第七章 疑难病的痰瘀辨治 (11)
（4）手三里：定位在阳溪穴与曲池穴的连线上，曲池穴下2寸处，桡骨尺骨之间，针刺4～6cm。
（5）合谷：定位手背第一、二掌骨之间，第二掌骨的中点处。进针深度4～6cm。进针技巧：针进入皮下后，针体进入方向应和手掌骨保持平行并沿掌骨内侧缘刺入，奇困无比，酸胀难述，此时瘫指可不自主的屈伸。
（6）风市：定位在大腿外侧中间，膕横纹水平线上7寸（即患者站立以手贴于腿外侧，中指尖下是穴）。进针深度要求8～10cm，针体可沿股骨后沿刺入，患者可出现得气的酸麻困胀感并向下肢放射。此时瘫痪的下肢逐渐出现效果。
（7）阳陵泉：定位是腓骨小头前下方凹陷中。刺入的深度一般在 4～6cm，当刺入一定的深度时旋转外提，得气感向下肢传导，并可发现瘫痪的下肢自行抬屈。
（8）昆仑：定位在外踝与跟腱之间凹陷中。刺入的深度一般在0.5～2cm，此穴治瘫只要手法正确，即刻见效，手法要求进针0.5cm时，用拇指掌面从食指尖桡侧端向前捻进，边捻边向外提起，此时瘫痪的下肢开始自行抬屈。
（9）太冲：定位在足背第一、二趾骨底之间凹陷中。针刺深度0.5～3cm，手法同昆仑、阳陵泉。
以上九穴按照上述手法施针对治疗中风偏瘫，具有针到必效、立竿见影的疗效。它和头针在治疗中风偏瘫的疗效评定上，两者各有着独特的效果，间日轮换针刺，有着疗效互补，相得益彰的作用，通常把头针和体针九穴称之为“治瘫金穴”。
（五）临床手法应用体会
在治疗脑源性中风偏瘫的患者中，经过对头针大量的临床实践，不断地进行观察，总结各个头针刺激区不同手法对相对应的瘫痪肢体疗效反应，寻求其最佳的治疗效应。经过反复实验，不断探索，现将头针上述刺激区手法感悟奉献于同道，玆述于后。
1.刺激区定位
“同区异效，异区同效，同刺高效。”就是说在同一个刺激区进行针刺会出现不同的效果，例如，在运动区刺激后对侧的肢体感觉发生改善，刺激感觉区后使对侧的肢体功能运动发生变化，与此同时发现了在不同的刺激区收到了同样的效果，由此得出来多区同刺治疗中风偏瘫，一般采用运动区、感觉区、震颤控制区三区同刺，结果疗效明显改善，刺激后的瘫痪肢体立即见效。所以，刺激区的定位，应该是：治疗中风偏瘫无论是偏瘫、麻木、震颤的程度如何，在采取头针治疗时要多区同时皮下针刺，方可取得针到即效的良好结果。治疗脑干梗死患者出现平衡失调不能站立行走的情况，要双侧同刺，方可取得显著疗效。
2.手法应用
“皮下寻针感，快速旋转捻，五五取佳效，当即见效验。”就是在确定头针刺激的区域，进针时不是盲目的将针刺入皮下就完成任务，一是刺入皮下后旋转一下针体，以测定针体进入皮下后是否有痛感，如有痛感轻微提动一下针体，疼痛即可消失。二是刺入皮下后旋转一下针体的目的是寻找指下的感觉，这是决定针刺效果好坏的关键，如果旋转针体时指下出现轻松滑利感，说明针刺的部位欠确切，以此针刺徒劳无功，是不会取得理想的疗效。仍须进一步调动针体的方向，再次进入皮下，以至出现旋转针体时指下有一种沉重阻滞感，方可进行旋转针体，此时相对应瘫痪肢体即可出现热胀感或肢体轻微出汗的良性反应，瘫肢的功能活动亦开始逐渐发生良性变化出现效果。在针体捻转时用食指的桡侧面与拇指的掌侧面夹持针柄，以食指掌指关节连续快速伸屈，使针体前后旋转，旋转速度上每秒3～4转，每分钟旋转保证在240转以上方可产生效果。一般捻转5分钟，休息5分钟（此即是前述的“五五”手法），在捻针时或间隔休息时嘱咐家属对患者瘫侧肢体进行活动，一可测试针感后的效果，一可加强患肢功能的锻炼。只要依法施行针刺，一定会出现满意的疗效。
3.头针双侧同刺
头针双侧同刺的方法适用于脑源性瘫痪的多发性脑梗死、脑干梗死，也可用于病毒性脑炎、脑外伤后遗症所引起的眩晕。临床上见到头颈软而不举，腰背难以挺起，四肢抬举无力，行走蹒跚，左右摇摆。对于此种脑干病变平衡失调引起的症状采取头针双侧选区针刺方法，将会取得良好的效果。具体的针刺方法同上。
