第二章 脏腑功能失常是痰瘀形成的病理基础 (3)
气血与脏腑的关系十分密切。它们由脏腑化生、输布，脏腑又赖之营养以进行正常的生理功能活动。脏腑发生病变要影响气血的变化，而气血的病变也要影响某些脏腑。气血的病变是不能离开脏腑而孤立存在的。可以说，气血病变是脏腑病变的一个部分。由于气的不足或运行失常可以导致气虚不能生血、行血和摄血，气的运行失常引起血的停滞和瘀积；血虚不能载气，或血瘀停滞影响气的布散，均可引起气血同病，导致津血运化障碍而发生痰瘀病邪。仅就气血病变致生痰瘀粗述于后。
1.气病致生痰瘀
（1）气虚致生痰瘀：气虚不用是人体正气不足而功能活动衰退的病理变化。气之所以虚，主要是因为化源不足，《医门法律·先哲格言》说：“真气所在，其义有三，曰上中下也。上者所受于天，以通呼吸者也；中者生于水谷，以养营卫者也；下者气化于精，藏于命门，以为三焦之根本者也。”并谓：上者“其治在肺”，中者“其治在脾”，下者“其治在肾”。故气虚多与肺、脾、肾虚损有关，如久病咳喘，发为肺胀，呼吸功能减弱；饮食不节，饥饱劳倦伤脾，脾虚无以运化水谷；早婚多育，房劳伤肾，肾中元气受损，皆可使气的来源匮乏。此外，体质素弱，久病体虚等也可发生。气虚则无力推动津血运行，以致痰瘀内生。
气虚致生痰瘀的病机有：①卫外失固。易感风寒，肺气失宣，卫外功能减弱，外邪易于侵袭，易致咳嗽哮喘，肺失宣降，津血不布，痰瘀内生。②生化不及。在维持人体生命活动的各种物质中，气属阳，血、津液与精属阴，阳生则阴长，所以气能生血，气能摄血，气能化津，气能摄津，气能养津。气虚日久，则津血无气而化生，随之因虚而瘀，津液失化而停蓄为患，精失化生而发育迟缓，诸脏功能减退，病生痰瘀。③气虚固摄失控。主要是由于气虚不能固摄阴液的病变，如津液失固外泄的自汗，津不布散而水液潴留的蓄水证、溢于肌肤的水肿证；气不摄血的出血，气虚运血乏力，血液停滞的痰瘀为患。
（2）气滞致生痰瘀：气机的运行，贵乎流通，按照正常的循行规律，依次升降出入。一旦气的升降功能失序，就会出现气机阻滞和气行逆乱。气滞的病机有：①气滞。多由六淫寒湿邪气、食积和郁怒伤肝等引起，也可在痰瘀的基础上引起。气滞的临床表现：胀痛和满闷，特点是时轻时重，游走不定，腹胀嗳气，胁肋胀满，胀甚于痛，痛无定处，得嗳气或矢气痛减。其病变的脏腑在肝、肺、肠胃。如果气滞影响到津血的循环和运行将会引起水的积聚和血行障碍，导致痰瘀的发生，痰瘀的形成也会影响气机流畅，出现气滞痰瘀、气滞血瘀、气滞水停、痰瘀气阻的证候。②气逆。气行逆乱，是指气的运动方向逆生理之常，如肺气上逆的咳喘、胃气上逆的呕吐、脾不升清的下陷、肾不纳气的气浮于上等。此外，肝气的横逆、胃气的上冲均属于气逆之列。气机的逆乱，实际上是脏腑功能失调的表现，由气机运行失序所造成，同样导致津血的运行失序，诱发痰瘀病的发生。
2.血病致生痰瘀
（1）血液不足：血之所以虚少，或由化源不足，或由耗血过多。化源不足多因脾胃亏损，水谷精微不足以生血；肾气衰惫，精髓不足以化血。此外，由于精血同源，彼此可以互为补充，在一定条件下，津液可以注入脉中而充血，血中的津液也可以渗于脉外而为津。故热邪、吐泻等伤津，也可导致血量的不足。久病营血暗耗，以及慢性失血及大量出血等，则属耗血过多。也有因瘀血不去，新血不生所致者。
血虚引起的病机有：
