第七章 疑难病的痰瘀辨治 (7)
（2）慎起居：是指一年四季寒热温凉不同的气候变化，风霜雨雪，寒暑更替。人要适应四时季节气候的变化而变化，在做到冬季要保暖，夏季要避暑的同时，还要做到避免过度的劳累，保证充分的休息时间。起早贪黑的不停劳作易于导致人体正气的不足，降低人体的抵抗力和免疫力。
（3）调情志：是指人体时刻保持良好的精神状态，不郁不亢，心情舒畅，“不以物喜，不以己悲，”“美其食，任其服，高下不相慕”（《老子》）。防止个性怪癖、情绪低沉、固执刻板的性格。否则，肝气郁结，疏泄失职，影响脾胃的消化吸收，导致脂浊痰瘀的形成，诱发心脑血管病的发生。调情志也是防止内源性高脂血症代谢失调的措施。
（4）常锻炼：是指要时常坚持体育锻炼，适宜运动，不是一时之快剧烈活动，亦不是轻描活动的应付。而是适合自己的坚持不懈的锻炼，最好的运动是走步（每日走步4000m/1h为宜），起到锻炼大脑、心脏和肌肉，提高人体正气和抗病能力，增强体质，调节性情和精神状态的作用。通过长期锻炼，促使人体津血循环，“流水不腐，户枢不蠹”，防止脂浊痰瘀病邪的危害。常锻炼是解决外、内源性高脂血症最理想的方法，是防止心脑血管病最有效的良药。
（三）降脂化浊验方
1.绞股蓝、荷叶、酸枣树根皮、山药、南瓜粉、陈皮、菟丝子上药各250g，粉碎细粉，每日2次，每次9g，开水冲服。适用于糖尿病血脂过高的患者。
2.丹参350g，山楂250g，金樱子250g，首乌250g。共为细粉，装入胶囊，每日3次，每次4粒，饭前服。适用中老年人血脂过高，或预防高脂血症。
3.山楂叶、苍术、泽泻、麦芽、红花各3g，滚水冲服。适用于肥胖型高脂血症患者。
（四）病案举例
王某，男，53岁，干部，于2006年5月12日就诊。患者以“高血压病史10年，高脂血症并颈内动脉斑块性狭窄2个月”为主诉到本门诊求治。10年前患者不明原因而在体检时发现高血压（24/14.5kPa），三酰甘油3.5mmoI/L，胆固醇7.6mmoI/L，自此，经常口服“卡托普利片”稳定血压至今。2个月前到某院做64排CT检查发现患者左侧颈动脉斑块样形成狭窄70%以上，斑块极易脱落，一旦脱落逆入堵塞脑血管，可突发中风昏迷危及生命。建议行颈动脉支架置入术，因患者畏于手术而求中医治疗。就诊时：患者面色无华，精力疲惫，五心烦热，夜间双下肢从里向外发热，常伸出被外，腰膝酸软，口干黏腻，脘腹撑闷，喜凉恶热，大便溏而不爽，小便黄浊，****潮湿，舌质红苔黄腻滑嫩，脉沉濡数。患者平素烟酒嗜好，缘于工作关系频于接待应酬，时常饮酒超量而晕醉不知。诊断：高血压；高脂血症；
左侧颈动脉斑块样形成狭窄—肝阳上亢，痰瘀互结，湿热内攘。治疗：平抑肝阳，化痰消瘀，清利湿热。处方：天麻9g，夏枯草15g，丹参12g，葛根9g，赤芍12g，桃仁9g，水蛭3g，当归9g，生龙、牡各16g，益母草15g，萆薢9g，珍珠母15g，川芎9g，栀子9g，生地黄15g，十大功劳叶15g，羚羊角粉（冲服）0.5g，仙鹤草10g，黄柏9g，水煎，1日2次，早、晚分服。
二诊（8月20日）：上药先后共服5个月近150余剂，症状时有好转，患者脘腹撑胀，骨蒸夜热，舌苔黄腻之症未减，经64排CT复查：左侧颈部动脉内斑块性狭窄80%。病属湿热脂浊壅遏，痰瘀胶结管壁日增所然，何以清热化浊、逐出痰瘀之药而不效？平抑肝阳之剂用之亦然？患者外源于嗜酒过度，饮食失调，营养过剩脂浊停聚于体内；内源于脾胃内伤，肝胆积热，脂肪代谢失调。以致脂浊痰瘀混杂于津血之中，胶结于管壁之内所然！请姜良铎教授会诊，治疗外以节食慎口，戒除酒荤，以绝痰瘀之源；内以清利肝胆，调和脾胃，遂处方：茵陈15g，柴胡9g，枳实9g，黄芩9g，半夏9g，白芍15g，栀子12g，菖蒲9g，槟榔9g，大黄9g，赤芍12g，三七粉（冲服）3g，水蛭5g，地骨皮9g，鳖甲9g，薏苡仁9g，蚕沙9g，石决明15g，胡黄连9g，秦艽9g，生牡蛎15g，生龙骨15g，萆薢9g，水煎，1日2次，早、晚分服。
