第1章 西医诊疗 (2)
①胸膜炎：尸检半数以上有胸膜受累。胸膜炎常见于严重晚期患者，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。90%为男性，几乎都在45岁以上。临床上多没有自觉症状。普通Ｘ线检查常仅为轻度胸膜粘连、增厚。胸膜活检大多表现为非特异性炎症和纤维病变。
②胸腔积液：约占10%，为单侧或双侧性少量胸腔积液，罕见中等量以上。胸腔积液（胸水）为渗出液，细胞数多少不一，多在5000×106/L以下，葡萄糖含量极低，常低于＜1.96mmol/L，约75%的患者低于1.66mmol/L。蛋白含量大于30g/L，乳酸脱氢酶升高，补体减少，胸水中免疫复合物及类风湿因子可阳性。胸膜渗出一般发生于关节症状出现数年后，但也有少数在其前即出现。
（3）肺类风湿结节：占5%～10%。可见于肺实质、叶间隔、胸膜下和心包。胸片上结节阴影直径在0.2～0.5cm，以肺上野受累为主，多位于肺周边，一般为多发，偶见单发者。偶尔液化咳出后可形成空洞或破溃。肺类风湿结节多见于重症患者，关节侵犯广泛，类风湿因子阳性，可同时伴有皮下结节，其消长与疾病活动性一致。诊断主要靠X线检查，CT及MRI的敏感性及特异性则更高。但需注意与肺内肿瘤、结节病、韦格内肉芽肿及结核病的鉴别。
（4）卡布兰（Caplan）综合征：肺尘埃沉着病（尘肺）患者合并类风湿关节炎时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部Ｘ线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。
（5）肺动脉高压：有报道31%的患者可出现肺动脉高压，其原因主要是肺小动脉的类风湿血管炎。早期无任何症状，可通过右心导管或多普勒（Doppler）超声心动图检查确定。肺动脉高压的出现提示预后较差。
4．类风湿心脏病尸检发现半数患者可累及心脏，有临床表现者较少。类风湿心脏病表现为心包炎、心内膜炎、瓣膜病和心肌炎。
（1）病理基础：心脏受累的病理基础是心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣膜环淋巴细胞浸润或纤维化等。心肌内小动脉炎表现为小动脉有淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，严重者可致心肌梗死。
（2）心包炎：是最常见的心脏损害，超声心动图检出率约为30%。多数为少量心包积液，一般无临床症状，极少数可发生心脏压塞（心包填塞）或演变为缩窄性心包炎。心包积液性质与前述胸腔积液相同，但其胆固醇浓度可增高，甚至形成结晶。
（3）瓣膜病：超声心动图检查30%患者可有不同程度心瓣膜受累，表现为弥漫性瓣膜增厚和纤维化，以主动脉瓣和二尖瓣受累最多见，但多无明显血流动力学改变。临床可闻及心脏杂音，多为瓣膜关闭不全所致。
（4）传导系统病变：可有各种程度的心脏传导障碍，其中一度房室传导阻滞最为常见，偶有完全性房室传导阻滞，需置入永久起搏器。
（5）心肌损害及冠状动脉炎：心肌损害的发生率可达10%，心电图可有心肌劳损或非特异性ST-T改变。心肌炎可呈局灶性和弥漫性，局灶性心肌炎一般无临床症状，若为弥漫性病变，可致心力衰竭。冠状动脉炎极少发生，为全身血管炎的一部分。
5．肾脏损害本病较少影响肾。有肾脏损害者应首先除外继发性淀粉样变及药物性肾损害。
（1）药物性肾损害：金诺芬、青霉胺可引起膜性肾病；长期大量应用非甾体类抗炎药可引起急、慢性间质性肾炎；环孢素也有明显肾毒性。
（2）继发性肾脏淀粉样变：占5%～15%。主要见于长期病情严重的患者，临床表现为持续性蛋白尿，肾组织活检见淀粉样蛋白沉积，及血清检查抗淀粉蛋白P抗体阳性。
（3）直接的肾损伤：主要由坏死性血管炎引起，临床少见。可表现为急进性肾炎、肾衰竭。此外，免疫复合物也可能参与并引起免疫性的肾小球损害。
