第二章 脏腑功能失常是痰瘀形成的病理基础 (2)
“脾为生痰之源”的机制所在，也就是当脾发生病变后，不论是营养的水津，抑或是“精微”的物质都成为害化的痰瘀。朱丹溪说：“人身健运之阳气，如天之有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾如烈日当空，痰浊阴凝自散。”朱氏之说，为理脾治痰之说广开门径。明代张介宾说：“夫人之多痰，皆有中虚使然。”此“中虚”者，乃中焦脾胃之气虚也。张氏还说：“果使脾强胃健，如少壮者流，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰，惟其不能尽化。”清代名医王昂说：“但脾家之痰，有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也；土衰不能制水者，脾之虚也。”朱丹溪也曾告诫人们：“大凡治痰用利药太多，致脾虚，则痰以易生而多。”从以上可见，已认识到痰瘀是在不能化为气血的精微物质的情况下害化而成，实际上是脾在无力吸收运化精微和水津之时，渗出停聚而成的痰瘀病理性产物。
脾的运化功能有，有运化水谷精微和水津两个方面，其运化水谷精微的功能是将食物中的精微物质“上输于肺”，通过肺的布散，借心脉以推动输布；在运化水津的方面，经脾气的升腾，将多余的废浊物质排出体外。若脾胃的功能正常，升降有序，纳化有度，水谷之精微物质源源不断升布以营养周身。如果脾气虚弱，运化无力，或脾的升降功能减弱，不能将水谷之精微归肺升散，造成水谷精微和水湿停聚，此时的痰应是营养物质和水津害化而成，正常的“津液和调，变化而赤是谓血”（《灵枢·营卫生会篇》）的营养物质害变成病，在此基础上形成的病理性产物，同样属于痰瘀的范围。
究其成因，脾生痰瘀：①脾的运化功能失常，有因实而得之，脾为湿困，大量的水湿困阻于脾胃，致使脾的功能呆顿，运化枢机停滞，不能将精微运化升散；有因虚而得之，脾气虚弱，升降无权，无力将水谷之精微吸收散精。②脾的运化功能正常，但因肺气不足，不能接受脾转送的水谷之精宣发布散于周身，导致了水谷之精微在传送途中受阻，以成痰瘀停聚于腹中。③因肝的疏泄太过，导致脾土壅瘀，纳化失权，痰瘀水湿，停聚腹中。④心气不足，心阳不振，津血运行不畅时，亦可以引起脾不升清，浊阴不降，精微不布，害化痰瘀。⑤肾阳不足，不能温煦脾土，引起脾失温煦，水谷失去了腐熟，难以化成精微以输布周身，而致水、湿、痰、瘀害化成疾，或上犯头脑清窍，或聚于心胸，或停于腹中，或溢于肌肤，或流注经络，或阻塞胞宫。
脾脏致病化生痰瘀，成为致病的因素，临床上涉及范围极广，牵涉到内、外、妇、儿诸科，痰瘀所引起的头痛、眩晕、肥胖、泄泻、恶心、呕吐、肝大、腹水、妇科带下病、不孕症、外科痰核、流注、阴疽等病皆是，如果强调“脾为生痰之源”，独以健脾化痰，实难解痰瘀之顽，惟以痰瘀同治，辨证施药，或兼以疏肝、或以宣肺、或兼以温肾气化、或兼以疏通经络，可望顽疾治愈。
四、肝病致生痰瘀
肝藏血，主疏泄。藏血是指肝具有储藏血液和调节血流量的功能。众所周知，人体各脏腑组织的血液常随着不同的生理变化，而改变其血流量，当人体开始休息和睡眠时，机体的血液需要量就减少，大量的血液归藏于肝，当劳动和工作时，机体的血液需要量就增加，肝脏为了适应生理的需要，排出其储藏的血液，以供应全身。王冰说：“肝藏血，心行之，人动则血运行于诸经，人静则血归藏于肝脏，肝主血海故也。”王氏认为，肝调节控制血流量的作用，是根据心脏血液生理上的需要而适时调节的。
