第二章 脏腑功能失常是痰瘀形成的病理基础 (1)
脏腑即五脏六腑，是中医藏象学说的核心部分。由于五脏与六腑经脉互相络属构成了五脏与六腑间的表里关系，形成心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱阴阳表里的联络，人体脏腑的功能活动是以五脏为中心进行密切联络有机的配合，脏与脏、脏与腑、腑与腑之间以及五脏与六腑，脏腑与五官九窍、四肢百骸、皮肉筋脉彼此之间的联络并默契配合，其各自的功能活动都是在五脏功能活动正常的情况下而完成的，所以《灵枢·本脏篇》说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也；六腑者所以化水谷而行起津液者也。”五脏的主要生理功能是化生和储藏精、气、血、津液，六腑的主要生理功能是受纳、腐熟水谷和转化、排泄糟粕。
五脏功能正常，气血津液生化有源、运行有序，人体脏腑组织器官营养有源，滋润有度。一旦人体五脏功能活动失职或某脏器的功能活动失常，就会导致疾病的发生，引起脏器局部和相关联的组织器官气血津液的输布发生障碍，以致痰瘀胶着成患，互为因果，造成脏腑功能失调进一步加重。传统上认为津液的代谢障碍多责之于肺、脾、肾三脏，血液的循行失序多究之心、肝、脾三脏，前已阐述津血同源、痰瘀相关，痰瘀致病不能截然分开，而是发生之后互为因果胶结加重。痰瘀所生，并非三脏以概津血失序致病，给中医脏腑学说研究的深化、痰瘀同病的思路合理发挥设置了一条“路障”，从痰瘀毒邪的发生到临床致病，应该是只要津血循行受阻，痰瘀皆可由此而生，不论津血病之先后、痰瘀形成之早晚，二者应是津停血病，或血病津阻而形成痰瘀为病，在具体辨治时不可分而论之。人体津血循行之处发病之后，都可成为痰瘀形成之所。由于人体是以五脏为中心进行功能活动的，因此五脏致病造成痰瘀的发生可为痰瘀致病之首当，此将五脏致病后发生痰瘀之大要，概述于后。
一、心病致生痰瘀
心主血脉，心藏神，是指心脏具有推动和维持血液在脉管中周流不息营养周身的功能，有赖于心、血、脉三者相互联系而共同完成。血液濡养脉道，脉道得血液的灌养，舒缩光滑而通畅，保证血液在脉道中环流不休，给全身组织器官源源不断的输送营养，使其各自发挥不同的功能。脉以裹血，而“心主身之血脉”（《素问·痿论》），可见心脏对全身的血液循环起着主导作用，也是血液循环运行的动力根源，统帅血液周流充盈而控制对脉管的调节，心脉相连，心联系脉管，是血液在心脏的动力作用下通过脉管运输全身。这种循环也叫津血循环，因为津血是同源的，有着不可分割的“血缘”关系，“津液和调，变化而赤是谓血”（《灵枢·痈疽篇》）。这段论述把津血同源的演变关系讲得清晰透彻。
心藏神，主神志，是指人的精神意识、思维活动，是心主要生理功能的结果，人的精神意识思维活动是大脑对外界客观事物的反映，是以心血为物质基础的，是由心来主管的，心神为人体生命活动的统帅。《灵枢·邪客篇》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，说明心既能接受外界事物进行反映，又能对体内脏器的功能活动起着统帅和调节作用，从而共同维持着人体的生命活动。这里需要说明的是：李时珍、王昂、王清任提出“脑为元神之腑”“人的记性在脑不在心”等论述，古代医家的这些认识观点显然是很准确的。人的精神思维活动在脑是毫无疑问的，但大脑的这种功能是建立在心脏动力功能正常、津血充盈、脉管通畅的基础上，可见血是神志活动的主要物质基础，《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，”《灵枢·本神篇》说：“心藏脉，脉舍神。”大脑的精神意识思维正常、神志清晰，取决于心气充足、津血满盈、脉道通畅而滑利。