6．眼部表现最多见为继发性舍格伦综合征（干燥综合征）。成年患者常发生角膜炎，幼年患者常引起葡萄膜炎。巩膜外层炎多提示疾病活动。巩膜炎较巩膜外层炎少见，多与血管炎和长期活动性关节炎相关联，如不治疗可进展成巩膜软化。由于巩膜缺乏血管，抗风湿药物对巩膜眼疾效果不佳。此外亦可发生虹膜炎、脉络膜炎、角膜结膜炎等。相关药物也可引起眼的损害，如皮质激素可引起白内障、青光眼，金诺芬可引起在结膜角膜的沉积，氯喹和羟氯喹可引起视网膜病，需注意鉴别。
7．消化道损害可有上腹不适、疼痛、恶心、纳差、甚至黑便等消化道症状，也有发生溃疡病和肝功能异常者。但均与长期服用抗风湿药物，尤其是非甾体类抗炎药有关，很少由类风湿关节炎本身引起。
8．血液学改变常见有轻至中度贫血，程度与疾病活动性、关节炎症程度一致。患者饮食营养不佳，继发感染可加重贫血。类风湿关节炎治疗好转后贫血有可能改善，但要注意某些药物可能继发产生消化道长期少量出血、骨髓抑制和（或）溶血性贫血。由于患者铁利用失常，贫血可能对铁治疗反应不好。血小板增多常见于活动期患者，且与关节外表现相关联，其发生机制不详，但已知与血栓形成及骨髓恶性变无关。嗜酸粒细胞增多偶见于有关节外表现同时伴有高类风湿因子水平和低补体水平者，亦可见于有肺并发症及使用金诺芬者。本病淋巴结肿大并不少见，治疗后可缩小。
高黏滞综合征：由于本病可发生高丙种球蛋白血症，以巨球蛋白（如IgG）最明显，导致血浆黏度增加，血流缓慢，可引起周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃疡等，称为高黏滞综合征。IgM－RF和IgG复合物形成黏性聚集物，偶可成为高黏滞综合征之原因。
9．费尔提（Felty）综合征类风湿关节炎并有中性粒细胞减少及脾大，该三联征被称为Felty综合征。Felty综合征的发生与HLA－DR4关系密切，是本病的一种严重表现，多见于病程较长的重症类风湿关节炎，年龄多在50岁以上，常伴有贫血、血小板减少、血沉增快及类风湿因子阳性。部分病例有抗核抗体和抗组蛋白抗体阳性。多伴有血管炎的症状和体征，如类风湿结节、眼干、淋巴结肿大、下肢溃疡、胸膜炎、周围神经炎、巩膜外层炎等。少数有葡萄球菌或链球菌引起的皮肤炎、呼吸道和口腔反复感染。肝脏病理变化为结节性增生，严重者引起肝静脉阻塞和门脉高压的表现。骨髓检查多显示增生活跃，伴少量幼稚细胞及三系相对成熟障碍。
10．淀粉样变占0.4%～0.5%，晚期可达20%～60%，多属继发性。淀粉样变可侵犯肾、肝、脾及肾上腺等任何器官，其中以肾脏发生率最高，可出现肾病综合征，表现为大量蛋白尿、水肿等，亦可引起肾间质病变及肾小管酸中毒。本病出现蛋白尿时应考虑到继发淀粉样变的可能，诊断依据牙龈、直肠和受累组织的活检。
11．神经系统损害神经受压最常见，是局部较重的滑膜炎压迫附近结构所致。如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征，尺神经、胫后神经、桡神经后骨间肌支也常受累。治疗上常需外科松解术以防肌肉永久性萎缩。末梢神经损害以指（趾）的远端较重，有感觉异常，并常呈手套、袜套样分布。自主神经病症可见肢体多汗、潮湿、手足心苍白、潮红、青斑、雷诺现象等。
12．继发性干燥综合征占30%～40%。本综合征主要侵犯泪腺和大小唾液腺，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以口眼干燥为主，眼干的症状多于口干。
（1）口腔：轻度干燥常易被忽视，较重时影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难，需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落；
（2）眼：主观感到眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作，泪腺肿大，球结膜血管扩张，结膜或角膜干燥，失去光泽；
（3）实验室检查如有Shirmer试验阳性、泪膜破裂时间缩短、角膜荧光染色阳性、唾液流量减少、唇腺活检或腮腺造影异常等有助于诊断。
三、临床分型
本病临床表现多种多样，病情轻重、病程和预后差异显著。根据临床特征将本病分为以下几种类型。