4.头体针结合
是临床上应用头针和体针联合针刺治疗中风偏瘫的一种治疗方法，也是常用的针刺手段。头针和体针一般是采用分别间日施针，优点是：减轻头皮刺激区的皮下刺激损伤，减缓头体针各自刺激的痛苦，以便于增强瘫侧肢体功能活动的恢复，有利于改善瘫侧肌力的功能，提高针刺效果。
十、头痛
头为“诸阳之会”“精明之腑”，人体手足三阳经皆会聚于此，六腑清阳之气，五脏精华之血皆上注于头，十二经络、三百六十五络皆汇聚于面而走孔窍。自然界风、寒、暑、湿之邪的侵袭，气血津液的瘀滞、脏腑功能的劳损阻遏气血津液的气化及濡养，均可导致头部经气上干脑络发生病变，引发头痛。本部分所论述的头痛主要探讨几种痰瘀引发头痛的证型，至于外感所引起的风热、风寒、风湿型头痛不在本部分讨论之列。
（一）病因病机
1.痰瘀阻塞 素食肥腻，营养过盛，屡伤脾胃，脾气不升，浊阴不降，升降失序，营养物质不能正常营运全身，害化痰瘀，阻塞脑络而发病。
2.血虚夹痰瘀 长期思虑过度，心血耗伤，心神不宁；或大病久病、大出血术后引起阴血耗伤，血虚则脉道失充，血流不畅而缓慢，痰瘀由此而生。
3.肝阳上亢，渐生痰瘀 肝气郁滞日久，化火伤阴，阴虚阳亢，上冲巅顶，阳亢日作，血气上冲，头部脉络必伤，痰瘀败浊渐生。肝阳上亢日久，必生痰瘀。
4.肾精不足，脑髓失养退化，化生痰瘀 房劳过度、精血耗伤或年老体虚、精血不足，脑髓失养，髓海不充，脑络失盈，痰瘀渐生，阻塞精明之腑而功能失灵。
（二）辨证论治
头痛的辨治除了外感外，一般内伤头痛反复发作，时轻时重，皆因日久痰瘀病邪作祟所致。无论是气血亏虚，还是阴虚阳亢，日久不愈害生痰瘀。治之不效，若从痰瘀论治，其效益彰。从头痛的部位上谈，太阳头痛多在头后部下连于项；阳明头痛多在前额部及眉棱等处；少阳头痛多在头之两侧，并连及耳部；厥阴头痛多在巅顶部位，连及目系，临床上可针对病因论治，化痰逐瘀不忘循经用药，冀以可收事半功倍之效。
1.痰浊型
多发生在形体肥胖之人，近年来体质消瘦罹患此病者亦不鲜见，各种年龄段均可发病，尤以中老年人为多见。这是因为人们的生活质量提高，在长期出现营养过盛情况下引起津血的质和量发生变化，导致痰瘀脂浊的产物的堆积形成，日久可影响头部脉络营养和通畅，进而发生头痛。临床症状及特点：头脑闷痛，时轻时重，时而头重如裹，时而昏蒙不清，休息不减，活动后稍轻，面色失泽，肌肤失荣，神情低落，舌体胖大有齿印苔白，脉沉细弦。
治法：健脾化痰，通络渗浊。
方药：白术9g，茯苓15g，泽泻9g，天麻9g，蔓荆子12g，羌活9g，当归9g，川芎9g，赤芍12g，薏苡仁9g，山药9g，山楂叶15g，防风9g，独活9g，猪苓9g，绞股蓝15g，地龙9g，萆薢15g。
2.单纯痰瘀型
多发生在痰浊之后，或痰浊败瘀阻塞头部脑络，或外伤头部术后，或中风脑梗死、脑出血之后所引起，导致痰瘀停聚，阻塞不通而发病。临床症状及特点：头痛固定不移，时而刺痛，时而沉闷，午后或夜间加重，伴见夜间烦热，头部不适，记忆力减退，严重时出现智力下降，动作反应迟钝，使用活血化瘀药效果不好者，舌体胖大、有瘀斑瘀点，脉沉涩。
治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：当归15g，川芎9g，赤芍15g，鹿衔草15g，地龙9g，丝瓜络15g，蜈蚣6g，全虫9g，白芥子9g，羌活9g，蔓荆子9g，防风9g，辽细辛3g，蔓荆子9g，藁本9g。
3.气血亏虚型
所谓气血亏虚就是气虚不能生摄血液，失去推血载气的功能，或血虚不能养气，失去濡养作用。多由大病久病气血亏虚，或大出血术后，或脾胃虚弱消化无力，难以生精化气，导致气血化源亏乏，不能奉养全身，头部脑络失养而发病。气血虚弱，脉络失盈，日久津血停聚，害化痰瘀。临床症状及特点：头部疼痛如细筋牵引，遇劳加重，休息后减轻，久治不愈，面色萎黄不华，少气无力，失眠多梦，形体消瘦，两目干涩，视力下降，不耐劳碌，舌下静脉有瘀点，舌淡苔白，脉沉细。