血液在脉道中循行靠心气的推动、心阳的温煦、心血（津液）的充盈、心阴的滋养方可环周不休循环全身，给全身各脏腑组织输送营养。一旦心气不足，心脏鼓动无力，不能将津血输养全身，以致津停成痰、血停成瘀，痰瘀停滞，清浊不分，心脉不通，造成少气无力，可见胸部满闷、活动加重。津血不足、脉道失充、不能滋养周身，血枯津燥、化生痰瘀可导致心悸乏力、失眠多梦、肢体麻木及失液脱津的症状。心阴不足，心脏长久失去血液的营养，临床上除了血虚痰瘀的症状外，常出现五心烦热、心悸不安、失眠多梦，使病情更为复杂，缠绵难愈。
血液质量发生变化，脂血稠浊、痰瘀互结、涩滞难行、血络受阻，脏腑组织器官营养失供，阻于心络则胸部憋闷疼痛；脑络受阻则有可能发生轻则头昏不清，头脑胀痛，眩晕时作，失眠健忘，重则发生中风，突然昏倒、口眼斜、半身不遂、舌僵不语，甚至昏迷抽搐、肢体瘫痪。人身脉管网络全身，是心血运行之通道，痰瘀血浊附于脉道之上，致使脉管失去津血的充养以致涩滞不畅，管壁失去柔和不能顺利的将血液供养全身，同样出现心脑脉络阻塞不畅而出现上述症状，可使络破血溢导致神昏偏瘫危及生命，可使血瘀痰阻心脏脉络而停搏，可阻塞肢体血络而致肢端失养溃破脱落。
心气、心阳，心血、心阴皆可导致痰瘀病的发生，四者相互关联、相互影响，疾病发展到严重阶段时，常可出现两者同时相间而发病，如心气不足、心阳不振或气阴两虚、阴阳俱虚的严重症状，出现心悸心慌，口唇青紫，咳嗽痰鸣，少气难续，或畏寒怕冷，或心悸怔忡，五心烦热等。四者之中尤以心阳为心脏动力之源，在此朱曾柏教授言中肯綮：“阳气不振，推动血液循环迟缓，而自身凝聚，痰瘀不行，《素问·六节脏象论》：’‘心为阳中之太阳’‘的确切含义，不是指六经中的太阳，而是强调必须有强大、隆盛的心阳为动力，血液（津液）才能正常运行，环周不休。
”《诸病源候论》心痛诸疾候中多次提到“心为火”；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》篇中讲到胸痹心痛时，提出了痰饮痹阻心阳，不通则痛，张仲景认为胸痹心痛之因，乃上焦阳虚，他在治疗胸痹心痛的10个方剂中，有6个方剂是通阳化痰的，他还特意将《胸痹心痛短气篇》和《胸满瘀血病篇》论述别有独见，已经认识到胸痛不仅由于瘀血还与痰饮有关，为后世医家化痰逐瘀、通阳散结治疗冠心病心绞痛提供了理论根据。实际上心气充足是心阳功能正常的具体体现，心阳正常则推血运液营运周身，心阳不振推动津血循环迟缓，导致津血凝聚痰瘀，痹阻于心脉而病发心痛。在痰瘀致病的心脏病中应以温通心阳、养心益气为首务，缘于心气充足、心阳不衰，则推血载气有力，血脉通畅有利于痰瘀的消散。
心藏神，“脑为元神之府”，痰瘀的阻塞，也可使脑窍失灵，神智失常，“久病多瘀”“瘀血既久，亦可化为痰水”的古代医家论述，可谓痰瘀形成之要，致病之因。痰迷心窍的神智不清，嬉笑无常的癫狂，发作有时昏仆抽搐的痫证，历代医家多以化痰治之，收效甚微，采用痰瘀同治之法，疗效显著。
二、肺病致生痰瘀
肺部居于人体的上焦，故为“五脏之华盖”。肺的功能：主气、司呼吸、司宣发外合皮毛，主肃降通调水道。《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺。”人体通过吸入自然界之清气，呼出体内之浊气，吐故纳新，使体内外气体不断得到交换，从而维持了人体清浊之气的新陈代谢，因此肺有主管呼吸运动的作用。肺主一身之气，是指整个人体上下表里之气均为肺所主，《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”
