第七章 疑难病的痰瘀辨治 (10)
药用：怀牛膝15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，天麻12g，姜虫9g，钩藤12g，醋大黄15g，夏枯草18g，胆南星9g，全虫9g，生石决明20g，珍珠母20g，桑叶9g，菊花9g，赤芍12g，丝瓜络10g，防风9g，姜虫9g，水蛭6g。日服1剂，早、晚分2次温服。11月8日：患者肢体活动较前进步，仍感瘫侧肢体无力，精神不振，饮食乏味纳差，二便调，舌淡黯、苔白、脉弦细。考虑痰瘀阻塞，气血失充。药用：党参12g，白术10g，茯苓12g，木香6g，砂仁9g，黄芪30g，地龙9g，水蛭6g，土鳖虫8g，桃仁9g，赤芍9g，当归9g，全虫9g，半夏9g，陈皮9g，甘草6g。水煎早、晚两次分服。并配合治瘫金穴，头体针间日针刺，患者当日下地活动，1周后精神好转，纳食正常，扶杖活动。3周后肌力恢复，生活自理。
例2
茹某，男，59，农民，1999年9月15日初诊：高血压病史8年，以“突然语言不清，左侧肢体偏瘫”为主诉以“脑梗死”收入住院。入院时患者血压21.8/14kPa（164/110mmhg），精神差，意识清，口角歪斜，左侧肢体瘫痪，肌力左上肢Ⅰ级，下肢Ⅱ级，反应迟钝，语言謇涩，回答问题迟缓，大小便正常，舌胖质略暗，舌体歪斜，苔白腻，脉沉弦，心律整，脑CT扫描提示：右侧脑室可见50cm×6cm低密度区，诊断：中风—中经络之肾虚阳亢，痰瘀阻络。治宜滋肾平肝，化痰逐瘀。方用：杜仲15g，枸杞子9g，水蛭9g，当归12g，川芎15g，葛根20g，丹参30g，红花、络石藤各15g，菖蒲12g，生黄芪30g，郁金、广地龙、桃仁、川牛膝各15g，全虫9g，丝瓜络9g。水煎早、晚2次分服。静脉滴注刺五加注射液30ml，葛根素0.2g，清开灵40ml。急性期治疗7天，病情稳定配合治瘫金穴，头体针间日针刺，2周后肢体功能基本恢复，下床活动、出院。
继续坚持门诊治疗，药用：黄芪30g，川芎15g，葛根20g，丹参30g，络石藤15g，红花15g，菟丝子20g，金樱子15g，茺蔚子30g，益智仁10g，牛膝15g，郁金12g，全虫9g，珍珠母30g，广地龙、桃仁各15g。分2次服，仍配合针刺疗法。
1个月后患者肢体功能完全恢复，嘱其避免精神刺激，保持血压稳定，低脂饮食，定期复查，防止复发。
按：以上两例均属于中风中经络的高血压脑梗死的患者，采取补肾平肝，潜阳息风，均在化痰逐瘀的前提下进行治疗，配合具有化痰逐瘀、通脑活络的中药制剂静脉滴注，待病情稳定后运用头体针间日轮换治疗，均以短期成功地治愈，收到了理想的效果。此外需要说明的是，上述限于篇幅仅以中风中经络为例，应该明白：此类证型易于阳化风动病情极易加重，形成入脏腑的闭证和脱证的危重证候。对于危及生命的闭脱之候，要思想重视，严密观察，且不可怀有侥幸心理贻误病情，必要时结合现代科学的检查手段尽早的明确脑血管意外的病因病理诊断，确定出血量的多少、缺血面积的大小，运用现代急诊抢救的措施进行救治。待病情稳定后仍可采取上述痰瘀辨证论治和针刺治疗的方法，同样可取得理想的效果。
附：针刺治疗中风偏瘫的体会
（一）针刺治疗中风偏瘫
对脑源性疾病引起的中风偏瘫患者，在不失对其进行痰瘀辨治的前提下，从没有放弃运用中医针刺对中风偏瘫的研究，深入细致地对偏瘫患者肢体穴位从定穴、进针角度、手法、老穴新用和新法活用，进行不懈的探索，总结出一整套针刺治疗中风偏瘫的穴位和方法。经过数十年的临床验证，该法具有：①选穴少，痛苦小。每日针刺1次，每次上下肢仅选6～9个穴位。②手法简单，易于掌握。每个穴位只要按以下的操作方法和要求即可。③按法行，手法准。只要按照要求依法选穴和进针的角度、深度进行灵活针刺，以及按照准确施用，就可取得预期的效果。④时间短，见效速。在临床应用中，采用此种针刺方法治疗中风偏瘫，针刺时间不超过30分钟，手法进行3分钟即可出现疗效，随着手法持续进行，瘫侧肢体的功能也出现不同程度的良性改变。⑤患者易于接受，方法简单，便以推广，深受群众欢迎。
