第1章 西医诊疗 (3)
（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是治疗本病的基本药物，主要通过抑制环氧化酶（COX）阻断花生四烯酸合成炎症介质前列腺素（PGs），从而发挥止痛及抗炎作用。这类药物虽具有止痛和抗炎的特性可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此不能单独应用。
同样使用NSAIDs治疗，类风湿关节炎患者发生严重并发症的概率是骨性关节炎患者的2倍。所以为防止副作用的发生，有以下情况者要慎用NSAIDs：①老年（年龄＞75岁）和儿童；②有溃疡病（或病史）或曾因非甾体类抗炎药引起消化道溃疡者、胃肠道疾病（溃疡性结肠炎，Crohn病等）；③有严重的潜在疾病，如有肝肾功能显著损害、有心血管及血液系统器质性病变者；④有药物过敏史者，如因服用非甾体类抗炎药诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者；⑤合并使用类固醇激素或抗凝药；⑥孕妇和哺乳期妇女。
目前NSAIDs分为COX非选择性抑制剂和COX-2选择性抑制剂两类。总体上说，COX-2选择性抑制剂由于减少了抑制COX-1，显著降低了传统COX非选择性抑制剂所导致的严重胃肠道不良反应，因而具有良好的胃肠道安全性，但其疗效并不比非选择性的NSAIDs高。
（2）缓解病情抗风湿药（DMARDs）：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，从使用至临床症状的明显好转需1～6个月，故又称为慢作用药（SAARDs）。它虽不具备即刻止痛与抗炎作用，但可影响患者的异常免疫功能，从而有改善和延缓病情进展的作用。近年来都有早期应用此类药物的趋势。
常用于类风湿关节炎的DMARDs包括羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ、SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（爱若华）、Etanercept和Infliximab。其他DMARDs，如硫唑嘌呤（AZA）、青霉胺、金诺芬等也能控制类风湿关节炎病情，但因使用不便，或因毒副作用而在临床上较少使用。此外，米诺环素（美满霉素）、环孢素和环磷酰胺也可用于治疗类风湿关节炎。
（3）糖皮质激素：糖皮质激素有强大的抗炎作用，能迅速减轻关节疼痛与肿胀。也具有免疫抑制作用，但小剂量主要是抑制前列腺素E2的产生。
肾上腺糖皮质激素是一个非常好的抗炎止痛药，要掌握适应证和控制剂量。应用指征如下：①作为过渡性用药，小剂量激素（≤10mg/日），同时使用慢作用药，一但慢作用药发挥作用，激素应即减量至停用。激素主要起“桥梁”、“过渡期”的作用。②作为慢作用药：新近的研究证据表明小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，停用后关节破坏加重，因此认为糖皮质激素具有缓解病情的潜能。但考虑到药物的不良反应，使用皮质激素时必须时刻权衡利弊。作者认为对难治性进展性病例而言，长期应用小剂量激素，其优点可能大于不良反应。③严重关节炎应用其他药物治疗无效。④有肝、肾功能损害等不宜接受非甾体类抗炎药和慢作用药治疗者或非甾体类抗炎药疗效不滿意时。⑤有合并关节外类风湿病表现者，包括：严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或有血管炎、心、肺、眼和神经系统并发症；血清类风湿因子高滴度阳性，血沉和C反应蛋白明显异常，有类风湿结节。
用法：糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，即能用小剂量时不用大剂量。小剂量糖皮质激素是指泼尼松≤10mg/d或等效的其他激素，使用该剂量可以使大多数患者的症状得以缓解。病情明显活动症状不能控制时可适当加量。病情严重，伴有关节外表现的患者，可短期加量至0.5～1mg/kg体重。对难治性类风湿关节炎、对生命有威胁的血管炎、严重关节外表现，甚至可用甲泼尼龙0.5～1.0/d，静脉滴注，冲击治疗3～5d，有效后减量并改为口服泼尼松，当然冲击治疗绝非常规方法，临床使用时需非常慎重。
此外，皮质激素联合应用DMARDs药治疗是必要的，但即使患者接受一种或多种DMARDs治疗，活动性患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质激素后复发。因此，许多患者对糖皮质激素有功能性依赖并须长期服用，例如口服泼尼松，≤10mg/日维持。
第二节风湿性关节炎
一、病因病机
1．流行病学风湿热可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5～15岁的儿童和青少年。近年来，发病年龄有增高的趋势。男女患病的机会大致相等。本病易复发，复发多在初发后3～5年，复发率高达5%～50%，尤以心脏累及者易于复发。
平均有1%～3%的患者在链球菌性咽炎后发作急性风湿热，可伴有或不伴有关节炎表现。在链球菌感染后，风湿热的发病直接与A组B型链球菌引起的异常免疫反应程度相关。各种环境因素、经济状态以及年龄等都能影响风湿热的患病率。
发病的一般规律是农村高于城巿，经济落后地区高于发达地区，经济收入少、卫生住房条件差的人群高于经济收入高、卫生住房条件好的人群，可能是这些因素有利于细菌的繁殖与传播。但这也不是绝对的，流行病学规律随着时间的推移会发生改变。地区发病率差异较大，一般认为寒带与温带患病率最高。就我国而言，以东北和华北地区发病率较高，华东、华中、西南和西北地区次之，华南较少。发作季节以寒冬，早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。
风湿热的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况的改善，以及采取广泛的预防措施有密切关系。本病也是当今疾病谱改变的一个典型例子。但总的来说，我国风湿热的患病率仍高于发达国家，发达国家本病已罕见。
