第六章 常用的化痰祛瘀药物及组方 (3)
在缺血性脑血管病的治疗中，气虚痰瘀的临床表现可见于脑血管病的整个治疗过程中，补气逐化痰瘀治疗脑血管病显得尤为重要，中风偏瘫的恢复期使用具有见效快、疗效高、后遗症小的优点。要明确治疗缺血性中风偏瘫时，要加入祛风药如防风、羌活、秦艽之属，以利于补化痰瘀药物作用的发挥。
本法在冠心病气虚痰瘀的使用中，对单纯性的气虚痰瘀的治疗，应用上方时补气药的用量不宜过大，对于气虚明显活动受限，心悸气短不能平卧的冠心病，在加大补气药量的同时，可将党参易为红参，以加大补气强心之力。对于心气不足，肾气已虚伴有水肿者，可考虑加入补骨脂、胡芦巴等温肾壮阳药。
7.温化痰瘀法
温化痰瘀法是采用温化痰瘀的药物组成方剂用于治疗正气不足，阴寒内盛，寒凝痰瘀内生而引起的临床症状。寒凝痰瘀多由心肾阳虚、阴寒内盛，津血循环失去温煦而形成痰瘀病邪，所以心肾阳虚、痰瘀内生主要表现在心肾的功能失常。临床上出现胸部满闷如窒，时有憋闷疼痛，痛引肩背内臂，活动时呼吸困难加重，夜间不能平卧，面色滞暗或唇青，畏寒怕冷，四肢不温，或下肢水肿，按之凹陷成坑，小便清长，舌淡紫苔滑而胖嫩，脉沉细迟或疾数，或参伍不调，或结代。方药：红参10g，黄芪18g，桂枝6g，白芍9g，甘草6g，半夏9g，白芥子9g，茯苓12g，附子6g，白术15g，赤芍9g，桃仁9g，杜仲9g，菟丝子9g，肉苁蓉9g，淫羊藿15g，当归9g，红花6g，生姜3片，大枣5枚。
本方在应用中立足于温通心阳、消化痰瘀，病情较为重笃，易于阴阳决离危及生命，应引起高度重视。如出现呼吸困难加重，应加大黄芪剂量为30g；如大汗心阳暴脱之候，将红参易为高丽参6g；如肝脾肿大可加入牡蛎9g，桃仁9g，郁金9g；如下肢水肿可加入真武汤。
方药解析：本方针对心阳不振，心气不足，运血无力，痰瘀内生所引起的临床症状。方中选用红参、白术、茯苓、半夏、甘草益气健脾，燥湿化痰；参附、桂枝、黄芪、当归补益心阳，温通血运，益气固表，和前药共奏益气通脉，温化痰瘀之功；白芥子、桃仁、赤芍、红花化顽痰，除浊瘀，痰瘀同治，二者相得益彰；杜仲、淫羊藿温补肾阳，以资心肾，使心阳得助，而源泉不竭；又虑温阳益气，通化痰瘀之药燥热伤阴，故加入白芍养阴以制约燥热之性，是方温而不燥，补而不腻，共奏温阳通脉、化痰逐瘀之效。
该方适用于心阳不振，血脉郁阻，寒凝痰瘀引起的临床重症，病位在心，与肾有关，致病物质痰瘀内阻于心脉，形成的原理是心阳不振，心气不足，运血无力，津血不归正化，害化痰瘀，阻塞脉络。病情重笃，易于危及生命。临床实践中，经过不断的验证，对真心痛、哮喘病的心阳不振，心气不足的患者有良好的治疗效果。对冠心病、肺心病的慢性心功能不全的患者，有显著疗效。补气药参芪能明显改善心功能的同时，能使异常的血液流变学指标亦有改善，通过补气强心达到逐除痰瘀的目的，温阳药附桂改善能量代谢，有类似内分泌激素和扩张心血管系统作用，有助于各种功能低下的恢复，在提高免疫功能方面作用更为显著；扩张血管和增加冠脉血管的血流量，改善心肌供血，缩小心肌缺血的面积，对纠正心衰、改善心功能、心律失常、减慢心率有一定的疗效。
附：祛风药的化痰活血作用
祛风药指的是一般具有解表、除湿、祛风、息风等作用的中药，因具有良好的宣散风邪、祛风除湿、疏通经络、息风搜风、化痰散结、祛浊分清、活血祛瘀等功效，长期以来应用于诸风所引起的病证。有关祛风药的化痰除湿、活血祛瘀作用在《神农本草经》《金匮要略》等经典中早有论述，祛风药的化痰散结祛风除湿作用已被临床医生所沿用，其化痰降浊（广义的痰饮）和活血祛瘀的功能却未受到足够的重视，从而限制了风药的临床应用范围，朱曾柏提出“高脂血、冠心病心肌梗死、脑中风脑血管病从痰浊辨治”的论点，主张“治痰先治风，风行浊自清”，在治疗高血脂、心脑血管病方面独树一帜，黄淑芬首倡“治血先治风，风行血自通”，由于津血同源，痰瘀相关，用风药治疗痰瘀证方面已取得了初步成效。现从理论上分析风药祛湿化痰、活血祛瘀的机制作一肤浅的探讨，冀以总结出规律，更好的应用于临床。