1．多关节炎型以多关节炎发病，起病多较急，常伴有疲乏、纳差或低热等全身症状。由于早期患者大多仅有关节周围软组织肿胀，加之全身伴随症状较多，需注意与其他弥漫性结缔组织病区别。
2．少关节炎型是最常见的类型，一般先有2～4个关节受累，逐渐发展为多关节炎，并出现晨僵及全身症状。以少关节炎发病者多呈亚急性或慢性经过，病程中可有较长时期的缓解期，血清学改变较单关节炎型出现的早。
3．单关节炎型本型少见，以单个关节的疼痛和肿胀起病，可持续数周至数月，之后渐出现其他关节受累。有的患者单关节病变可迁延长达1年或更久，缓解与加重缓慢交替。其间常伴有其他关节痛但不肿，预后良好。病初多无血清学改变，－般类风湿因子阴性及免疫球蛋白正常，早期诊断困难。此时，应注意与其他单关节发病的关节炎相鉴别，如银屑病关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎等。
4．干性关节炎型本型偶见，以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1～2年可使关节毁损变形，发展成残疾。
5．内脏型多发生于幼年，炎症活动度高，多伴有类风湿血管炎、类风湿结节、白细胞增多、血沉持续增快、严重贫血、类风湿因子阳性且滴度很高、有软骨下骨质破坏，以及肝、脾和淋巴结肿大。可同时有一个或几个内脏受累的表现。其特点是内脏症状突出，而关节炎的表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。
四、诊断标准
目前本病的诊断主要依据1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准，现介绍如下：
1．晨僵关节及其周围僵硬感至少持续l小时（病程≥6周）。
2．2个、3个或3个区域以上关节部位的关节炎医师观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个或3个以上，且同时软组织肿胀或有积液（病程≥6周）。
3．手关节炎医师观察到腕、掌指或近端指间关节（手3区）中，至少有1个关节肿胀或有积液（病程≥6周）。
4．对称性关节炎医师观察到两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时不一定绝对对称）（病程≥6周）。
5．类风湿结节医师观察到骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。
6．类风湿因子阳性任何检测方法证明血清RF含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率不超过5%。
7．放射学改变手和腕的后前位X线摄片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。
在上述7项中有4项或以上者，可诊断为类风湿关节炎。此标准的敏感性为91%～94%，特异性为88%～89%。
典型病例诊断并无困难，难于诊断者是早期、轻型和不典型病例，为进一步明确诊断进行CT、磁共振、滑液和滑膜等综合检查是必要的。
五、治疗方法
1．一般治疗包括适当注意休息，卧床休息只适宜于急性期、有发热以及内脏受累的患者。急性期关节需制动，恢复期可进行关节功能锻炼和物理疗法。
2．物理治疗①急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。②慢性期局部热疗（热水浴、温泉浴、蒸汽疗法、石蜡疗法、红外线、超短波或短波透热疗法等）均可增加局部血液循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻和晨僵消失，患者感到舒适，并能增强药物对局部的作用。
3．药物治疗常用药物通常包括4大类：即非甾体类抗类药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药，现分述如下。