（二）针刺治疗中风偏瘫的传统穴位探索
对中风偏瘫针刺穴位的临床手法探索，应该客观的说现在研究治疗中风偏瘫针刺手法的成熟，是长期实践的结果。治疗对象是对中风恢复期后遗症半身不遂、口眼斜及针刺穴位手法的应用定位及疗效评判的研究。在针刺方法的选择上，选用头针和体针两种。
头针是针刺头皮上特定的刺激区，是治疗脑源性中风偏瘫疾病的一种方法。在应用上曾经对缺血性中风的脑梗死、脑血栓形成和出血性中风的脑出血后遗症患者进行针刺治疗，并对缺血和出血性中风偏瘫后遗症采用不同的部位和手法进行疗效观察，结果发现：①脑干梗死的患者采用头部运动、感觉、语言、晕听区针刺治疗效果不明显。②对脑出血后遗症的头针疗效不如脑梗死（大面积脑梗死者除外）。③中风后遗症的头针疗效与缺血和出血的部位、面积、量多少及脑组织损坏程度轻重有关。④头针运动区、感觉区、舞蹈震颤控制区界定区域的针刺疗效并不明显。
也就是说单纯在上述某区治疗相应的病证效果不十分显著，数区同时联合施用针刺手法的疗效满意。头针选区定位比较简单，可是想取得理想的效果确实是比较困难的，尤其是要获得针刺必效，立竿见影那就更不容易了。是一区独针，还是多区同刺；是瘫肢相对应头部选区针刺，还是头部双侧针刺同区。在脑干缺血、出血脑血管患者中，出现的症状主要是语言障碍，平衡失调不能站立，吞咽困难，在治疗无效情况下采取头部双侧同区针刺，竟取得了意想不到的效果，患者奇迹般的恢复了正常。对于脑梗死中风偏瘫患者的相对应的头部选区针刺，手法上采用“五五手法（即快速旋转5分钟，休息5分钟，连续5次即可。）”，患者瘫痪的肢体即可出现不同程度的好转。
体针就是人体经络循行分布特定针刺的穴位，能够调动人体内的抗病能力，调节机体的虚实状态，以达到治疗疾病目的的传统治疗方法。在针刺治疗中风偏瘫后遗症疗效评定上，主要是对传统的半身不遂、口眼斜后遗症的体针选穴、部位、手法应用进行实验性研究，结果发现：①选穴准确进针角度、方向、深度是决定疗效优劣的关键。②进针手法的刺激、得气程度的强弱是疗效取得的首要条件。③瘫侧肢体的合理选穴、有机的配伍是取得疗效的关键。通过不断地对传统穴位的临床应用，反复对选穴定位、进针方向和深度，手法刺激得气感的最佳获得的探索，以及对多穴并用、精选配穴的疗效对照都进行了大量病材观察，均取得了难以预料的结果。在合谷穴垂直沿食、中、无名指掌侧进针4～6cm大幅度旋转后，患者的瘫侧肢体和手指奇迹般的开始自主活动；昆仑穴快速进针2cm旋转紧握针柄时，患者瘫痪的下肢开始渐渐地抬起，在体部穴位针刺的实践中，以最大程度测试体针穴位治疗中风偏瘫的最佳效果，不同穴位去寻找它的相同效果，“异中求同找共性；”同一效果的穴位，逐渐地研究它的不同作用，“同中求异找个性”在反复印证中去寻求规律性的东西。
在头针和体针治疗中风偏瘫的应用中，采用“一法独用”“数法合用”“两法间用”方法。经常采取“一法独用”：头针和体针单独使用一种方法。“数法合用”：就是多种针刺方法同时联合应用。“两法间用”：就是头针和体针采用一日用头针选区刺激治疗，次日用体针穴位针刺的间日疗法，如此交替应用。在实践中对急性发病的缺血性中风7天内常采取“一法独用”，体针穴位针刺，待患者整体情况好转后使用“两法间用”或“数法合用”。临床实践证明：①中风偏瘫急性期，早期在不失内科痰瘀辨证的基础上尽早针刺体穴，“一法独用”优于“两法间用”。
其最佳时期是急性发病后的第3～9天，疗效好，见效快。给“两法间用”治疗中风偏瘫手法的应用创造良好的条件。②“两法间用”使用的最佳时期是急性期过后的10～60天，两种方法交替使用，效果显著，配合运动锻炼，89%以上的患者在此期肢体功能恢复，生活自理，获得痊愈。一般地讲，中风偏瘫的最佳恢复期是急性发病后1个月内，90%以上的患者获得一次性治愈。③“数法合用”是在前两种针刺方法的基础上增加其他的针刺方法，譬如，脑干梗死共济失调的患者，除用前两种方法针刺外，常采用腕踝针1区针刺，对头晕步履蹒跚有良好的疗效，多法合用的目的是利用多法之长有利于缩短病程、降低病残率。