（一）痰浊致瘀的病因病机
痰浊是在疾病的过程中形成的病理产物。
1.外感六淫、疫疠 如《景岳全书》：“风寒之痰以邪自皮毛，侵袭于肺，肺气不清乃至生痰。”
2.内伤七情
如《儒门事亲》：“夫愤郁而不得神，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮。”饮食劳逸如饥饱失度，过度劳累和多卧少动，《临床指南医案》：“若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症，为饮食所伤”。《儒门事亲》：“人因劳逸远来，乘困饱水，脾胃力衰，因而嗜卧，不能布散于脉，亦为留饮”，此为劳逸所然。
3.年老体衰，脏腑功能失调 同样可引起痰浊停聚人体脏腑组织器官。
无论是外感六淫、内伤七情、饮食劳逸或年老体衰、代谢功能失常，均可以引起心、肝、肺、脾、肾的功能失调，三焦的气化作用不利，导致津液代谢失常，而病发痰浊。痰浊形成之后可停聚于人体的各个组织器官，引起全身和局部血液循环障碍导致血瘀而发病。
（二）瘀血致痰的病因病机
瘀血主要是指体内血液停聚，不能正常循行，它既指积于体内的离经之血，又包括阻滞于血脉及脏腑内运行不畅的血液。其形成的机制简述如下：
1.气虚血瘀 气为血之帅，血为气之母，血液的正常循行依靠气的推动和固摄，气虚无力推动、统摄血液，导致血溢脉外而致瘀。
2.气滞血瘀 气行则血行，气滞血亦滞，如《沈氏尊生书》说：“气运于血，血随气以周流，气凝血亦凝矣，气凝在何处，血凝在何处”。气滞导致血瘀。
3.血寒致瘀 血得温则行，得寒则凝，感受外寒或阳虚内寒，均可使血液运行不利而凝聚成瘀。
4.血热成瘀 热入营血，或血与热邪互结，或血液受热煎熬而黏滞，运行不畅，或热邪灼伤脉络，血溢脉外、体内。
瘀血形成之后，停聚于人体全身脏腑组织器官的各个部位，可导致全身和局部的津血循环不畅，而出现津液停聚病发痰瘀的现象。
（三）正气虚弱是痰瘀病邪的发生基础
津血同源，痰瘀相关，痰瘀同病的机制前已述之，大病久病，年老体虚，正气虚弱是痰瘀病邪的发病基础。早在《灵枢·天年篇》中就指出：“血气虚，脉不通，”脉不通，则津不行，津血停聚痰瘀生矣。后世张景岳在《景岳全书》说：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”“若阳气虚则气不能行，阴虚则血不能行。”可见阳气虚弱，不能推动振奋津血运行；阴血不足，脉道失充，津血干涸，痰瘀堵塞，脉道涩滞不畅。
（四）祛风药化痰活血的作用与特点分析
1.祛风药胜湿化痰，辟秽降浊有利于化瘀
①风药性多温燥，气味芳香，善于燥湿化痰，畅气胜湿，芳香化浊，能去痰湿于流散之地，疏通气机，使气畅血活，津液流畅而解痰瘀之患，能散败津浊痰之聚，又能化恶血之瘀。常用的风药有桂枝、羌活、葛根、秦艽、独活、防风、细辛等。其祛风药的化痰胜湿，降脂化浊作用已被广大临床医生所公认。朱丹溪“无痰不作眩”，风药可胜湿消痰，其主要作用是：直接消痰化浊，亦可间接活血化瘀。药如桂枝、前胡、皂荚、胆南星、僵蚕。②风药的走窜流通之性，可促使痰消浊化，血活瘀散，如羌活、防风、川乌等。③风药性燥，燥湿化痰，有利于浊消痰化，亦有利于血活瘀除。
2.祛风药活血化瘀有利于化痰降浊