①血失濡养。《景岳全书·血证》说：“凡为口窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以及滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。”故“凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”血亏病证繁多，然总要一点，无非体失濡养所致。如面色苍白，唇色爪甲淡白无华；头晕目眩，肢体麻木，筋脉拘挛；心悸怔忡，失眠多梦；皮肤干燥，头发枯焦，以及大便燥结，小便不利等。诚然，血虚可以影响所有脏腑，从而出现不同脏腑的病证，但在临床上，血虚主要表现在心、肝二脏。这是因为心主血，肝藏血，心、肝二脏与血的关系最为密切。因此，血虚呈现的症状以这二脏为最多，随着血虚得到纠正，其血虚症状也随之消失。关于血虚引起痰瘀的病机，有关此论临床报道尚少，因为阴血亏乏，脉道失充，血液不能充养人体而造成。犹如沟渠之水，水亏而竭，污浊停聚而瘀阻。血液不足，津液不布，脉络失养，津血不能充盈周身，易于停聚而为害，痰瘀内阻而偏废。临床上常见的血虚引起的痰瘀为害屡见不鲜，如中风的偏瘫、失语证，贫血的肝脾肿大，下肢水肿、痿软证等皆由血虚使然。
②血虚不能载气：气赖血的运载，血为气之母，血虚则气无以附，随因之而虚。因慢性失血由血虚导致气虚，特别是在大出血情况下，气随血亡而虚脱，此时气脱成为疾病的主要矛盾。“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”益气固脱速以摄血，为其重要的治疗措施。但止血不忘祛瘀，瘀去则新生；祛瘀不忘生津，津盈则凝聚之痰自化，不至于血止之后变生痰瘀为害。
（2）血行失常：血液的正常运行是周流不止，环周不休，这种功能是沿着脉络管道周行全身而发挥濡养作用的，如果留而不行或溢于脉外，均可形成痰瘀病邪。
（3）瘀血阻滞，痰浊滋生：血本畅行于经脉之中，如无寒热之邪和气滞气虚之变，以及痰湿水饮停滞和外伤，则无痰瘀阻滞可言。而血液质量的异常，如津液脱失、黏浓凝聚也可致痰瘀互生，这叫做津亏痰停血瘀。此外，离经之血也属瘀血范围，如《血证论》说：“吐衄、便、漏（血），其血无不离经，与营养周身之血已暌绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”渐生痰瘀。
（二）津液病变致生痰瘀
津液濡养脏腑，脏腑参与津液的代谢。津液代谢失常多继发于脏腑病变，是脏腑病变的结果，又反过来加重脏腑病变，促使病情进一步恶化。津液不足与水不化津，潴留体内，是津液代谢失常的两种基本病理变化。
1.津液不足
化源不足和耗损过多，是造成津液不足的两个方面。前者如缺乏饮水，水不化津；后者常见的原因有热邪伤津，大量汗出，剧烈呕吐腹泻，误治利尿等。津液不足的主要病理变化有：
（1）体失充养：滋润、充养形体是津液的重要功能，津液不足，脏腑组织器官失于充养而出现干燥不润的征象。如皮肤干燥、甚则皱瘪、口唇燥裂，舌面无津，咽干鼻燥等。这些征象为辨别有无津伤的重要指征。在脏腑关系上，津液不足主要是指肺胃阴液受劫，每有干咳、呼吸不利、纳差、口渴、气逆及小便短少等肺胃津亏失润的症状。如果热邪伤阴津亏进一步发展，出现脉络不能输布津血以荣养周身，痰瘀内阻经络则会出现动风、惊厥、抽搐、舌体僵硬、耳聋神昏、舌绛无苔等肝肾阴精受损的现象。多为温热病的晚期，热邪入于营血的阶段。亦可见于内伤杂病大病久病，大吐大泄阴液耗伤，或肝肾阴虚，津血失荣，痰瘀阻络，津血不布，脑髓失养，窍机失灵的阴伤动风证。
（2）中阳受伤：在吐泻频繁，汗出过多的情况下，津液大量丧失，往往气随液脱，有如《金匮要略心典·痰饮》说：“吐下之余，定无完气。”甚则伤及阳气，出现四肢厥冷，汗出身凉，呼吸微弱，语声低怯，脉微欲绝的亡阳危重现象。在此阶段，全身的津血循环处于衰竭状态，心阳不振，鼓动无力，津血亏竭，脉络失充，瘀阻不畅，阳虚失于振奋，津血失煦，阴凝而害化痰瘀。
2.水亏血瘀
