第七章 疑难病的痰瘀辨治 (1)
疑难病是指内科临床上病情复杂、多证兼见、病程较长，严重影响人体健康的多种疾病的称谓。在临床实践中发现疑难病，具有长期不愈、病情复杂、多病兼见、易于反复的特点，这些特点的产生是由于痰瘀致病性物质对人体侵害的结果，强调疑难病从痰瘀辨治，目的在于解决临床上各种疑难病的复杂病理现象，提高疑难病的诊断和治疗的效果。
由于疑难病临床上具有病情虚实互见、反复发作、难以治愈的特点，所以临床医生要认识到疑难病虽属于顽固之症病程较长，但应该看到病情在发展过程中由于正邪的斗争引起虚实变化，常可引发急性的临床急重症，这种临床急症具有发病急、变化速、病情重的特点，常可危及生命。因此，医生在接诊疑难病时要消除懈怠情绪，防止因病情疑难而降低重视程度，务必仔细检查，认真分析，合理辨证，精确立法。
一、慢性支气管炎
慢性支气管炎的咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能排出其他原因所引起的。病因包括吸烟、感染、大气污染、免疫缺陷、神经内分泌功能紊乱以及遗传因素。本病属于中医“咳嗽”“哮证”的范畴。
（一）病因病机
本病发作性咳嗽、咳痰，呼吸喘促，喉间痰鸣有声的症状，其发病之由如下。
1.痰瘀内伏
痰为体内的病理性产物，痰停于肺内气道及毛细气管，影响气血交换、阻碍脉络通畅而瘀血内停，痰瘀是咳嗽痰喘的最基本的病因，形成之后，相互为患。痰是津液败浊所化，瘀乃血液停聚不循常道所生。古人云：“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”，由于脾胃为气血津液生化的源泉，肺为气血津液的宣化布散而朝百脉，所以，痰停瘀生，痰阻之处便是瘀生之地。或失于表散的外感风寒，燥热之邪袭肺；或因饮食不节、滋食肥腻损伤脾胃；或长期吸烟熏伤气管；经常忧思愤怒，气机郁滞；或久病体虚失于调摄，皆可产生痰瘀败浊停伏不去，胶结不除，遂成为咳痰哮喘的宿根，一经新邪引动，则痰随气动、瘀遂痰起，痰瘀壅阻肺之气管脉络，发为哮喘。
2.肺失宣降
肺主气，司呼吸，外合皮毛，主宣发和肃降。痰浊败瘀既为哮喘的宿根，因其久留人体不去，又因其使正气日渐衰弱。脾胃逐渐虚弱，运化功能低下，则痰浊日生，瘀遂痰化；肺气耗散，卫外不固，又易致外邪入侵。如因外受风寒，或淋雨践露，或气候突然变化，或正值节气替换，宿痰为新邪引动，以致痰动气阻，壅于肺系，使肺气既不得宣发于外，又不能速降于下，上逆而为喘息迫促，而哮鸣作声。
（二）辨证论治
慢性支气管炎的辨证论治，应本着发时治标，平时治本的原则。由于痰瘀是本病的宿根，所以，发作时应该以宣肺豁痰为重点，并根据证候寒热的不同，分别在化痰祛瘀的基础上或以宣肺散寒、或以宣肺清热。治本是平时注意对肺、脾、肾的调治。
1.急性发作期
（1）风寒痰喘证：本病是指反复发作咳嗽哮喘的患者，遇寒受凉后发病，多见于素体虚衰，卫外功能不固，顽痰胶瘀宿停肺内，致使肺失宣发和肃降，导致气管狭窄，影响气道的通畅，气血交换运行发生障碍，废浊之气不能排出，新鲜清阳之气不能吸入，以致咳嗽、痰哮、呼吸困难之症发作。临床表现及特点：咳嗽、痰哮反复发作，每于天气变化、气候变冷或受凉饮冷而诱发。发作时喉痒咳嗽、痰喘、喉间肺部有哮鸣音，咳痰清稀，严重时呼吸困难，夜间不能平卧，肋间隙增宽，胸腹部可随呼吸运动起伏，胸部满闷，肺部可有干湿性啰音，形体消瘦，恶寒发热，面部青灰，鼻流清涕，脘腹胀满，不思饮食，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉浮紧。
治法：宣肺散寒，化痰祛瘀，通利气道。
方药：炙麻黄9g，杏仁9g，肉桂6g，紫苏9g，葶苈子9g，陈皮9g，茯苓12g，白芥子9g，党参9g，黄芪15g，地龙9g，法半夏9g，当归9g，赤芍9g，桂枝6g，辽细辛3g，五味子9g，棉花根9g，牡荆9g，丝瓜藤9g，生姜3片，大枣3枚。
