第七章 疑难病的痰瘀辨治 (8)
3.轻身减肥 防己、白术、泽泻、丹参、川芎、生大黄、茵陈、水牛角。有健脾补肾、理气活血作用，每日3次，每次5片（每片含生药3g），3个月为1个疗程。
（四）病案举例
患者李某，女，35岁，工人，于1999年7月12日就诊。患者缘“体重进行性加重1年，乏力出汗3个月”，以“单纯性肥胖”收治。患者1年来不明原因出现食欲亢进，喜食肥腻之品，每日进主食量750g左右，身体重量逐渐增加，自以为身体健壮未引起重视。3个月来，身体臃肿，睡觉起卧甚至翻身时感到不便，活动时乏力出汗，呼吸气促，双下肢沉重难举，体重由原来61.6kg，增加到现在的83.5kg，腰围108cm，易饥多食，经常感到内热喜凉饮，大便干结，曾经市人民医院腹部B超和化验检查均未阳性发现。
检查：身高163cm，面色红润，腹部高度膨隆，舌红苔黄，脉滑数。诊断：单纯性肥胖——胃热脂浊型。治法：①限食减重：每日主食不超过350g，多食熟菜水果充饥。②体育锻炼：适度活动，每日坚持走步不低于2000m，根据情况延长活动时间，增加走步的路程。③清胃泄热，化脂降浊。处方：大黄9g，枳实9g，郁金9g，防己8g，桃仁9g，全瓜蒌9g，生地黄12g，泽泻9g，山楂9g，鸡内金9g，槟榔9g，夏枯草12g，荷叶6g，草决明9g，白芍15g，金樱子9g，番泻叶15g，上药连服10剂，水煎，1日3次，口服，服药期间要多喝开水，多吃水果，以保持体内足够的水分维持水、电解质平衡，防止上药服后引起腹泻导致脱水。
二诊（1999年8月15日）：药后1日大便3～6次，量多，坚持限食限量，逐步适度活动，由原来的每日活动800m/20min，到1个月后的1700m/40min。体重下降5kg，继以上方服用10剂，配服自拟“降脂减肥丸”每日2次，每次9g。
三诊（1999年11月3日）：用上述方法坚持3个月，精神好转，走路轻盈有力，体重下降至71.6kg，腰围89.8cm，每日可活动徒步走3600m/40min，中草药停止煎服，再坚持口服自拟“降脂减肥丸”3个月。
2001年3月15日：给其父亲看病时相见得知：体重61kg，每日坚持锻炼，早、晚各1小时，每日快走6 000m，腰围73cm，一切良好如初。
按：肥胖症的形成由喜食肥甘、贪食过量导致水谷精微过剩停聚，害化为脂浊痰瘀积而不化。一是多卧懒动，四肢不勤，“久卧伤气”，气虚则中焦脾胃消化吸收功能发生障碍，体内对水谷精微的输送代谢失调。贪食过量“祸从口入”形成肥胖，外因是肥胖形成的条件，内因是决定的因素，营养过剩是肥胖如佛（将军肚）的基础。所以，科学适当的控制饮食，低热量食物的摄取，必要适度的运动锻炼是防止肥胖、控制肥胖发展、消除肥胖对心脑血管危害极为重要的一步。要把“防肥于未然”“防肥等于防患”提到预防心脑血管病、延长寿命的高度来认识。由于肥胖导致的冠心病、高血压、高脂血症、中风病等日益增多，所以，肥胖已被认为是加速衰老和死亡的重要原因。“要长寿，先身瘦”的观点，肥胖病从痰瘀的学术见解中看，远远超出了肥胖症本身的范畴，而且广泛地涉及心脑血管、内分泌疾患以及老年医学等各个领域。
在治疗方面强调限食减重，避免贪食的同时，一定要坚持锻炼，持之以恒，必见成效。否则，是徒劳无益的。生命在于运动，久坐少动的生活方式是引起死亡和残疾的主要原因之一。因此，WHO在世界卫生日特别提倡——增强体育锻炼，提高生命质量。有规律而适度的体育锻炼是改善和保持健康最容易做到的方法，可增加人体的抵抗力，减少肥胖病、心血管病、糖尿病和骨质疏松的发生，帮助缓解紧张情绪，降低不利的胆固醇水平和血压。也能帮助减少某些癌症，尤其是胃肠癌发生的危险性。
中药对轻身减肥有良好的效果，且久服无副作用。但中药也只能在限食减重、锻炼身体的前提下施行，方能提高减肥的效果，单独依赖中药减肥想换回肥胖前“苗条”的程度，而不把好入口关，恣食肥腻，暴饮暴食，想达到瘦身的效果是断然不可能的。到头来只能是“祸”从口入，自害其身，悔之晚矣！