2．病因与发病机制
（1）A组B型溶血性链球菌感染：A组B型溶血性链球菌与风湿热的病因学关系，已得到临床、流行病学、细菌学及免疫学方面一些间接证据的支持。例如：前瞻性长期随访资料显示，抗生素治疗和预防链球菌感染可减少风湿热的初发及复发；链球菌感染流行后其发病率显著升高；细菌学研究表明大多数患者咽拭子培养有A组B型溶血性链球菌生长；免疫学研究证实，风湿热发病前均存在先期的链球菌感染史，如咽峡炎、扁桃体炎或猩红热，这些患者血清中存在抗链球菌抗体。此外，感染途径也是至关重要的，链球菌咽部感染曾被认为是风湿热的必要条件。
（2）遗传临床观察发现：并非所有A组B型溶血性链球菌感染后的人群都会发病，即使是严重感染者，也只有1%～3%会患病。链球菌感染后只有部分人群发病的事实，提示宿主遗传易感性的存在，但其确切的关系尚不清楚。
（3）发病机制：本病发病机制尚未十分清楚，一般认为在一定的遗传体质的背景下，A组B型溶血性链球菌作用于易感人群，诱发免疫反应性疾病，体液免疫与细胞免疫均参与了本病的发生。
3．病理风湿热的关节炎主要病理改变是关节滑膜及周围组织充血水肿，滑膜下结缔组织中有黏液性变，纤维素样变及炎症细胞浸润，有时在关节周围组织有不典型的风湿小体。由于渗出物中纤维素通常不多，易被吸收，一般不引起粘连。活动期过后并不产生关节强直或畸形等后遗症。受累的关节以大关节为主，依次为膝、踝、肩、腕和肘等。
二、临床表现
风湿热通常在链球菌感染后1个月内发病，可有心脏炎、关节炎、舞蹈症、皮下结节和环形红斑等，在此重点介绍关节炎的表现。
风湿热患者风湿性关节炎发生率可达75%以上，典型的关节表现是：
（1）游走性多关节炎，所谓游走性是指首先受累的关节局部炎症及活动受限持续约几日，然后自然消退，接着其他部位出现关节炎，同样持续几日后消失，又转移至其他关节，如此此起彼伏的、游走性现象是风湿性关节炎的特征。
（2）对称性关节受累，如常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节。
（3）局部呈红、肿、热、痛的炎症表现以及关节功能障碍。
（4）部分患者几个关节同时发病。
（5）手、足小关节或脊柱关节等也可累及，但少见。罕见因手反复发作关节炎而出现掌指关节尺侧偏移及半脱位，称Jaccoud关节病。
（6）一般没有骨质破坏，急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但关节炎可反复发作。
（7）关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。
三、治疗方法
治疗目的：彻底消除链球菌感染和缓解关节疼痛症状。
1．一般治疗关节炎活动期伴风湿热的其他症状时必须卧床休息。若伴有明显发热、关节痛和心脏受损表现者，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。
2．控制感染本病一旦确诊，即使咽拭子培养阴性也应给予1个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌。溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化。不管是否有关节炎表现，根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。
消除链球菌感染的药物近年有不少新的进展，从疗效和经济角度出发，目前仍首选青霉素，需做皮试。
（1）感染不太严重者：可用青霉素80万～160万U，分2次肌内注射，连续10～14d，或长效青霉素，成人120万U，体重27kg或以下者，用60万U，1次肌内注射。
（2）感染较严重者：可用长效青霉素（penicillinG），160万～240万U/d，儿童80万～160万U/d，分2次肌内注射，连续10～14d。亦可用口服青霉素V，儿童250mg，成人500mg，每日2～3次，疗程10～14d。
（3）对青霉素过敏者，可用红霉素口服，儿童30mg/（kg·d），总量最大为1g/d，成人1.5g/d，分2～4次口服，疗程亦为10～14d。
（4）对红霉素耐药或不能耐受者，可用阿奇霉素（azithromycin），疗程5d，16岁以上者第1天500mg，第2天至第5天250mg，1次服用。亦可用头孢菌素类药物，如头孢氨苄，疗程10～14d。
（5）对青霉素治疗失败，再发风湿热或风湿性关节炎，可加用利福平或改用林可霉素、替卡西林、克拉维酸钾（amoxycillin-clavulanate，安美汀）治疗。
3．缓解关节症状的治疗传统常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脏炎等严重并发症的患者，一般不必使用糖皮质激素。水杨酸制剂是治疗风湿热的最常用药物，对消除关节炎症、风湿热的退热和血沉的恢复正常均有较好的确切效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止风湿性心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。
水杨酸制剂以阿司匹林（aspirin）较为常用，效果也最好。阿司匹林起始剂量为：儿童80～100mg/（kg·d）；成人2.5～3.5g/d；分3～4次口服。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6～12周。本品常有胃部刺激症状，如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用胃黏膜保护剂，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减少水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。水杨酸制剂虽为传统的首选药物，但其服用量大，副作用多，因此已被其他有效和安全性高的非甾体类抗炎药所替代，如布洛芬、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康等，疗程一般为4～6周。