第3章 医论、医案精选 (2)
4．肉痹肉痹是指邪客于肌肉部位而致痹阻疼痛的病证。临床多见于肌肉风湿痛、肌纤维组织炎、肌肉痉挛等肌肉痛证。合谷刺法：将3支毫针，一支直刺，另二支斜刺至同一穴位的肌层组织，呈交叉形，如鸡足之状，分别捻转得气后，留针30min，其间行针2～3次。另外也可用1支毫针，先直刺至穴位肌层深处，然后退至浅层，依次分别向左、右两旁斜刺，使针刺****的痕迹成鸡足状。可反复多次施术，直至疼痛缓解，症状改善后，留针15～30min。分刺法：用毫针直刺穴位的肌肉层，在肌肉层的间隙内行针，可采用捻转提插手法使之得气，并根据受损伤部位的深浅和症状缓解的情况，调节针刺方向与深浅度，再用中强度刺激手法，以加强针感，使其向深层扩散。应用上述刺法，其针刺深浅要根据进针部位的肌肉厚薄和肌束长短来决定。一般而言，肌肉薄者宜斜刺，肌肉厚者宜深刺，也可结合肌肉纤维的横竖走向进针施术。
治验：患者，男，52岁。1987年3月4日就诊。小腿后侧肌肉疼痛半月余。半月前坐车受寒后，自觉双下肢小腿肌肉疼痛，渐觉肌肉出现痉挛疼痛，不敢行走，坐卧时略可缓解，经推拿、外敷伤湿止痛膏未见明显好转。双下肢粗细相同，肤色正常，皮肤触之凉感，无功能障碍。承山穴附近压痛较敏感。生理反射正常，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦紧。证属肌痹之症。取承山穴为主，直刺其穴，左右傍以30°角斜刺，刺入1.5寸左右。针3次后症状明显缓解，无痉挛现象出现，又针2次疼痛消失，行动自如。
5．骨痹骨痹是指骨骼部位的痹痛，临床多见于类风湿关节炎、增生性关节炎等疾病。骨痹大多病程日久，久病入骨，取效较缓。但只要医患坚持不懈，也可取得满意的疗效。
短刺法：采用型号粗一点的毫针，进针时边摇动针柄，边逐步地深入，直刺至骨膜，然后在骨膜处做上下插动。也可在刺至骨膜后，以中指和无名指前后左右推动针体，以使针尖刮摩骨膜。这种刺激方法对骨痛较重者有较好的疗效。输刺法：采用较粗的毫针，最好采用既坚韧又有弹性的新针。直刺进针，深刺至骨膜，然后施以捻转提插手法，得气后留针，其间可行针2～3次。该法适合于久病体弱之人。
治验：患者，女，27岁。1988年11月17日就诊。左胁肋部疼痛半年。半年前无明显原因出现左胁下部疼痛，固定不移，曾在当地医院检查，诊断为肋软骨炎。口服活血止痛药物未见好转，且日渐加重。面色润泽，巩膜无黄染，左肋下近章门处压痛明显，局部略有隆起、肿胀，深呼吸及举臂活动时疼痛加剧，舌质淡，苔薄白，脉细数。证属骨痹范畴。治以散瘀通络为主，取局部阿是穴、内关、大杼穴。刺阿是穴时针尖直达肋软骨端，施捻转泻法；内关、大杼穴平补平泻，留针30min。经针12次，胁肋疼痛消失。
《上海针灸杂志》
张家维
1．特定穴的应用
（1）井穴的应用：《素问·缪刺论》曰：“邪客于各经络而生病变时，可取各经井穴治疗”，故对于外邪入侵经络而导致各部位痹阻不通疼痛，尤其是剧痛的病证，治疗前可在各所属经脉的井穴用三棱针点刺放血。而对于阴经，选其相表里的阳经井穴。