肝主疏泄的作用，是指肝脏具有疏泄、调达、升发的生理功能，这种疏泄的功能在生理上主要表现为：①血液的调节作用，前已论述，肝脏可根据人体活动量的大小，劳动度的强弱，根据其需要适时合理的给全身供应其血流量，以维持生理上的需要。这种调节控制血流量的作用是靠肝脏的疏泄作用来完成的，肝脏疏泄功能正常，则血流调畅，储排有度。②脾胃的消化方面，脾主运化水谷精微和运化水湿的作用，需要肝的疏泄功能来调节，胆附于肝，内藏“精汁”，为肝之余气，参与脾胃之消化。此外，脾胃气机的升降也有赖于肝的疏泄功能的配合，方能升降有序而不壅郁。③人的精神情志活动，与肝的关系非常密切，只有肝的疏泄功能正常，才能气机调畅，气血和平，心情舒畅。反之，出现气机不调，肝气郁结。④水液的代谢方面，人体津血、水液的代谢源于脾的运化、肺的宣降、肾的气化、心气的推动作用才能完成，但与肝脏的疏泄作用密不可分，肝的疏泄功能正常，气机调畅，升降有度，三焦决渎有权，津血、水液代谢正常，不致于痰瘀停滞为病。
从中医的脏象理论看，心主血脉，肺主宣降，脾主运化，即使有先天之称的肾，也主要是主水藏精的生理功能，而肝脏的功能却大不相同，生理上的关系是复杂的，藏泄并举，脏为阴，腑为阳，肝脏体阴而用阳。肝主疏泄，就是指肝脏经常处于一种调达、舒畅、宣散、流通等不郁不亢的综合状态之中，这一综合性生理状态是否平衡，涉及上述的水谷精微的运化代谢、精神情志的状态正常，气、血、津液、水的运行代谢是否有序，所以《杂病源流犀烛》周学海说：“肝者，贯阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。世谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之所径；肝者，升降发始之根也。”意思是指肝脏藏血主疏泄的功能决定着五脏的功能是否正常，所以沈金鳌在论证肝脏这一生理功能和病理变化时说：肝主“一阳生发之气，起于厥阴，而一身上下发，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。衰与亢，则能为诸脏之残贼。”沈氏之论可以说是要言不繁。
五脏之中，脏与脏、脏与腑、脏腑与形体各器官以及外界环境之间密切相连，形成一个有机的统一体。但肝脏的生理特点和病理变化的复杂程度，是其他脏器所不及的，肝气郁结，疏泄功能失常，常可引起以下病变，导致痰瘀的病邪发生。
1．肝脏对血液的储藏和调节发生障碍，人在休息和睡眠时，血液的正常储藏失度，人在劳动和工作时，也不能根据生理需要适时的调节血流量，造成津血停聚，痰瘀阻塞，肝脏肿大，血流受阻，青筋暴露。
2．脾胃的消化吸收发生障碍，运化水谷和运化水湿的正常功能被破坏，水湿、精微浑浊其间，清浊升降失序，脾土壅郁，反侮肝木，以致疏泄无度，气、血、水湿郁阻，痰瘀由生，胆汁排泄受阻，肝脏因疏泄失职痰瘀壅阻而增大。
3．情志失常，抑郁寡欢，肝木横犯脾胃，影响运化；肝木化火，犯肺刑金；化风流窜经络、上犯头目清窍；肝脏体阴用阳，发病后常风火相煽，挟带痰瘀毒邪，横窜、上扰、侮脾、刑金无所不至，侵犯人体各部而为害。
4．气、血、水液的循行代谢，虽言肺的宣降、脾的运化、肾的气化、三焦的决渎功能密切相关，实际上肝脏的疏泄功能与血流量的调节是决定气、血、水液正常代谢的关键所在，肝失疏泄，藏血无度，三焦气化闭塞，津血停聚不通，痰瘀由此而生，导致血、水、痰瘀轻者郁积于肝，重则脉络壅塞，血、水、痰瘀壅积腹内，而腹部胀大如鼓。
肝的疏泄功能与调节血流量的作用失常后导致的病理变化，对人体脏腑及各个组织器官来说影响之大，尤其是痰瘀病邪对全身造成的危害不可掉以轻心。了解肝病致生痰瘀，对研究心脑血管疾病、乙型肝炎疾病、肝硬化腹水及消化系统占位性病变的治疗有着一定的价值。
五、肾病致生痰瘀