九、脑血管病（中风）
脑血管病系指由脑血管自发病变或血液的成分和血流动力学发生改变导致脑循环障碍所引起的脑功能损害的一组疾病。亦称谓“脑卒中”“脑血管意外”，临床上呈急性、亚急性发病，供血障碍区出现相应的症状和体征，如昏迷、偏瘫、失语等。具有高发病、高致残、高死亡、起病急、病情重的特点，是老年人死亡的三大原因之一，仅次于冠心病和癌症。急性脑血管病具有病死率、病残率和发病率高的“三高”之称。据报道，我国年发病率为182/10万，年患病率为620/10万，年死亡率为89/10万。致残率占患者数的60%以上，年复发率为20%～30%，给家庭和社会带来巨大的负担，早已引起国际社会的高度重视。
本病属于中医“中风病”的范畴。中风是以突然昏倒不省人事，口眼斜，语言不利，半身不遂，或仅以口眼斜，半身不遂为临床症状的急性疾病。《素问·调经论》认识中风是“血之与气并走于上，则为大厥，暴厥则死。气复反则生，不复反则死。”病情发展急骤，变化迅速。《素问·生气通天论》对中风的病因做了进一步的论述“大怒则形气绝，血苑于上使人薄厥”。实际上中风在痰瘀病因的论述上已早有认识，如《灵枢·刺节真邪篇》曰：“营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”的邪气应理解为浊痰败瘀的致病因素。
《金匮要略》更明确的提出中风“络脉空虚”是痰瘀阻塞的病理结果，李东垣的“正气自虚”“肥者间有之，亦形盛所衰，如此。”朱丹溪的“湿痰内热”，王清任的瘀血内阻，“皆有内伤积损颓败而然（明代张景岳），”中风瘫痪的“卒倒无知多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所过极”（金元刘河间）所造成，“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”（清代叶天士），为后世医家治疗中风偏瘫的滋阴潜阳、平肝息风、清痰化浊、活血通络、健脾利湿、益气养血提供理论根据，同时也为痰瘀同治脑血管病的中风偏瘫奠定了理论基础，痰浊败瘀阻塞，脑络损伤是脑血管病形成的前提和条件。
（一）病因病机
中风的病因病机是气血亏虚、心肝肾三经阴阳失调等因素导致痰浊败瘀长期损伤脑络，在忧思恼怒、饮酒饱食等诱因的作用下，以致阴陷于下，阳亢于上，血随气逆，引动浊痰败瘀，挟痰瘀风火，横窜经络，阻塞脑窍致发半身不遂，口眼斜，又可突然昏仆，不省人事，形成上实下虚，阴阳互不维系的危候。
1.年老体弱者，因为阴阳失调，肾阴虚，肾气不固，而使虚风内动，挟痰浊瘀血壅阻清窍，神明不用，而发生突然昏仆不语。
2.情志过极者，心火暴盛，痰火内发，或肾阴不足，水不涵木，阴虚阳浮，热气怫郁，痰瘀阻塞脑窍或络破血溢，清浊壅塞，均可蒙蔽清窍心神昏冒，遂致卒然昏倒，意识丧失。
3.饮食不节者，脾失运化，聚湿生痰，痰瘀化热，肝火挟热上逆，脑络壅塞不通或络伤浊瘀充塞脑府，蒙蔽清窍，流走经络，致使半身不遂，重则昏不识人。
4.血虚衰退者，风邪乘虚挟带痰瘀入中经络，则形成口眼斜，半身不遂，风邪入中脏腑，则突然昏仆。痰瘀壅塞脑络是脑中风形成的基本原因。痰瘀的形成是人体津血障碍害化痰瘀病邪，阻塞脑络使其失养日渐损伤而变性狭窄，脑络损伤后津血循环中涩滞不畅而造成再度狭窄加重。在忧思恼怒或恣酒甘肥，劳累过度的情况下导致内风动越、五志化火、气机失调、痰瘀壅塞，内风引发脉络中痰瘀，壅塞而病中风。有痰瘀阻塞病发中风的，也有脑络损伤络破血溢而病的。脑络阻塞是缺血性脑血管病形成的病理结局，络破血溢是脑络损伤后造成出血性的脑血管病的病理结果。无论是脑络阻塞的缺血性中风，还是脑络损伤络破血溢的出血性中风，均可引起人体的神志和肢体功能障碍，从而临床上出现突然神志昏迷，意识不清，不省人事及单侧沉重麻木，言语不利，口眼斜，半身不遂等症状。
（二）辨证论治