①祛风药有间接和直接的活血化瘀作用，是指风药具有发散风邪、开郁舒畅的升、散、走、窜、动的特性，不仅善于宣畅气机，活跃气血运行，直接推动气血运行而有活血之功，并且长于疏通血络，消除津血瘀滞，而起到化痰祛瘀的作用。直接作用于血分的化痰祛瘀药，如川芎、桂枝、白蒺藜、白芷、细辛、紫苏叶、威灵仙等。②祛风散寒药，多具有辛散温通，长于辛散宣通，不仅治疗阳气阻遏肌表经络的风寒郁于肌表，且能使阳气通达促使津血流行，一可温化败浊之痰，二可活凝聚之血。药如麻黄、桂枝、细辛、紫苏、藁本、羌活、防风等。③疏风散热药，性多辛凉，多具清扬之性，芳香之功，善于开发郁结，宣畅气机，从而有利于津血通调，脉络畅达而有化痰祛瘀之功。药如防风、羌活、薄荷、蝉蜕、蔓荆子、柴胡、升麻、木贼草等。④搜风药，虫类搜风多具破气散结、活血化瘀之功，可使解者散、凝者通，津血凝结之症解除，痰瘀减消。所谓“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”（叶天士《临证指南医案》）。药如白花蛇、乌梢蛇、全虫、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕等。虫类风药更以行走功窜见长，擅长疏通经络瘀滞，故虫类药可通利血络，开启孔窍，搜除顽痰，以达活血行瘀、消痰化浊的功效。
3.祛风药开郁通阳有利于痰瘀自消
辛温通阳：风药性味每多辛温，辛则行散，温能宣通，长于畅达阳气，振奋人体气化，使阳气通达而津血畅行，痰瘀得除。对阳虚不振，阴寒内凝或阳气内郁，郁火内结而致痰瘀者，皆可用之。常分别选用桂枝、细辛、羌活、薤白、薄荷、葛根、防风、蝉蜕、柴胡等。
4.祛风药间接扶正补虚有利于痰瘀病邪的祛除
“邪侵之地，便是正虚之处”。阳气虚弱，则失其推动振奋，难以温运血脉；阴血不足，则不能充盈于脉，血液干涸，脉道失润而血行滞缓，所以阴阳气血虚衰均可致生痰瘀。此外，还有“久病成瘀”“瘀久成痰”“久痰必瘀”“年老多痰瘀”等，皆与正气不足，病久由气及津血有关。痰瘀的产生，多伴有正虚邪恋，辨清正气的虚实，明确痰瘀病邪部位，区分病变属性，在应用化痰祛瘀药的同时，根据其属性进行论治。如属气虚所致者，补益药中加风药升麻、柴胡等，以利于升清和解；属阳虚所致者，以温中壮阳，如《金匮要略》大小建中汤的桂枝、生姜；李东垣治内伤脾胃，每以风药振脾益气，其“参术补脾，非防风、白芷以行之，则补药之力不能到”之说，可谓温中健脾加风药的精辟之论；阴血虚者，以补阴养血药中伍以风药，风药的流通之性，可增强补药的作用，且无伤阴、呆补、滞中之弊，如王泰林补肝血中加川芎、牛膝，可增加药效。如是者，补益药中加祛风药，有利于扶正，有利于祛邪，有利于痰瘀病邪的消除。
祛风药的现代药理研究表明，祛风药有扩张血管的功效，已被大量药理研究所证实，药如升麻、辛夷、独活、柴胡、桑叶、豆豉、菊花、凌霄花、藁本、桑寄生、牛膝。其机制各异，有直接扩张外周血管而起到降压作用，如辛夷、桑寄生、牛膝、臭梧桐、白花蛇。祛风药的改善微循环作用往往影响多个环节，如秦艽、羌活、防风改善微循环机制与扩张血管进一步消除血管梗塞有关，中药的改善微循环作用比较缓和，病理状态下才有效或作用比较明显，如桑寄生对胆固醇硬化血管有明显直接扩张作用。此外，祛风药和补益心气药治疗脑血管病脑梗死、脑出血后遗症及冠心病心绞痛、心肌梗死有良好的作用，如白花蛇、乌梢蛇、全虫、蜈蚣等药，说明祛风的虫类药不仅有扩张血管改善微循环的作用，还具有抗凝和溶栓功能，值得进一步探讨。
综上所述，祛风药具有发散风邪、开郁舒畅的升、散、走、窜、动的特点，决定了祛风药的化痰祛瘀作用，在长期的临床实践中，祛风药在痰瘀病的临床应用中已成为必不可缺的主要药物，且在目前心脑血管病发病率不断升高、发病年龄不断向前推移、治疗手段捉襟见肘、有效药物日显贫乏的情况下，祛风药应用于痰瘀理论治疗心脑血管病及疑难顽症已彰显出其独特的作用和疗效，越来越显示出其重要的研究和实用价值。