治法：益气养血，化浊通络。
方药：党参12g，白术12g，阿胶9g（烊化），制首乌9g，仙茅9g，茯苓12g，山药15g，炙甘草9g，黄芪30g，当归9g，炒枣仁9g，川芎12g，白芷12g，全虫3g，蔓荆子9g，辽细辛3g，蜈蚣0.5g，熟地黄30g，远志9g，木香6g，大枣3枚。
4.阴虚阳亢型
多见于阴虚阳亢的高血压患者，多因思虑过度，精血耗伤，或房劳过度，精血暗耗，或长期心情抑郁，情绪不宁，肝气郁结，化火伤阴，均可导致肾阴不足，肝阳上亢，阳亢日久，脑络日损，津血循行不畅，脂浊含混不化，痰瘀渐生，头部脑络阻塞不畅而作。临床症状及特点：头痛反复发作，头脑胀痛，昏蒙不清，遇劳累和精神刺激后发作或加重，常伴见面部红赤，耳鸣时断时续，喜以凉巾裹头，情绪易激动，性格急躁，时常失眠多梦，形体肥胖，舌体有瘀斑，舌红苔白，脉弦劲有力。
治法：平肝潜阳，化痰降浊。
方药：萆薢15g，羚羊粉（冲下）0.5g，天麻12g，夏枯草15g，木贼草9g，生杜仲12g，茵陈15g，醋大黄9g，草决明9g，怀牛膝9g，代赭石30g，泽泻9g，蔓荆子9g，菊花9g，双钩藤9g，猪苓9g，佩兰9g，赤芍9g，白芍15g。
5.肾虚型
多见于年老体虚，精血不足，大病久病累及肾气，肾精不足精血难以互化，人体脉络失养难以奉养周身，以致痰瘀滋生于脑络，痰瘀互结，脑髓供养通道不畅所然。临床症状及特点：头痛时作，头脑空痛，甚者脑鸣，绵绵不休，遇劳加重，伴见头重不举，颈项酸软，腰腿无力，小便频数，时有淋漓不断，两眼昏花不清，舌体有瘀斑瘀点，脉细涩。
治法：滋补精血，大补肾气，佐以化浊通络。
方药：鹿角片9g，山茱萸9g，当归9g，麦冬9g，盐杜仲9g，怀牛膝9g，透骨草15g，龟甲9g，枸杞子9g，熟地黄15g，肉苁蓉9g，淫羊藿15g，菟丝子9g，赤芍9g，大京子9g，白蒺藜9g，木贼草9g，地龙6g。
（三）自拟验方
1.偏头痛（三叉神经痛）处方：生川乌18g，南星15g。用法：共为细末，每次服3g，每日2次。
2.鼻炎性头痛，处方：苍耳子9g，连翘9g，大苏子9g，水煎服。
3.处方：川芎12g，白果9g，茶叶9g，葱头3个。用法：水煎服。
4.处方：麻黄、黑附子、细辛各6g。用法：水煎服。
（四）病案举例
姚某，女，54岁，干部。1995年10月20日初诊。患者原有高血压病15年，经常头痛头晕，曾有多次昏倒史，近1周头痛加重，颅脑胀痛甚则脑鸣，面部红赤，手足心热，急躁多怒，嗜睡多梦，下肢浮肿，血压26.7/14.7kPa。苔薄黄，脉弦劲有力。西医诊断高血压病Ⅱ期——阴虚肝旺，浊瘀阻络之肝阳头痛。治以平肝潜阳，通络降浊。方药：天麻、钩藤各10g，草决明15g，黄芩、牛膝、益母草、寄生、菊花、杜仲各10g，萆薢15g，羚羊粉（冲服）0.5g，茯神12g，丹参、郁金、葛根、鸡血藤各15g，茵陈30g，蜈蚣3g，防风9g。水煎，1日2次，早、晚分服。
二诊：药进4剂后，血压有所下降，头晕减轻，仍感头痛，大便干燥，饮食欠佳，腹胀满。血压21.3/12.0kPa，呈前方加藿香9g，佩兰9g，继服。
三诊：服12剂后，现仍有头痛，以顶部、枕部及右侧痛为主，大便干，下肢无力，血压18.7/13.3kPa。前方加川芎12g，葛根30g。上方加减服用2周，头晕头痛减轻，血压降到16.0/10.7kPa。继服上方，巩固疗效。
按：本病例属肝阳上亢，日久痰瘀败浊损伤脑络所致。本病在治疗上除了采取平肝潜阳外，配合化浊通络之药。在药物的选用上，应用滋阴平肝的天麻、钩藤、草决明、杜仲、牛膝、桑生、菊花；在化浊通络的药物上选用萆薢、丹参、防风、蜈蚣、藿佩、葛根、茵陈，既能解痉治头痛，又能化痰逐瘀。祛风化湿药具有化浊除痰，活血化瘀的功能，其化浊通络的作用显著，血压稳定，头痛消失，诸证继减。
十一、眩晕