，交替发作已10年。开始每年夏季发作1次，继而每年发作2～5次，近2个月双膝关节亦肿痛，以右膝为甚，双侧第1跖趾关节出现结节。查血尿酸450μmol/L，诊断为痛风。诊见双膝浮髌征阳性，双踝关节肿胀，双侧第1跖趾关节肿痛、灼热、畸形，右膝围径48cm，左膝围径46cm，右耳轮有0.3cm×0.2cm及0.5cm×0.3cm痛风石，左耳轮有一粟粒样痛风石，舌淡白、舌体胖大、舌苔白腻，脉沉弦而数。血尿酸690μmol/L。辨证为痰浊瘀阻。治以化痰泄浊，通痹止痛。方用泄浊豁痰散瘀汤化裁，以基本方加威灵仙30g，水煎服，每2天1剂。连服6剂后足趾肿痛及双膝肿全消，舌质淡、舌苔薄白，脉沉缓。守前方加杜仲15g，补骨脂、何首乌各20g。服药30剂后复查血尿酸150μmol/L。嘱其守方每周服药2剂，连服3个月。7月中旬复查血尿酸112μmol/L，双耳轮廓痛风石完全消失。
【经验体会】 本病临床表现皆为热毒、湿浊、痰凝、血瘀所患。因此，痛风诊断一经明确，治疗便应以泄浊、豁痰、散瘀为治。泄浊豁痰散瘀汤方中黄柏、苍术、薏苡仁、虎杖、忍冬藤、土茯苓、萆薢清热解毒，除湿泄浊；胆南星、白芥子、蜂房利气豁痰，消肿散结，破结开瘀；穿山甲、三七、牛膝通络化瘀活血行血止痛。诸药合用，清热解毒、除湿泄浊、豁痰开结、散瘀通络、消肿止痛。肿痛重者加蜈蚣、制乳香、制没药，关节僵硬变形者加僵蚕、乌梢蛇、威灵仙、豨莶草，痰热重加川贝母、浙贝母，偏寒湿加川乌、草乌、附子，伴泌尿结石加金钱草、海金沙、鸡内金，痛风缓解期加枸杞子、杜仲、何首乌或用知柏地黄丸内服等。
【方剂来源】 游绍勤.泄浊豁痰散瘀汤治疗痛风性关节炎86例.实用中医药杂志，2005，21（3）：144
34.茵陈五苓散
【药物组成】 土茯苓60ｇ，猪苓15ｇ，泽泻20ｇ，茵陈20ｇ，防己15ｇ，黄芪30ｇ，萆薢30ｇ，滑石15ｇ，白茅根30ｇ，牛膝15ｇ，延胡索12ｇ，白芍30ｇ，甘草6ｇ。
【随症加减】 热盛者加忍冬藤、连翘、黄柏；津液耗伤者加生地黄、玄参、麦冬；肿痛较甚者加乳香、没药、秦艽、络石藤、海桐皮；关节周围红斑者加生地黄、牡丹皮、赤芍；下肢痛甚者加木瓜、独活；上肢痛甚者加羌活、威灵仙、姜黄。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。10天为1个疗程。
【功效主治】 利湿泄浊，清热解毒，消肿散结，通络止痛。
【临床运用】 临床治疗98例，治愈69例，占70.4%；显效25例，占25.5%；无效4例，占4.1%。总有效率为95.9%。
【经验体会】 方中重用土茯苓，缘其病因湿热郁滞，浊聚成毒而成，非大剂清热解毒，不足以挫其势；重用猪苓、泽泻、茵陈、萆薢、白茅根、滑石，旨在利尿除湿，助脾转输，使湿热痰浊之邪从小便排出；防己利水消肿，兼能止痛，用之能加强诸药的作用；黄芪一则补气行血，以助血行，散瘀通脉。全方紧扣病机，共奏利湿泄浊、清热解毒、消肿散结、通络止痛之功。
【方剂来源】 唐贞力.茵陈五苓散治疗急性痛风性关节炎98例.安徽中医临床杂志，2002，14（6）：464
35.健脾泻浊汤
【药物组成】 薏苡仁30g，苍术15g，黄柏10g，牛膝15g，山慈菇12g，茯苓15g，萆薢30g，秦皮15g，虎杖15g，威灵仙9g，独活12g。
【随症加减】 痛剧者加桑枝、木瓜；血瘀明显加桃仁、赤芍；热盛加黄芩、牡丹皮；关节僵硬麻痹加鸡血藤、乌梢蛇、穿山甲。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 清热利湿，泄浊通络。
【临床运用】 临床治疗34例，显效19例，好转12例，无效3例，总有效率为91.18%。
【经验体会】 《内经》云：“肥甘厚味，足生大疔。”嗜食肥甘或酗酒则酿湿化热，湿热内蕴则困扰脾土，致中州不运，脾土不能升清降浊，则浊气阻滞；或兼反复外感风寒，侵袭经络，气血津液受阻，从而湿热痰浊内生，流注瘀聚脉络肌肉、筋骨关节，引发关节红肿灼痛。治宜清热利湿，泄浊通络，拟方健脾泻浊汤，方中薏苡仁健脾利湿，性质平和，渗湿而不伤阴，补而不腻，苍术苦温香燥，健脾利湿功效较强，黄柏长于清利下焦湿热与苍术相伍除湿清热，土茯苓、山慈菇、萆薢、秦皮、虎杖通利泻浊。山慈菇含秋水仙碱成分，能有效地缓解痛风的发作，土茯苓、山慈菇、萆薢、秦皮、虎杖等能增加尿酸的排出。牛膝强筋骨、补肝肾利水通淋，引药下行，威灵仙、独活辛散祛风，通络止痛。
【方剂来源】 左文杰.自拟健脾泄浊汤治疗急性痛风34例疗效观察.云南中医中药杂志，2003，24（4）：17
36.知柏山仙汤
【药物组成】 知母10g，黄柏12g，山慈菇15g，威灵仙12g，苍术10g，川牛膝18g，赤芍15g，防己12g，陈皮10g，鸡血藤30g，紫草15g，荜茇20g，甘草10g。
【随症加减】 痛甚加乳香、没药各10g；大便秘结者加大黄10g（后下）；肿甚加薏苡仁30g；热重者加栀子10g，黄芩10g，忍冬藤18g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。10天为1个疗程，并将药渣再煮，泡患处。
【功效主治】 清利湿热，活血止痛。
【临床运用】 临床治疗40例，治疗1个疗程后，临床治愈16例，显效14例，有效8例，无效2例，总有效率为95%。