三诊（2007年7月2日）：上药服12剂，自我感觉良好，脘腹撑胀明显好转，骨蒸夜热程度减轻，双下肢夜间不再伸出被外。继用上方治疗60余剂，上症悉除。64排CT左侧颈内动脉斑块性狭窄程度复查结果：左侧颈内动脉血管内斑块性狭窄程度与上次检查比较70%，有好转趋势，无明显发展加重的指征。
按：高脂血症是脂浊痰瘀病邪形成过程客观检验指数超标的反映，是导致心脑血管病的隐形杀手。中医从脂浊痰瘀的理论入手，采用消脂降浊，化痰逐瘀的方法治疗高脂血症，是中医科学的防治心脑血管病的手段和方法，也是发展“脂浊痰瘀病学”的步骤。血脂检测是判断脂浊轻重程度的客观指标，用现代医学的检测方法进行观察消脂降浊、化痰逐瘀法的中药疗效是有一定价值的。消脂降浊、化痰逐瘀药物目前尚在探索阶段，经过不断的实践，消脂降浊的药物的降血脂作用原理，将逐渐被揭示。化痰逐瘀药物既有化痰逐瘀，又有消脂降浊的功能，在应用时要把握疾病发展的阶段，如果是单纯的高脂血症，采用消脂降浊的药物，如果发展到痰瘀阻塞脉络，出现心脑血管器质性病变，那一定要采取化痰逐瘀的方法，把疾病的发生最大程度的控制在萌芽之中。
八、单纯性肥胖症
所谓肥胖就是人体的脂肪过多。过于肥胖无论是成人或孩子，都不是健康的标志。严格说来，它是一种病。进入21世纪，随着人们的生活条件、膳食水平、居住环境日益得到不断地改善和提高，营养过剩，体重超标，肥胖人群不断增大。医学测定肥胖的标准是：人体凡超过标准体重20%的就可确定为肥胖。标准体重的计算方法是：身高（厘米）－105=体重（千克）。
由于脂肪的积聚，机体负担加重，氧的消耗量较正常人增加30%～40%，而且怕热、多汗；肥胖者横膈大多抬高，影响呼吸和血液循环，使肥胖者呼吸急促，易感疲乏，同时出现头晕、头痛、心悸、腹胀、下肢浮肿等症状；因肺的换气量不足，血容量和心搏出量增加，又可引起左心室肥大，严重时可致心肺功能衰竭。肥胖可以诱发糖尿病、脂肪肝、胆石症、阳痿、不孕和心脑血管疾病。肥胖人的死亡率比同龄的正常人要高25%～50%，因循环和泌尿系疾病而死亡的胖人更比正常人多60%左右。不少资料记载，就是单纯性肥胖的人也比正常人寿命要短。由此可见肥胖是与中老年人生活质量、疾病和寿命联系在一起的，说明肥胖是导致心脑血管的根源，是健康长寿的大敌。
（一）病因病机
中医对肥胖病的记载最早见于《灵枢·逆顺肥瘦篇》，认为肥胖人特征是“广肩腋项，肉薄厚皮而色黑，唇临临然，其血黑而浊，其气湿以迟。”认为肥胖形成的原因是“必数食甘美而多肥也；”“肥者令人内热，甘者令人中满”（《素问·奇病论》）。肥胖多在中年以后形成，这与人体的脾肾虚衰有关，龄界中年喜静少动，水湿不化，与痰瘀滋生有关，所以《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。年五十，体重，耳目不聪明矣”。
肥胖症对人体健康的危害令人忧心，对寿命的影响也是显而易见的，这是由于肥胖是脂浊痰瘀生成的根源，古代医学家有“肥人多痰”“肥人多痰湿”的论点，实际上准确地论点应该是“肥人多脂浊痰瘀”。因为肥胖的形成是由代谢调节障碍而引起，称为单纯性肥胖。这类肥胖的主要外因是营养过剩，也就是吃得过多而消耗得太少所致。前已述之，肥胖形成之后，影响津血循环、肺气交换，加重心脏的负担，易于导致脂浊的停聚，痰瘀的形成，从而诱发心脑血管病，故有“肥胖是心脑血管病的温床”之说。
（二）辨证论治
肥胖症对人体的危害是毋庸置疑的，根据肥胖病形成之由和对人体的危害，总结出其致病特点：①生湿化热，产生脂浊，阻遏中气，损伤脾胃。②耗伤气分，怕热出汗，乏力懒动，易耗津血。③易于变生痰瘀病邪。④易损心脑，导致肾精退化。⑤病发中风心痛，突发猝死。