（2）风热痰喘证：本病多发于素体恣食肥甘厚味，酿痰积热，熏灼肺胃，复为风热所侵，引动宿痰败瘀，痰瘀内结，热痰浊瘀，阻塞气道，使肺失清肃下降之职，清阳之气不能吸入，废浊之气不能排出。临床表现：咳嗽阵作，喉间痰鸣，状如拉锯，张口抬肩，呼吸急促而困难，气促胸高，咳吐黄黏痰或黄脓痰，不易咳出，伴见发热口渴，咽喉肿疼，胸闷，烦躁不安，面色红赤，口渴喜饮，纳差腹胀，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。
治法：宣肺清热，化痰祛瘀，通利肺气。
方药：麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g，川贝母9g，鱼腥草15g，全瓜蒌9g，矮地茶9g，金银花12g，竹沥油10ml，桔梗9g，青黛（包煎）21g，海蛤粉9g，桑白皮9g，大黄9g，地龙9g，枳壳9g，陈皮9g，半夏9g，茯苓9g，泡桐果9g，地骨皮9g，赤芍12g。
2.慢性迁延期
指有不同程度的咳、痰、喘，经常发生波动，迁延不愈；或急性发作期咳、痰、喘、炎等症状1个月后仍未恢复到发作前水平。中医认为慢性迁延期：本病咳、痰、喘的发病，其标在肺，而其本在脾、肾。肺气虚则风寒风热之邪易于从体表、鼻咽侵入，肺受侵犯而失宣发；脾主运化，功能失常，水湿停留，凝聚成痰，壅阻肺气；肾主纳气，肾虚不能助肺纳气，以致肺肾气虚。肺、脾、肾气虚是发病之本，痰阻气道，瘀随痰生，痰瘀互结，久恋不解，以致反复发作，迁延不愈。严重时出现肺型脑病，就是肺气阻塞、痰瘀蒙蔽清窍、缺血缺氧而昏迷。
慢性迁延期，应着重放在肺、脾、肾气虚的调理上，尤其是把肾气虚的治疗放在发时治标，平时治本极为重要的位置上。治疗原则：补肾健脾，宣肺利气，化痰祛瘀。这是标本同治的措施，痰瘀是在肺、脾、肾气虚导致肺的宣发和肃降功能失常后所引起，同时又成为咳痰喘症状加重的因素。所以，在辨证时对肺、脾、肾采取的治疗，主要是针对肾气虚进行纠正，对于慢性迁延期咳痰喘的患者侧重于治本，对于肺、脾、肾气虚证型侧重补肾。补肾的措施，兼顾化痰祛瘀，自拟经验方“益肾定喘丸”治疗本病疗效显著，药用：熟地黄30g，紫石英13g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，地龙9g，肉桂6g，黑附片6g，泡桐果9g，棉花根9g，全虫5g，怀牛膝9g，当归9g，炙麻黄9g，黄芪30g，辽细辛3g，赤芍9g。此方粉碎成120目粉剂，蜜制成丸剂，每日早、晚各服1丸。连服1年疗效尤著。
（三）验方4首
1. 五味子120g，加水煎半小时，待冷泡生鸡蛋10个，7天后每日晨起取1个，用糖开水或热黄酒冲服。
2．胎盘粉每次3g，或用新鲜胎盘1只煨服，有条件的可1～2周服1只。
3．白芥子、延胡索粉各20g、甘遂、细辛各9g，共为细末（或加麝香0.3g），和匀。在夏季三伏中，于初、中、末分3次用生姜汁调敷肺俞、膏肓等穴。每次于中午敷贴2小时。
4．棉花根30g，水煎服，每日1次。
（四）病案举例
黄某，男，17岁，学生，于1994年11月15日就诊。因“发作性咳嗽痰喘14年，加重11天”以“慢性支气管炎”收治。14年前患者3岁时“曾因受凉后高热、咳嗽、呼吸困难”按“小儿肺炎”住院治疗20天好转出院，从此常因天冷受凉后咳嗽痰喘发作，多方求治收效甚微，入冬以来，上症加重，咳嗽气喘，咳吐清稀痰涎，喉间痰鸣，畏寒怕冷，曾经西医抗感染用青霉素或头孢曲松钠3g、地塞米松10mg静脉滴注治疗1周，收效不著。检查：体温38.5℃，心率105/min，呼吸25/min，意识清，急性病容，两肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，肝脾未扪及，舌淡苔白，脉浮紧。诊断：慢性支气管炎——风寒痰喘证：治法：宣肺散寒，化痰祛瘀，通利气道。方药：炙麻黄9g，杏仁9g，肉桂6g，紫苏9g，葶苈子9g，陈皮9g，茯苓12g，地龙9g，法半夏9g，当归9g，赤芍9g，桂枝6g，辽细辛3g，五味子9g，棉花根9g，牡荆9g，丝瓜藤9g，生姜3片，大枣3枚，水煎每日2次，早、晚分服。上药服后热退症减，3剂咳痰喘症状明显减轻，继服3剂症状消失。
为求根治施行“家兔脑垂体膻中穴埋藏术”，术后口服益肾定喘丸治疗3个月。
2004年6月11日随访：至今11年来未再复发。