肾的主要生理功能是主水、藏精、主骨，为“先天之本”。心主血脉、肺主宣降、脾主运化、肝主疏泄，五脏之中，皆赖以肾阳的温化、肾阴的滋养，方能发挥其各自的生理功能。肾内藏元阴和元阳，故有“阴阳之根”“水火之宅”之称。
肾主水，主要是指肾脏在人体内水液平衡的调节方面有着极其重要的作用，《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”。就明确指出了肾主水液的作用，水液流通输布的道路是三焦，剩余的水分储存排泄是在膀胱，肾对水液的输布调节，就是主管门户的开合，所以《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也。”饮入胃以后，水液的开合升降，始终由肾来控制调节，肾对体内水液的主司开合，具体是靠肾中阳气温煦蒸化气化作用来实现的。肾的气化作用正常则升降开合有度。开则代谢的水液得以排出；合则体内需要的水液能在体内保留，这样才能维持着体内的水液运化输布代谢，保持相对的平衡。肾的气化作用，除“胃之关”“将两脏”之外，无论是脾的运化、肺的宣降，也都依赖肾中的阳气这种温煦升腾的气化作用。
肾的功能正常，体内水液的代谢平衡保持在稳定的状态水平上，升腾气化、开合有度。一旦肾的功能下降，肾阳不足，失去温煦，水液停聚不散，开合失度，津血不行，痰瘀阻塞，可发生种种病变。
1．肾气不足，肾阳不振，水液的气化不利，痰瘀壅塞，开，废浊之物难以排出；合，体内液体难以保留，以致开合无度，痰瘀壅塞日重，病发水肿，且病情缠绵难愈。
2．肾阳不足，肺失宣降，脾失健运，导致三焦决渎失权，津血水液溢于肌肤，或痰瘀壅塞，津血不能升腾气化，导致下肢水肿，压之成坑，不能平复。
3．痰瘀为患，或阻于肾络，或阻于膀胱，或阻于尿道，临床上出现腰腹疼痛、叩之加重、触之有块、尿道刺痛、尿中有沙石、尿色浑浊时轻时重，病发肾输尿管结石、前列腺肿大等病。
4．肾气不足，津血气化失职，痰瘀壅塞，脉络不通，引起精血不能互化，（“血不藏，归精于肾而为精，精不泄，归藏于肝而为血”《张氏医通》）。以致先后天之精不能互相充养，脏腑之精，难以填充，痰瘀阻塞，生殖之精稀少畸形，引发种种病变。
5．肾病致生痰瘀，精髓之络阻塞，导致肾主骨生髓、通于脑的功能下降，引发肾气不足，肾精失充，骨骼失养，未老先衰，造成骨骼畸形或关节增生疼痛，行走不便，下肢痿软，或脑髓失养，痰瘀瘀积于颅内，致发脑积水或脑室积水。或痰瘀阻于脑络，造成反应迟钝，动作迟缓，痴呆退化，肢体颤动。
“五脏俱损，穷必及肾”，酿生痰瘀，是导致疾病难愈的主要原因，从而进一步引发肾脏的功能失常，加重病变，在对一些慢性、消耗性疾病，采用痰瘀同治的前提下，及时的给予配合温肾、壮阳、滋阴、养精之法，可明显提高临床的疗效，缩短病程，提高治愈率。
五脏致病引发痰瘀为患，并非笔者另树一帜，以逞己能。痰瘀之论，先贤医家在治疗疑难顽疾时，早已有活血化痰并用的先例，只是零散无序、语词不详，未成体系。近代医家对痰瘀致病的认识日甚一日，尤其是对疑难顽病的治疗效果，早已为其共识。今按照中医的理论体系，对痰瘀理论进一步探究，冀以痰瘀同治在临床上不断得到应用和推广，使疑难顽病的治疗效果有所提高。
六、气血津液经络病变致生痰瘀
气血津液是人体生命活动的重要物质基础。气血质量的不足，使气主煦之、血主濡之的营养作用减弱。津液的缺乏，可以导致体液内环境的失衡，人体失去濡养。另一方面，气血津液运行的异常，也要影响自身功能的发挥，引起相应的病变。所以气血津液的化生运行障碍，是气血津液病证的基本病因。经络是气血津液运行的通道，经络阻塞或不畅导致痰瘀病邪的发生，将会出现气血津液的运行受阻，或溢于脉外，或阻于经络。兹将气血、津液、经络致生痰瘀的病机分述于后。
（一）气血病变致生痰瘀