中风痰瘀的辨治不外乎为阴阳偏胜、气血逆乱，在风火相煽的条件下，引动痰瘀壅塞内阻，形成本虚标实，上盛下虚的证候。但病位有浅深，病情有轻重，病势有顺逆，证候有虚实，因此在临床上一定要掌握住痰瘀在中风病辨治时机，对中风偏瘫病的治疗将收到事半功倍的效果。
辨别痰瘀阻塞部位的浅深和病情的轻重：无论是痰瘀阻塞经络的缺血性脑血管病，还是络伤血溢的出血性卒中，均应根据病邪侵犯的部位以分辨病位的浅深，判断病情的轻重。一般来说，痰瘀阻塞的缺血性中风病情较轻，病邪侵犯部位较浅，多在络在经；络伤血溢的出血性中风病情较重，病邪侵犯的部位较深，多在腑在脏。缺血性中风也经常见到病情危重，病邪侵犯的部位较深，直中腑脏；部分出血性中风也可遇到病情较轻，病邪侵犯的部位较浅，仅犯络经。
辨清痰瘀病邪直中腑脏后正气的强弱、阴阳的盛衰：在首辨闭证和脱证的同时，要明辨病势的顺逆，预后的吉凶，制定出有效的救治方法，分秒必争，全力抢救。对于闭证的突然昏倒，不省人事，半身不遂，牙关紧闭，肢体强硬，二便闭阻和脱证的目合口开，呼吸气微，手撒遗尿的危重患者，要明确闭证是邪闭于内，属于实证治以祛邪为主。脱证属于正气衰微欲绝的危象，病属虚象，急以扶正固脱为要。闭证和脱证均属危急重证，治法上不可含混，因此临床上一定要分辨清楚，对于闭脱互见的，先以固脱，后以开闭驱邪。对于闭证要辨别阳闭、阴闭，阳闭是闭证兼有热象的面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌红苔黄，脉象弦滑而数，为痰瘀化热闭塞清窍。阴闭是闭证兼有寒象，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑而缓，属于痰瘀闭塞清窍。结合现代的CT和磁共振的检查，以便尽早明确发病性质、部位和程度，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志瞳孔的变化。
1.痰瘀阻塞经络（本病属于现代腔隙性脑梗死、脑梗死、脑血栓形成的范围，亦可见于少量脑出血的患者）
（1）正气亏虚，经络阻塞：此种类型多见于痰瘀阻塞经络，平素正气亏虚，气血不足，痰瘀作用于脉络，壅塞不通，脑窍失灵而发病。虚风内动引发痰瘀阻塞经络的肢体功能障碍。临床症状及特点：手足麻木，面部时有跳动，肌肤不定点的麻痹不仁感，或突然口眼斜，语言不利，口角流涎，严重时出现半身不遂，舌淡苔白，脉弦细。
治法：益气养血，化痰逐瘀，祛风通络。
药用：黄芪20g，桂枝9g，赤芍12g，秦艽12g，防风9g，地龙15g，熟地黄15g，白芍15g，当归9g，全虫9g，党参12g，姜虫9g，茯苓12g，羌活9g。
本方是在黄芪桂枝五物汤与大秦艽汤加化痰逐瘀的药物化裁而成，具有益气养血、化痰逐瘀、祛风通络的功能。在1980－1986年的6年时间里曾经对50例急性缺血性脑中风的气虚邪中患者，分别使用黄芪桂枝汤、大秦艽汤和本方进行观察，结果表明：两方联合使用加上化痰祛瘀药物治疗气虚邪中型的缺血性脑血管病，疗效明显优于单独使用黄芪桂枝五物汤及大秦艽汤。
（2）阳亢风动痰瘀阻络：本证型多见于平素形体肥胖的高血压、高血脂、高胆固醇及糖尿病的阴虚肝旺的患者。平素恣食肥腻，酗酒过度的高危人群。该类型患者极容易加重转化为中脏腑而危及生命。因此对此类患者要严密观察，即要注意痰瘀再阻塞加重，还要提防络破血溢危及生命。临床症状及特点：平素头脑胀痛，面目红赤，眩晕耳鸣，突然发生口眼斜，舌体强硬或手足重滞，半身不遂，舌红苔白，脉象弦劲而滑。
治法：镇潜肝阳，化浊逐瘀，滋阴息风。
药用：怀牛膝15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，天麻12g，姜虫9g，钩藤12g，醋大黄15g，水蛭3g，地龙9g，夏枯草18g，胆南星9g，全虫9g，生石决明20g，珍珠母20g，桑叶9g，菊花9g，赤芍12g，丝瓜络10g，防风9g，姜虫9g。