津亏不足以载血，则血行瘀滞，血犹如舟，津犹如水，水津充沛，血行流畅，水津亏乏，则血液干涸而瘀滞，失去滋润周身的功能。临床上表现：血脉瘀滞和神志失常的症状，多见于温热病邪深入血分，或严重的大吐大泄伤津耗气的严重阶段，亦可见于血液浓黏、稠浊、集聚，造成津凝血瘀，痰瘀阻塞脑络。
3.水液停蓄
是指体内非生理性的水液（如饮邪）及其凝结物（痰）而言，它们同属津液代谢失常的病理产物。津液的代谢主要与肺、脾、肾有关，可造成津液的生成、转输、排泄障碍，导致痰瘀阻塞，停蓄为患。
七、痰瘀是人体邪正斗争、阴阳失调、升降失常的病理反应
“痰瘀”是疾病作用于人体引起脏腑组织器官病理变化的产物，是人体津血循环的内环境遭到破坏，或局部组织器官津血循环发生障碍，出现痰瘀、血、水停聚于人体或局部的病理性结果。
所谓疾病的发生，从某种意义上来讲，是邪正斗争、阴阳失调、升降失常的病理变化在人体的反映，在病变过程中，这几个方面常相互影响，密切联系。
1.邪正斗争
从一定意义上来讲，疾病的过程也是邪正斗争的过程。邪正斗争在证候上的反映，主要表现在虚实的变化，正像《素问·通评虚实论》所说的：“邪气盛则实，精气夺则虚。”邪气盛实，正气不虚，邪正双方势均力敌，处于相互斗争的严重阶段，出现津血循环，体液的相对平衡被打破，引起痰、湿、血、水的滞留。痰瘀阻塞，停聚于人体，既属于邪正斗争发展到一定阶段的病理性产物，又属于导致疾病加重引发人体正气衰退的一种致病因素。具体地说，邪胜正衰为病进，正胜邪退为病退，在治疗过程中，正气不断得到恢复，致病邪气（包括致病因素痰瘀）不断减少而消除，则疾病趋于正胜邪退而病退，表示病情逐渐好转，趋向痊愈预后较佳；如果正气得不到恢复，邪气日渐加重而恶化，病理性产物日趋增多，痰瘀、血、水阻塞气机，造成正气消耗不支，正衰邪胜为病进，属于病情加重的表现。
2.阴阳失调
所谓阴阳失调，是指人体在疾病的过程中，人体正常的阴阳平衡遭到破坏，阴阳的偏盛偏衰代替了正常的消长，出现了阴不制阳、阳不制阴，阴阳不能互相维系，阴损及阳、阳损及阴的病理变化，它是人体脏腑、经络、气血、营卫等相互关系失调，又是表里出入、上下升降等气机运动失常的概括。各种致病因素作用于人体，引起体内阴阳失调而形成疾病。阳气亢盛，阴不制阳，导致人体出现阳热实等机体亢奋的状态，阳热盛实，煎熬津血成痰瘀，阻塞脉络，气机不行，腑气不通。阴气亢盛，阳不制阴，导致人体出现阴寒虚等机体功能消减的状态，阴寒凝聚，津血不行，痰瘀、血、水失于温化而停聚。假如疾病发展到严重阶段，出现了阴阳的偏盛偏衰、互损、不能互相维系的严重程度，就会导致“阴阳决离，精气乃绝”严重局面。
3.升降出入
升降出入是人体气化功能活动的基本形式，是脏腑、经络、阴阳、气血矛盾运动的基本过程。痰瘀病理产物的形成，无不是在人体疾病之后出现邪正斗争、阴阳失调之后，造成气机升降出入失常体内津血循环内环境紊乱的病理状态下产生的。肺的宣发与肃降、脾的升清与降浊、肝的疏泄与调节、心血正常流通、心肾的阴阳相交水火既济等，都是气机升降出入运动的具体体现。如果升降失常，则可发生种种病理变化。此外，外邪入侵所伤部位虽有不同，但亦均可通过经络而上下传布。《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀，阴阳反作，病之逆从也。”此意即指升降失常后，人体津血运行受阻，清浊含混，逆乱其间的病理机制。
明确痰瘀病邪是由正邪斗争、阴阳失调、升降失常导致人体津血内环境平衡失调的病理结果，探索痰瘀致病与正邪斗争、阴阳失调、升降失常的关系，有利于随时掌握正邪胜衰、虚实的变化，阴阳的偏盛偏衰，气机升降出入的病机变化，在治疗上有益于确定治疗原则，防微杜渐，采用或以扶正，或以祛邪，或以助阳，或以滋阴，或以调畅气机疏通中焦，这对于消除痰瘀病理性产物，防止痰瘀病邪对人体的危害及痰瘀病学的研究是极其重要的。