（2）输穴的应用：《难经·六十八》曰“输主体重节痛”，《灵枢·顺气一日分四时》曰“病时间时甚者，取之输”。可见输穴是治疗肢体、关节肿痛尤其是与气候变化有密切关系的风湿性关节炎的一个要穴。张教授根据疼痛部位所属的经脉，阳经选其所属输穴，阴经则选其相表里经输穴，采用提插捻转得气后，使用单向捻转法使气至病所，如病所于针刺部位之上则顺时针方向捻转针体使气感往上传至病所，病所于下则逆时针捻转使气至病所，并嘱患者意守患处体会针感。
（3）络穴的应用：《针经指南》曰“络穴在两经之中，若刺络穴两经皆泻”。张教授用络穴治同名经痹证病候收到良好效果。如选用手太阳小肠经络穴支正，治疗太阳膀胱经腰痛，选用手少阳三焦经络穴外关治疗足少阳坐骨神经痛，选用足阳明胃经络穴丰隆透承山，治疗手阳明经肩痛等，治疗的方法为采取巨刺法，左病取右侧穴，右病取左侧穴，得气后单向捻针，制造滞针的效果，捻紧针柄1～3min，然后嘱病人活动关节，留针30min，每10min捻针1次。另外，针刺络穴前可先进行同一经脉井穴的点刺放血，通过络穴与井穴的相配合使用，对一些急性肩颈腰及坐骨神经痛，有时能起到立竿见影的效果。
（4）郄穴的应用：郄穴是经络上气血深藏的部位，张教授认为对于脏腑或四肢躯干的急性疼痛可采取其所属或相表里阳经郄穴治疗，如手太阳经郄穴养老穴，治疗落枕及一些急性肩背酸痛。又如足少阳胆经的外丘穴，可治疗少阳型的颈项痛等。对伴有局部肿胀、瘀血的疼痛，先在局部点刺出血，然后针刺疼痛部位所属经脉的郄穴，每获良效。操作方法同络穴的应用中提到的大致一样。
（5）八会穴的应用：《灵枢·经脉篇》中言“胆主骨”，张介宾注：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。”故治疗与筋骨有关的病变，特别对于伴有肌肉痉挛的疼痛，张教授多选用少阳胆经穴，筋会阳陵泉。又因《经穴·经脉独考》中言“冲为十二经之海，其腧在大杼……，冲脉与肾之大络起于肾下，盖肾主骨，膀胱与肾合，故为骨会”。大杼为骨之会，故治疗慢性病为主的周身关节痛、骨痛、脊柱痛，张教授多选用大杼穴。
（6）八脉交会穴的应用：八脉交会穴就是指奇经八脉与12条经脉之气相通的八个穴位，即内关、公孙、外关、足临泣、列缺、照海、后溪、申脉等称为八脉交会穴。《医学入门》说：“周身三百六十六穴，统于六十六穴，六十六穴又统于八穴。”又言“八法者，奇经八穴为要，乃十二经之大会也”。有关这八穴治疗痹证在《针灸大全》中有记载：“后溪配申脉主治目内眦、项、肩等部疾病。足临泣配外关主治目外眦、耳、颊、颈、肩等部疾病……”。选取八穴中与病相关穴位按灵龟八法定时开穴或按病人来诊时间按时开穴，配合局部用穴，治疗三叉神经痛、腰痛、胃脘痛、蛔厥、疝气、坐骨神经痛、热痹、头痛、落枕、软组织损伤及某些急性痛症或一时尚不能明确病因的疼痛有显著效果。
治验1：李某，女，38岁，就诊时间为2001年12月15日。诉腰部疼痛2d。患者在家务劳动中，因提重物引起腰部剧烈疼痛，并向左下肢放射性疼痛，转侧，俯仰活动受限。查：第4、5腰椎旁压痛明显，直腿抬高试验（+）。诊断：急性腰扭伤。嘱患者站立位，取1.5寸28号毫针局部皮肤消毒后速刺手太阳经郗穴养老穴（双），提插捻转得气后，嘱其全身放松，并体会针下酸、麻、重、胀感，随后紧提针柄，再小幅度捻转以增强患者的得气感，瞩患者留意腰部的感应，并做前倾、后仰、侧弯等动作5min，之后倒步行走10min，出针后病人即觉腰痛症状明显减轻，共治疗3次病告痊愈。