按：“老慢支”确实是疑难顽证，尤其是到老年期更是易导致形成“阻塞性肺气肿”“肺心病”，是引起病情加重恶化的主要原因。抓住40岁以前中青年时期正气充足，有利于治疗的大好时机，采取散寒宣肺或宣肺清热，化痰祛瘀，通利肺气。不忘平时补肾益气，以固根本的原则。在临床上采用的“家兔脑垂体膻中穴埋藏术”是根据家兔脑垂体的激素对人体影响，和膻中穴（两乳之间）为气海，定喘化痰的原理，将家兔脑垂体埋藏膻中穴以增加化痰平喘的作用。以作为治疗慢性支气管炎、支气管哮喘的治标之法，实践证明此法疗效稳定，配合补肾益气健脾的“益肾定喘丸”口服治疗，标本兼顾，可得佳效。
附：气管炎家兔脑垂体膻中穴埋藏手术
主治：慢性支气管炎、支气管哮喘。
适应证：适用于12～40岁的慢性支气管炎、支气管哮喘的患者，本方法操作简单，疗效显著，对于青壮年时期患慢性支气管炎和支气管哮喘的患者有独特的疗效，经临床验证有效率90%以上。
家兔脑垂体的手术摘取方法：选用1～2kg的当年兔（兔的年龄不超过12个月）一只，从兔子的耳背静脉将空气5ml注入，完毕后家兔即出现咬牙抽动，当即兔脑因空气栓塞而死亡。打开兔脑切开包，术者迅速将兔脑从正中线皮下切开并暴露颅骨正中线，用切刀沿颅骨正中线做平行切开并充分暴露兔脑左右双侧如高粱米大小的脑垂体，用镊子将其夹出放在盛有生理盐水的盘内备用。
兔脑垂体膻中穴埋藏手术步骤及方法：兔脑垂体取出完毕后，立即让患者平卧在手术床上，暴露胸部的膻中穴，局部常规消毒后铺盖洞巾，在膻中穴切一纵行切口进入皮下，用止血钳将双侧皮下扩开，家兔脑垂体埋入皮下后局部缝合包扎结束。
注意事项：①手术后应忌葱、姜、大蒜、绿豆面、羊肉、兔肉等刺激性食品。②术后避免风寒，防止感冒，3天换药，7天拆线。③可口服益肾定喘丸，每日早、晚各服1丸，连服1年可求根治。
二、渗出性胸膜炎
渗出性胸膜炎是由多种原因引起的浆液纤维素性胸膜炎，除纤维素性渗出物外，还自胸膜毛细血管渗出大量血浆成分至胸膜腔中，含较多的蛋白质和白细胞。临床表现：发热、胸痛、气急、干咳，呼吸运动受限，出现呼吸困难。属于中医“风温”“痰饮”“悬饮”“胸胁痛”等病证的范畴。
（一）病因病机
渗出性胸膜炎最早记载于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》中，属于痰饮中四饮之一的悬饮。其形成原因主要是正气不足，素体虚弱，或原有其他慢性疾病，肺气虚弱，卫外不固，复加劳累，起居不慎，感受外邪而致；脾胃虚弱，运化功能失常，水湿浊瘀停聚于胸腔；房劳过度阳气虚弱，气化功能下降亦可导致中阳不运，引起肺失宣降，大量的浊津败瘀积于胸腔。痰瘀停聚影响肺气的宣发和肃降，胸腔脉络阻塞而渗出，严重时影响心血的输送，导致病情进一步加重。
本病的发生初期邪犯胸胁，病在半表半里，正邪相争可出现寒热往来；邪入于肺，肺失宣畅，则咳嗽、气急；如肺气瘀滞，不能布散津液、行气载血，导致津停成痰、血聚成瘀，痰瘀停聚于胸腔，形成悬饮——渗出性胸膜炎；邪聚胸胁，络气不和见胸部疼痛。后期病情进一步发展，络脉气血不畅，痰瘀互结，出现正虚邪恋、阴虚和气虚。
（二）辨证论治
本病临床表现：发热畏寒，咳嗽气促，胸部满闷，胸胁胀满疼痛，以胁下部位为主，深呼吸、咳嗽、转侧时疼痛加重，舌淡白，脉沉弦。结合西医检查：胸腔痰瘀积液增多时可见患侧胸廓饱满，叩诊呈浊音，语音、语颤传导减弱，呼吸音减弱或消失，心脏、气管可向健侧移位。结合必要的胸部透视、胸部B超检查、CT扫描及化验细胞学病理检查以定位、定性。
治疗上要结合现代医学的治疗方法，配合胸腔积液区定位沿肋骨上缘穿刺放液，可作为治疗本病急则治标的首要措施。待病情缓解后，采取补气健脾，化痰逐瘀，宣肺利气的治疗方法。属于结核性的要配合西药抗结核药物，至于传统“攻逐水饮”的方法，临床上不宜使用，易于克伐正气，伤津耗液，可造成邪未去而正已伤，不可不慎。在治疗过程中严密观察痰瘀积液的变化，灵活用药，注意祛邪和扶正兼顾，化痰祛瘀不忘补气养阴，如果胸腔积液是草绿色要注重补气养阴、化痰祛瘀同时进行；如果积液呈血性化痰祛瘀药要暂停使用，待病情稳定后再考虑使用。
1.渗出性胸膜炎（结核性）
治法：补气养阴，化痰祛瘀，开脾健胃。