肥胖症治疗应遵照“节食克源”“适度锻炼”的原则。对轻中度肥胖症的人一日三餐进食量并不需要过分的控制，但应避免额外食物的摄取，适当多做一些体力和体育方面的活动，定期测量体重，并据此调整饮食。如体重有增无减，则考虑减少三餐的进食量，以期每半月减少体重0.5～1kg，直至正常。中度以上肥胖症者，常有食欲亢进，贪食高热量食物的现象。由于肥胖限制了体力活动，又是热量消耗减少，如此恶性循环，肥胖的趋势很难遏制。要打破这一循环，就必须从严格限制饮食这一环节入手。除尽量采取低热量食物代替高热量食物外，更需要大幅度减少食量。在实行饮食减重“饥饿疗法”，减重食谱要多样化，尽量使各种营养素完备，才能使患者长期坚持。同时，一定要照常工作及劳动。休息会减少消耗，不利于减重。为取得减重的理想效果，更可适当的增加体育活动，锻炼亦应循序渐进，采用中等强度的项目，如徒步走、柔软体操、打太极拳、慢步跑等，锻炼身体保证健康，长期坚持方能奏效。
在肥胖症的治疗方面强调“限食减重，体育锻炼”的措施，但不排除必要的辅助药物治疗。根据前人的经验和在临床上的探索体会，总结出治疗方法，遵照“实则泻之”“虚则补之”“寒则温之”“热则清之”的原则，制定出脾虚湿浊、肝胃郁热、肾脾两虚等类型的治法和药用，肥胖病的辨治中，不管临床检查血脂高与不高，无论何种类型均以化浊降脂为首务。本部分主要讨论单纯性肥胖的辨证施治，至于其他疾病引起的肥胖、内分泌的改变以及大脑病变和药物性原因所引起的症状性肥胖等，不属本部分讨论的内容。
1.脾虚湿浊型
本病多发于中老年肥胖人，尤以妇女为多。平素食欲亢进，喜吃肥腻之品，贪食过量，脾胃虚弱，升降功能失司，运化功能失常，过食膏腻脂浊停聚体内，使身体过度肥胖。临床表现及特点：贪食善饥，喜食肥腻之品，形体臃肿，起卧不便，腹部膨隆过胸，怕热出汗，活动受限，疲惫乏力，呼吸气促，下肢水肿，舌体胖大，脉沉细。
治法：益气健脾，化浊除湿。
药用：白术9g，生山药15g，泽泻12g，陈皮9g，山楂叶15g，车前子9g，茯苓12g，蚕沙9g，藿香9g，佩兰9g，大腹皮9g，山药9g，绞股蓝12g，萆薢9g。
2.肝胃郁热型
本病多发于青少年和产后妇女，平素肝胃郁热，消谷善饥，饮食过量，喜食肥甘，由于所食水谷化生精微过多，脾的运化负荷过重，过剩的脂浊停聚而迅速发胖，肝失疏泄，胃失和降，蕴热上蒸。临床表现及特点：多食善饥，饮酒无度，形体健壮肥胖，性格急躁，常有内热感觉，口干口渴，口臭难闻，大便干结，舌红苔黄，脉弦滑。
治法：清肝泻胃，化脂降浊。
药用：大黄9g，枳实9g，郁金9g，防己8g，桃仁9g，全瓜蒌9g，生地黄12g，泽泻9g，山楂9g，鸡内金9g，槟榔9g，夏枯草12g，荷叶6g，草决明9g，白芍15g。
3.肾脾两虚型
本病多见于年龄较高的肥胖人，或有冠心病、糖尿病并发症的肥胖者。脾肾为后先天之本，均与人体水湿运化和气化密切相关，肾脾气虚水谷精微运化失调，不能营养周身，使脂浊停溢于肌肤导致身体发胖。临床表现及特点：形肥肿胀，翻身活动困难，下肢浮肿，怕热出汗，腰膝酸软，四肢沉重难举，呼吸气短，阳痿阴湿，舌胖苔白，脉沉细。
治法：补肾益气，化浊降脂。
药用：山茱萸9g，仙茅9g，杜仲9g，白术9g，茯苓12g，太子参9g，淫羊藿9g，益母草12g，丹参15g，黄芪9g，莱菔子9g。
（三）验方3首
1.女青年减肥瘦身法
莱菔子、白芥子、益母草、茯苓、草决明等制成水丸。具有化痰祛瘀，健脾利水作用。每日2或3次，每次10g，饭前30分钟服，3个月为1个疗程，疗程间停药2周，再行第2个疗程。
2.降脂减肥丸
由菟丝子、白术、绞股蓝、茯苓、陈皮、萆薢、半夏、泽泻、丹参组成。有健脾化痰祛瘀作用。制成水丸，每日3次，每次9g，疗程2～4个月。治疗90例，65例体重有不同程度下降（0.5～6kg）平均下降1.71kg，有效率为77%.