在针刺治疗中风偏瘫的临床实践中，要始终牢记住针刺治疗偏瘫不可忽视每一针的刺激效果，要做到认真、细致、准确、快捷。每进一针有一针的作用，每刺激一区出现一区的疗效。所以，在进针刺激后没有效果，要查找进针位置、角度是否准确，选择的区域是否有误，然后按照要求进针、寻求得气。头针要求手法快捷，姿势要固定，禁止提插，当旋转针体指下出现沉滞感时，说明选择区域正确，针刺5～10分钟瘫侧肢体即可出现不同程度的良性变化，也就是我们常说的奇迹现象叫：“针到即效”“针到能言”“针到肢动行走”。体针应用时，常常出现一针瘫肢即动的惊人疗效。具体操作方法介绍于后。
（三）头针和体针治疗瘫痪患者时应注意的事项
1．针刺前要检测血压、心率、心电图，在血压稳定、心脏正常的情况下方可针刺，以免针刺时因血压过高、心脏功能病变发生意外。
2．对于脑出血性中风偏瘫患者要待病情和血压稳定后再行针刺。
3．对于高热、合并感染、心功能不全极度衰弱的患者不宜立即采取此法针刺。
4．此法捻针时间较长，操作时要注意患者的面部表情，以防晕针发生意外。
5．针刺时要注意局部常规消毒，针刺时易于出血，拔针时要注意用棉棒压迫针孔5min防止出血。
（四）针刺穴位的不同手法
根据本人临床上针刺治疗中风偏瘫的经验，仅对头针和体针穴位常用的特效定位、手法介绍于后，至于头针和体针的具体图解及传统穴位的手法兹不多述，请参照有关针灸专著。
1.头针
（1）运动区
定位：上点在头前后正中线的中点向后移0.5cm处，下点是眉枕线和鬓角发际前缘相交处。上下两点连线即为运动区。运动区上1/5是下肢、躯干运动区，中间2/5是上肢运动区，下2/5是面运动区。
主治：传统上运动区上1/5用于治疗对侧下肢及躯干部瘫痪；运动区中2/5治疗对侧上肢瘫痪；运动区下2/5治疗对侧中枢性面神经瘫痪、运动性失语、流涎、语言障碍。
（2）感觉区
定位：在运动区向后移1.5cm的平行线上1/5是下肢、头、躯干感觉区，中2/5是上肢感觉区，下2/5是面部感觉区。
主治：感觉区上1/5治疗对侧的麻木感觉异常；感觉区中2/5治疗对侧的上肢疼痛、麻木、感觉异常；感觉区下2/5，治疗对侧面部疼痛、麻木。
（3）舞蹈震颤控制区
定位：在运动区向前移1.5cm的平行线。
主治：舞蹈病，震颤麻痹和麻痹综合征。
（4）晕听区
定位：从耳尖直上1.5cm处，向前、向后各引出2cm的水平线。
主治：眩晕、耳鸣、听力减退。
2.体针
体针是以经络理论为基础，以经络循行人体的部位为依据，是脏腑经络之气输注于体表的针刺腧穴，经络学说是针灸学的理论核心。它内属于脏腑，外络于肢节，沟通内外，贯串上下，将人体各部组织器官联系成为一个有机的整体。在应用体针治疗中风偏瘫的疗效方面，取得了良好的效果。就体针治疗中风偏瘫传统理论的探索研究此不多述，删繁就简，仅就将瘫侧肢体部分针刺穴位的定位、手法临床体会粗述于后（在体针定位时，仍以中指同身寸选穴定位，在进针的深度掌握上一般以厘米计测）。
（1）肩髃：三角肌上部，肩峰与肱骨大结节之间，上臂外展平举时肩前呈现凹陷处。选用10cm银毫针沿肱骨外侧垂直进针至8cm时进行大幅度旋转，此时患肢酸麻困胀向手掌放射，瘫侧肢体开始良性改善。
（2）臂臑：在曲池与肩髃穴的连线上，曲池穴上7寸，当三角肌的下端。该穴传统要求直刺或向上斜刺2～4cm，实际应用中针刺操作进针应沿肱骨外缘刺入，可达5～8cm，旋捻时2min后可用拇指掌侧向前推捻，然后把针体向外拔起，此时肌肉针体连为一体，患侧肢体沉困麻胀难忍而显效。
（3）曲池：定位屈肘，在肘横纹外端凹陷中。针刺4～6cm，用大幅度捻转提插的方法提高疗效。