肺主宣发，外合皮毛，主要是脏器组织之间的相互联络，共同防御外邪侵袭的关系。肺主宣发是指肺气推动气血津液散布全身，内而脏腑经络，外而肌肉皮毛，无处不到。肺主气司宣发的作用是在心脏气血交换的前提下，完成津血的循环输布于全身，这个过程古人解释的非常透彻，“宗气者，肺吸入自然界之清气与水谷之精气相合而成，聚于胸中，以司呼吸，而行心脉者也。”意思是指肺具有接受中焦脾胃之气输送的精微物质，通过吸清呼浊完成心肺气血交换的任务，在心气的推动下将津血输布全身。
肺主肃降和通调水道，主要表现在水液代谢方面。肺主肃降，位于上焦，而有清肃下降的作用，能促进气和津血的输布，并使之下降，以保持肺的清虚状态。其间，肃和降互为前提，肺气不断布散，津液不断下降，保证肺内的清肃环境，使肺内清虚通畅，息息和降；通调水道是指津血通过三焦下归于肾，通过肾的气化作用，将“浊中之清者”，复归于体内循环，将“浊中之浊者”下输膀胱，排出体外。
在病理上，肺部一旦遭受外邪的侵袭或温热之邪从口鼻而入，邪热壅肺，或内伤导致肺的气阴不足，或素有痰热，或平素肺气不足，感受结核劳瘵而发病。外邪侵袭无论风寒、风热、风燥虽其病因有寒热燥之差，引起的病理改变却是相同的，均会导致肺气失宣，咳嗽咳痰；其性质是根据痰质的稠浊、颜色的清黄来确定寒热。
温热之邪侵犯于肺，导致肺热壅盛，一则可引起发热咳喘，气急吐痰，或痰瘀交阻胸中，胸痛咳重，至于内伤导致肺的气阴不足、出现气虚无力，呼吸气短；或五心烦热，干咳少痰；或素有痰热，复为外邪所引发，化为痈脓；气血不足，感受结核，引发咳嗽咯血，低热盗汗；或引发悬饮，痰瘀停聚胸中，胸痛喘息不得平卧。从以上可以看出，生理上的心肺相连，津血气的交换，决定了病理上的相互影响，无论是外感、内伤或温毒、结核病毒侵袭，均会出现肺失宣降，气道受阻，津血不布，痰瘀阻塞。此时津血循行受阻，津渗于脉外，入于气管之中，咳出体外的即视之可见、闻之有声的狭义之痰。如热壅血瘀，络破血溢，津血溢于脉外，出现咳痰咯血。实际上痰和瘀具体到肺脏的病变上，应该是在病理作用下肺络阻塞，津溢脉外则成痰，肺络阻塞溃破则成瘀，咳痰咯血，是肺病损伤程度上轻重不同的标志。
人体是一个有机的整体，在生理上是相互依存、相互为用、相互制约的关系，肺的宣发和肃降动态上相互配合，布散之中，又在不断的通调水道，使津液不断的清肃下降，下归于肾，经过肾的气化作用，下输膀胱，故有肺为“水上之源”、肾为“水下之源”之称。宣发与肃降的默契配合保证了津血的正常营运，水液代谢的良性循环，一旦这种关系被破坏，津液可停聚于脉外而成痰，虽言“肺为储痰之器”“脾为生痰之源”，实为脾的“散精”功能减弱，不能输精微于心肺，或由于肺的宣降功能失常，导致器官病变阻塞，津液外渗而成痰。临床上对痰瘀的治疗，根据寒痰、热痰、燥痰以及阴伤咳血，应根据不同的病因，采用温化、清化、润化和滋阴润肺安络化痰，无论采用何种化痰方法，不忘化痰祛瘀，痰瘀同治并行不悖，活血有利于消除气管壅塞，防止津液渗出成痰，化痰有利于气道畅通，津血运行无阻。此外，根据肝火犯肺、脾虚生痰、肾虚化痰的不同证型，可分别予以调肝、健脾、益肾之法，根据辨证随症治疗，方为首当。
三、脾病致生痰瘀
脾居中焦，与胃相为表里，主运化水谷精微和运化水湿，接受胃受纳腐熟的水谷精微，发挥其“散精”的功能，故有“脾胃为后天之本”“气血生化之源”之说。脾为人体气机升降的枢纽，原因是与脾的功能是密不可分的。脾气主升，脾升精微得以上输，胃气主降，胃降糟粕得以下行。“脾气散精”“洒陈六腑而气至，和调五脏而血生，而人资之以为生者也”（《医宗必读》）。这是对脾气散精生化气血功能重要性的高度概括。由于脾的生理功能与运化水谷精微如此密切，因此决定了脾的运化功能失常时，常导致水谷精微的输送发生障碍。