治验2：赵某，男，54岁，2002年8月4日上午在家人搀扶下就诊。诉右坐骨神经剧烈疼痛半年余。经内服中药及针灸治疗效不显。查：骶髂关节周围广泛压痛，俯卧提腿试验阳性。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：右坐骨神经痛（骶髂关节损伤）。张教授根据患者疼痛部位为膀胱经所经过，先用三棱针于膀胱经井穴至阴（右）放血数滴，后据灵龟八法按病人来诊时间选用当时所开的申脉穴（双），配合后溪穴（双），皮肤消毒后，用2寸28号毫针过皮后提插捻转得气，留针30min，期间每10min捻转针体一次以保持针感。出针后患者原症状减轻，以能自己行走。
2．“阳化气，阴成形”理论的应用张教授认为治疗骨质增生之类的痹证应该从阳而治之，他认为，骨质赘生之物多由寒、痰、湿等阴性之物累积而成，应采用温阳益气的方法从根本上从阳而散之，可选用督脉的大椎、命门、腰阳关等穴以及疼痛部位所循行经过阳经的穴位或是最痛点采用艾炷灸。而对于钙质缺乏骨质疏松之类的痹证则应该从阴而治之，因为筋骨需要精血的濡养与赋形，故可加用任脉上的气海、关元，神阙及三阴经上的穴位。
治验：吴某，男，64岁，2001年10月26日就诊。诉颈肩背疼痛半年余加重3d。经推拿、理疗效不稳定。查体：颈部活动明显受限，C4～6夹脊、天宗等穴有压痛。X线片结果示：颈椎生理前突消失，Ｃ4～6骨质增生，椎间隙变窄。诊断：颈椎病。取C4～6夹脊、肩井、百劳、天宗、中渚等穴（均双），皮肤消毒后，用1.5寸28号毫针过皮后提插捻转得气，通电，用疏密波，治疗30min。出针后选用督脉的大椎、命门、腰阳关等穴，用无瘢痕麦粒型艾炷灸，每穴9壮。隔日治疗1次，15次为1个疗程，每疗程间休息4d，治疗3疗程后，患者症状消失，拍片复查原C4～6骨质增生明显减轻。
3．“诸痛痒疮皆属于心”理论的应用《内经》云“诸痛痒疮皆属于心”。张教授认为心主血，血络不通，不通则痛，故治疗痹证可以从心而治之。对起病较急，或时间不长的痹证，可选用心经的络穴通里，或与心经相表里的小肠经的输穴后溪，采用针刺后配合患者运动的互动式针法效果最佳，而对于久痹，甚或入脏伴有心悸、胸闷痛等症状的，则选用心包经的内关，心经的神门等穴。
治验：患者常某，男，46岁，2000年2月1日就诊。诉患风湿性关节炎10年，加重伴心悸、胸闷痛2周。查体：全身膝、踝、肘等多处大关节变形，外表无红肿，活动中度受限。心率92/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，舌质淡，苔薄白，脉弦细，诊断：风湿性关节炎。治疗：取内关（左），神门（右），太冲（双），地机（双）。皮肤消毒后，用1.5寸28号毫针过皮后提插捻转得气，留针30min，期间每10min捻转针体一次以保持针感。另取神阙穴用艾条温和灸30min。每日治疗1次，10d后病人心悸、胸闷痛症状消失，四肢关节疼痛明显减轻。
4．结合现代医学穴注或埋置羊肠线治顽固痹证张教授在《内经》“深纳而久留之，以治顽疾。